Pädiatrie
Autoren
Fred Zepp, Heinz-Josef Schmitt und Markus Hufnagel

Impfungen

Impfungen gehören zu den wirkungsvollsten und kostengünstigsten Präventivmaßnahmen der modernen Medizin. Neben dem individuellen Schutz der geimpften Person lässt sich bei einem hohen Durchimpfungsgrad durch die meisten heute empfohlenen Impfungen auch die Zirkulation des entsprechenden Krankheitserregers vermindern. Durch den resultierenden Kollektivschutz der Bevölkerung (Herdenprotektion) werden indirekt auch nichtgeimpfte Personen vor einer impfpräventablen Infektionskrankheit geschützt. Bei hohen Durchimpfungsraten ist es sogar möglich, Krankheitserreger, deren einziges Reservoir der Mensch ist, regional zu eliminieren und schließlich weltweit auszurotten, wie es am Beispiel der Pocken erfolgreich demonstriert wurde. Mit der breiten Nutzung von wirksamen und sicheren Impfstoffen hat die Inzidenz von impfpräventablen Infektionskrankheiten im Verlauf des vergangenen Jahrhunderts weltweit eindrucksvoll abgenommen.

Aktive Immunisierung

Grundlagen

Bedeutung

Impfungen gehören zu den wirkungsvollsten und kostengünstigsten Präventivmaßnahmen der modernen Medizin. Neben dem individuellen Schutz der geimpften Person lässt sich bei einem hohen Durchimpfungsgrad durch die meisten heute empfohlenen Impfungen auch die Zirkulation des entsprechenden Krankheitserregers vermindern. Durch den resultierenden Kollektivschutz der Bevölkerung (Herdenprotektion) werden indirekt auch nichtgeimpfte Personen vor einer impfpräventablen Infektionskrankheit geschützt. Bei hohen Durchimpfungsraten ist es sogar möglich, Krankheitserreger, deren einziges Reservoir der Mensch ist, regional zu eliminieren und schließlich weltweit auszurotten, wie es am Beispiel der Pocken erfolgreich demonstriert wurde. Mit der breiten Nutzung von wirksamen und sicheren Impfstoffen hat die Inzidenz von impfpräventablen Infektionskrankheiten im Verlauf des vergangenen Jahrhunderts weltweit eindrucksvoll abgenommen.
Das Verschwinden schwerwiegender, oft tödlich verlaufender Infektionskrankheiten infolge von Impfungen hat allerdings zu einer deutlichen Veränderung der Risikowahrnehmung in der Bevölkerung geführt. Trotz des unbestreitbaren Erfolgs von Impfungen sind die Bedenken der Öffentlichkeit gegenüber potenziellen, meist nur vermuteten oder sehr seltenen Risiken von Impfstoffen gewachsen und bestimmen heute in hohem Maße Akzeptanz und Nutzung von Impfungen. Der Verlust einer offensichtlichen Bedrohung durch Infektionserkrankungen fördert bei vielen Menschen den Eindruck, Impfungen seien überflüssig geworden. Es liegt in die Verantwortlichkeit des Gesundheitswesens, dieser grundsätzlich gesundheitsgefährdenden Fehlwahrnehmung aktiv durch Information und Beratung entgegenzuwirken.
Der Staat unterstützt diese Aufgabe durch die Entwicklung von öffentlichen Impfempfehlungen. In Deutschland werden Impfempfehlungen durch die Ständige Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut in Berlin erarbeitet und durch die Gesundheitsministerien der Bundesländer übernommen. Von diesen empfohlene Impfungen dienen primär der Stärkung des öffentlichen Gesundheitswesens („Impfungen in öffentlichem Interesse“) und sollen übertragbare Krankheiten mit relevanter Morbidität oder Mortalität verhindern. Darüber hinaus enthalten die STIKO-Empfehlungen auch Hinweise für Indikations- und Nachholimpfungen und für verschiedene Aspekte individueller sinnvoller Impfungen. Grundlage von öffentlichen Impfempfehlungen sind infektionsepidemiologische Daten und publizierte bzw. den Behörden zur Verfügung stehende Daten zur Wirksamkeit, Sicherheit und Verträglichkeit von Impfstoffen. Weitere Kriterien bei der Entwicklung allgemeiner Impfempfehlungen betreffen die Definition von Impfzielen, die Kalkulation der dazu erforderlichen Impfquoten, die prospektive Akzeptanz der Impfung, infektionsepidemiologische Folgen sowie Evaluation und Überwachung (Surveillance-Programme) insbesondere im Hinblick auf die Umsetzung und den Erfolg der Empfehlung.
Auch mehr als 200 Jahre nach der Inaugurierung des Impfens durch Edward Jenner gilt uneingeschränkt, dass Impfungen der sicherste und beste Weg sind, Gesundheitsvorsorge zu betreiben und Infektionskrankheiten zu kontrollieren.

Immunologische Grundlagen

„Immunität“ beschreibt die Fähigkeit des Organismus, Schutz gegenüber einer Infektion durch potentiell pathogene Mikroorganismen bzw. deren infektionsassoziierten Konsequenzen (Infektionskrankheit) zu gewährleisten. Das Immunsystem des Menschen umfasst natürliche unspezifische und erworbene spezifische Abwehrmechanismen (Kap. Physiologie der B- und T-Lymphozyten). Nur das sog. spezifische Immunsystem ist in der Lage, eine immunologische Gedächtnisantwort aufzubauen und stellt daher auch den primären Ansatzpunkt für eine Immunisierung durch Impfung dar.
Spezifische Immunität
Die spezifische Immunität wird durch B-Lymphozyten und von diesen produzierten spezifischen Antikörpern (humoral) sowie durch verschiedene Populationen von T-Lymphozyten (zellulär) vermittelt. Die wichtigste Eigenschaft der spezifischen Immunität liegt in der Fähigkeit, nach der ersten Auseinandersetzung mit einem Pathogen eine „immunologische Gedächtnisantwort“ auszubilden, die bei erneutem Kontakt eine wesentlich schnellere und in der Regel auch wirkungsvollere Abwehrreaktion ermöglicht. Das immunologische Gedächtnis ist die Grundlage von Infektionsschutz durch erworbene Immunität und stellt die Voraussetzung für die Infektionsprävention durch Impfungen dar.
Um einen Krankheitserreger zuverlässig erkennen zu können, müssen die Zellen des spezifischen Immunsystems zwischen körpereigenen Strukturen („Selbst“) und körperfremden Substanzen (sog. Fremdantigene z. B. Viren, Bakterien oder bakterielle Toxine) unterscheiden. B- oder T-Lymphozyten besitzen dafür spezielle Rezeptormoleküle, die mit Strukturbestandteilen (Antigenen) von Mikroorganismen spezifisch interagieren. In der Regel präsentieren Mikroorganismen und ihre Stoffwechselprodukte eine Vielzahl antigener Strukturen, die – abhängig von den immungenetischen Voraussetzungen eines Individuums – nach Identifikation durch die Rezeptorstrukturen zur Initiierung einer antigenspezifischen Immunantwort führen. Während die Mehrzahl der heute genutzten Impfstoffe zunächst aus abgetöteten Erregern, inaktivierten Toxinen oder auch attenuierten lebenden Erregern besteht, ist es das Ziel moderner Impfstoffentwicklung, die Zahl der Antigene eines Impfstoffs möglichst auf die für eine schützende Immunantwort entscheidenden Strukturen zu begrenzen und damit bei hoher Spezifität unerwünschte Nebeneffekte des Impfstoffs zu vermindern.
B-Lymphozyten
Die Rezeptoren von B-Lymphozyten sind die auf der Zelloberfläche exprimierten Antikörpermoleküle. Die in der Zellmembran verankerten Immunglobulinmoleküle besitzen die gleiche Spezifität wie die später nach Aktivierung der spezifischen Immunantwort von den differenzierten B-Zellen (Plasmazellen) sezernierten Antikörpermoleküle. Die Oberflächenantigenrezeptoren der B-Zellen erkennen Antigene als komplexe dreidimensionale Strukturen. Jede Veränderung der dreidimensionalen Struktur eines Antigens, z. B. bei Denaturierung eines Proteins, kann Folgen für die Antigenerkennung haben. Dies ist von besonderer Bedeutung für die Impfstoffentwicklung: So können ausgeprägte Veränderungen eines Impfantigens dazu führen, dass die induzierten Antikörper das ursprüngliche mikrobielle Antigen nicht oder nur noch ungenügend erkennen.
Die aktivierte B-Zelle differenziert im Verlauf der Primärantwort zunächst zu einer Immunglobulin M-produzierenden (IgM-produzierenden) Plasmazelle. Um eine suffizient schützende humorale Immunantwort und einen dauerhaften Schutz zu erreichen, sind der Wechsel der Antikörperproduktion auf IgG (Klassenwechsel, Isotypen-Switch) und die Ausbildung von B-Gedächtniszellen erforderlich. Diese Entwicklungsschritte werden durch dendritische Zellen (DC) und T-Helferzellen kontrolliert. Der Prozess wird durch die Sekretion von Chemokinen begünstigt, die die Migration der aktivierten B-Zellen in Richtung von T-Zellen der parafollikulären Lymphknotenzonen stimulieren. Es gibt nur wenige natürliche Antigene, die B-Zellen unabhängig von einer „Hilfe“ durch T-Zellen aktivieren können.
T-Lymphozyten
Das T-zelluläre Immunsystem umfasst verschiedene Zellsubpopulationen mit unterschiedlichen Regulator- und Effektorfunktionen. Zytotoxische T-Zellen erkennen und eliminieren u. a. Zellen, die Fremdantigen auf ihrer Zelloberfläche exprimieren (z. B. virusinfizierte Körperzellen). T-Helferzellen kontrollieren die humorale und zelluläre Immunantwort gegenüber komplexen Antigenen bzw. steuern die zelluläre Immunantwort durch zytotoxische T-Zellen. Regulatorische T-Zellen sind an der Begrenzung einer Immunantwort gegenüber Fremdantigen beteiligt und sorgen für die Aufrechterhaltung der T-Zell-Toleranz gegenüber Selbstantigenen. T-Zellen tragen auf ihrer Oberfläche spezifische Antigenrezeptoren (TCR). Im Gegensatz zu B-Zellen erkennen T-Zellen Fremdantigene nicht nativ, sondern in Assoziation mit körpereigenen Histokompatibilitätsstrukturen (HLA-Moleküle) auf antigenpräsentierenden Zellen (APC). T-Zell-Antigene sind im Allgemeinen kleine Peptide aus etwa 8–15 Aminosäuren. Abhängig von den Eigenschaften eines Antigens, der Prozessierung und Präsentation durch APC sowie Faktoren des umgebenden Milieus werden im Verlauf einer Immunantwort zytotoxische T-Zellen oder T-Helferzellen rekrutiert und aktiviert. Letztere können sich zu T-Helfer-1-Zellen (Th1) oder T-Helfer-2-Zellen (Th2) weiterentwickeln. Th1-Zellen unterstützen zellvermittelte zytotoxische Abwehrreaktionen, z. B. bei Virusinfektionen, und steuern die IgG-1-Produktion. Th2-Zellen kontrollieren die B-Zell-Antwort und die des B-zellulären Gedächtnisses. Die T-Helfer-Subpopulationen können durch Chemokinrezeptoren und ihre spezifischen Zytokinproduktionsprofile wie folgt unterschieden werden:
  • Th1-Zellen sind durch Interferon-γ (IFN-γ), Interleukin-2 (IL-2) und Tumornekrosefaktor-α (TNF-α) charakterisiert.
  • Th2-Zellen sind durch IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-13 und Transforming Growth Factor β (TGF-β) charakterisiert.
Die Stimulation von T-Zellen nach Antigenkontakt führt im Verlauf der Immunantwort zur Ausbildung von T-Gedächtniszellen.
In den vergangenen Jahren wurden weitere T-Zell-Subpopulationen beschrieben, die regulativ in den Ablauf der Immunantwort eingreifen. Für die Kontrolle der humoralen Immunantwort sind spezifische follikuläre T-Helferzellen in den Lymphknoten von Bedeutung (Kap. Physiologie der B- und T-Lymphozyten).
Immunantwort
Die protektive Immunantwort nach Impfung ist das Resultat der Interaktion von verschiedenen Komponenten des spezifischen Immunsystems. Idealerweise besteht ein Impfstoff aus antigenen Strukturen, die sowohl B-Zellen als auch T-Zellen stimulieren, um eine potente B- und T-Gedächtnisantwort auszulösen. Für virale Impfstoffe kann neben der Induktion von Antikörpern auch die Aktivierung spezifischer zytotoxischer T-Zellen ein Ziel sein. Dies trifft insbesondere auf die viralen Lebendimpfstoffe zu.
Der Nachweis spezifischer Antikörper nach Impfung dient grundsätzlich als Surrogatmarker für die Auseinandersetzung des Immunsystems mit den Impfantigenen. Die Höhe der nachgewiesenen Antikörpertiterkonzentrationen korreliert für die meisten Impfstoffe aber nur unzureichend mit der Qualität und Stärke des Impfschutzes. Für Zulassungszwecke sind national, regional und/oder international Antikörperkonzentrationen definiert worden, die in klinischen Studien mit „Wirksamkeit“ (Protektion) korrelierten. Dazu müssen allerdings definierte serologische Methoden (Funktionstests) verwendet werden, die für die klinische Routine meist nicht zur Verfügung stehen, etwa spezielle Bakterizidie-Titer oder Neutralisationstests. Durch hohen Infektionsdruck (z. B. durch eine große Menge an Tetanustoxin) kann der Schutz durch neutralisierende Antikörper aber auch einmal „überrannt“ werden.

Impfstoffe

Konventionelle Impfstoffe bestehen in der Regel aus vermehrungsfähigen (Lebendimpfstoffe) oder nicht vermehrungsfähigen Erregern (Totimpfstoffe) oder aus mikrobiellen Produkten wie Toxinen. Basierend auf dem Fortschritt von Immunologie und Molekulargenetik nutzen aktuelle Impfstoffentwicklungen vermehrt gentechnologische Techniken zur Herstellung von virusähnlichen Partikeln (Virus-like particles, z. B. HPV-Vakzine) oder DNA-Impfstoffen, die nur aus antigenkodierender Erbinformation bestehen.
Lebendimpfstoffe werden aus der „Wildvariante“ eines Krankheitserregers durch Modifikation oder durch Ausnutzung bestimmter Kulturbedingungen (Attenuierung) entwickelt. Die resultierenden abgeschwächten Erreger sind replikationsfähig und erzeugen im Impfling eine „Impf-Infektion“, die ohne die typischen klinischen Symptome der Infektionskrankheit verläuft, aber trotzdem eine der natürlichen Abwehrreaktion entsprechende Immunantwort auslöst. Lebendimpfstoffe simulieren damit den Verlauf einer typischen Immunantwort vergleichbar mit einer „Wildinfektion“. Wegen der nahen Verwandtschaft des attenuierten Erregers mit der „Wildform“ schützt die resultierende Immunantwort gegen das krankheitserzeugende Pathogen. Risiken bestehen vor allem bei Impflingen mit Störungen der spezifischen Immunfunktionen, bei denen die Impfung mit attenuierten Erregern durch unkontrollierte Vermehrung zu schweren Komplikationen bis hin zum Tod führen kann. Typische Lebendimpfstoffe sind die Impfstoffe gegen Mumps, Masern, Röteln, Varizellen, Rotaviren oder Gelbfieber. Auch die früher empfohlene BCG-Impfung ist eine Lebendvakzine. Wegen unzureichender Wirksamkeit wird dieser Impfstoff in Deutschland nicht mehr als Regelimpfung eingesetzt; alternative, besser wirksame Impfstoffe gegen Tuberkulose wären dringend erforderlich, sind aber gegenwärtig auch in der Forschung noch nicht verfügbar.
Inaktivierte Impfstoffe (Totimpfstoffe) bestehen entweder aus vollständigen abgetöteten Erregern oder aus gereinigten, für die protektive Immunantwort relevanten Antigenstrukturen von Bakterien oder Viren (Komponentenimpfstoffe). Inaktivierte Impfstoffe sind nicht replikationsfähig; sie führen daher auch nicht zu einer Infektion oder zu erregerspezifischen Krankheitssymptomen. Allerdings können die Inhaltsstoffe von Totimpfstoffen lokale Reaktionen an der Injektionsstelle (Schwellung, Rötung, Schmerz) bzw. auch systemische Begleiterscheinungen auslösen, wie Fieber oder passagere körperliche Abgeschlagenheit. Im Gegensatz zu den Lebendimpfstoffen sind zum Erreichen einer schützenden Immunantwort mit Totimpfstoffen in der Regel mehrere Wiederholungsimpfungen erforderlich. Für Menschen mit Störungen der Immunfunktion stellen Totimpfstoffe kein Infektionsrisiko dar. Im ungünstigsten Fall kann es bei eingeschränkter Immunfunktion zum Ausbleiben des erwarteten Impfschutzes kommen. Beispiele für inaktivierte Impfstoffe sind Polio, Rabies, Hepatitis A, Typhus oder Cholera.
Fraktionierte Komponentenvakzine reduzieren die Inhaltsstoffe auf die für eine schützende Immunantwort relevanten Antigene. Zu dieser Gruppe gehören die modernen azellulären Pertussis- und Influenza-Vakzinen sowie der Hepatitis-B-Impfstoff. Auch bei Antitoxin-Impfstoffen, wie Diphtherie oder Tetanustoxoid, sowie Polysaccharidimpfstoffen handelt es sich um fraktionierte Vakzinen.
Die stetig wachsende Zahl wirksamer, gut verträglicher Impfstoffe für das Säuglings- und Kleinkindesalter ermöglicht es heute, Kinder schon sehr früh gegen eine Vielzahl von Infektionskrankheiten zu schützen. Um die Applikation der empfohlenen Impfungen auch im ersten Lebensjahr praktikabel und für Säuglinge und Eltern akzeptabel zu gestalten, wurden auf Basis der Einzelimpfstoffe in den vergangenen Jahren multivalente Kombinationsimpfstoffe entwickelt. Die heute verfügbaren Kombinationen enthalten bis zu 13 verschiedene Einzelimpfstoffe (z. B. Diphtherietoxoid, Tetanustoxoid, azelluläre Pertussiskomponenten, Hepatitis-B-Vakzine, inaktivierte Poliovakzine Typ I–III und konjugierte Hämophilus-Typ-b-Vakzine oder der 13-valente Pneumokokken-Konjugatimpfstoff).
Die Kombinationsimpfstoffe erlauben die sichere und einfache Applikation mehrerer Antigene in einer Injektion und haben seit ihrer Zulassung eine deutliche Steigerung der Durchimpfungsraten ermöglicht. Viele Untersuchungen bestätigen, dass diese Impfstoffe kein Risiko und keine Belastung für das kindliche Immunsystem darstellen. Auch junge Säuglinge und sogar ehemalige Frühgeborene sollten daher ab dem vollendeten 2. Lebensmonat mit den öffentlich empfohlenen Impfungen geschützt werden, idealerweise in Form von Kombinationsimpfstoffen. Die zukünftige Entwicklung von Kombinationsimpfstoffen ist weniger durch das Reaktionsvermögen des kindlichen Immunsystems, sondern vielmehr durch die aufwendigen technischen Produktionsprozesse limitiert. Auch die neuen Pneumokokken- und Meningokokken-Konjugatimpfstoffe sind konzeptionell Kombinationsimpfstoffe.
Die moderne Impfstoffentwicklung nutzt in zunehmendem Umfang die Fortschritte der molekularen Medizin. Schon heute werden Komponentenvakzine gentechnologisch als rekombinante Impfstoffe hergestellt, z. B. die Hepatitis-B-Impfstoffe. Bei neuen Impfstoffen gegen Rotaviren oder gegen humane Papillomaviren handelt es sich teilweise um lebend rekombinante Vakzinen oder um virusähnliche Partikel, die lediglich die Hülle von Viren ohne genetische Information repräsentieren. Durch den Einsatz neuer Adjuvanzien (Impfstoffzusätze, die die Initiierung und Ausprägung einer Immunantwort unterstützen und kontrollieren können) werden in Zukunft noch wirksamere, spezifischere und länger schützende Impfstoffe entwickelt werden.

Impfplan

In Deutschland wird der Impfkalender für Säuglinge, Kinder, Jugendliche und Erwachsene von der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut in Berlin entsprechend den Vorgaben des Infektionsschutzgesetzes laufend weiterentwickelt. Die aktuellen Empfehlungen können auf der Internetseite des Robert Koch-Instituts (www.rki.de) bzw. der STIKO (www.stiko.de) eingesehen und kostenfrei abgerufen werden.
Der „Impfkalender“ stellt die national optimalen Impfzeitpunkte der Standardimpfungen für Säuglinge, Kinder, Jugendliche sowie Erwachsene und Senioren dar (Abb. 1). Grundlage sind zum einen definierte Impfziele, zum anderen die Zulassungsrahmenbedingungen der verfügbaren Impfstoffe. Der aktuelle Impfkalender (2013) umfasst Impfungen zum Schutz vor Diphtherie (D/d), Tetanus (T), Pertussis (aP, ap), Haemophilus influenzae Typ b (Hib), Hepatitis B (HBV), Poliomyelitis (IPV), Pneumokokken (Pnc), Meningokokken Serogruppe C (MenC), kanzerogene Humane Papillomaviren (HPV), Masern, Mumps, Röteln (MMR), Varizellen (VZV) sowie Rotavirus (RV)-Infektionen. Für Erwachsene werden neben Diphtherie, Tetanus und Pertussis-Auffrischimpfungen (Abschn. 1.2.3) ab dem 60. Lebensjahr Impfungen gegen Pneumokokken und gegen Influenza empfohlen.
Die Impfungen im 1. Lebensjahr legen das Fundament für die Ausbildung einer langanhaltenden Immunität und entsprechen aus immunologischer Sicht einer Grundimmunisierung, d. h. dem ersten Kontakt des Immunsystems mit einem „Erreger“ (Abb. 1). Nach der Ausbildung einer spezifischen Immunreaktion kommt es nach der Impfung im zeitlichen Verlauf zum langsamen Schwinden der Impfimmunität, z. B. mit abfallenden Antikörpertitern. Zur Ausbildung eines lange persistierenden Schutzes ist daher die erneute Impfung nach einem längeren Zeitintervall unverzichtbar, üblicherweise mindestens 6 Monate, zu Beginn des 2. Lebensjahres. Erst durch diese Impfung wird eine gute immunologische Gedächtnisantwort aufgebaut. „Impf-Epidemiologen“ sprechen deshalb auch erst nach der vierten (Auffrisch-)Impfung (zurzeit in Deutschland 3 + 1) vom Abschluss der Grundimmunisierung und meinen damit das Erreichen eines langjährigen Impfschutzes.
Im Rahmen von Vorsorgeuntersuchungen für Säuglinge und Kinder, Schuleingangsuntersuchung, Schuluntersuchungen, Jugendgesundheitsuntersuchungen sowie bei jeder späteren ärztlichen Untersuchung sollte die Vollständigkeit des individuellen Impfschutzes überprüft werden. Sofern keine spezifischen Kontraindikationen vorliegen, erhalten auch Personen mit chronischen Krankheiten die empfohlenen Standardimpfungen. Die zurzeit empfohlenen Standardimpfungen, das empfohlene Impfalter und die Mindestabstände zwischen den Impfungen sind in Abb. 1 dargestellt. Neben den Standardimpfungen werden Indikationsimpfungen für Personen mit besonderen Infektionsrisiken empfohlen. Die Indikationsimpfungen finden sich ebenfalls in den aktuellen STIKO-Empfehlungen.
Die Standardimpfungen sollten bei jedem Kind ohne akute medizinische Probleme möglichst frühzeitig, beginnend nach der vollendeten 8. Lebenswoche, durchgeführt werden. Versäumte Impfungen werden unter Berücksichtigung der empfohlenen Zeitabstände und möglicher Kontraindikationen sobald wie möglich nachgeholt. Grundsätzlich gilt, dass jede früher verabreichte Impfung zählt und auch bei unvollständiger Grundimmunisierung nur die fehlenden Impfungen nachgeholt werden müssen. Bei unbekanntem Impfstatus muss im Zweifelsfall von fehlendem Impfschutz ausgegangen werden. In diesen Fällen empfiehlt sich eine vollständige Grundimmunisierung.
Frühgeborene Säuglinge sollen ebenfalls mit Erreichen des empfohlenen Impfalters von vollendeten 8 Lebenswochen geimpft werden. Verträglichkeitsrisiken bestehen nicht und die Impfantwort entspricht auch bei ehemaligen Frühgeborenen der reifgeborener Säuglinge.
Zwischen der Applikation von Lebend- und Totimpfstoffen müssen keine Zeitabstände eingehalten werden. Auch mehrere Lebendimpfstoffe, z. B. MMR-VZV, können gleichzeitig verabreicht werden. Ist dies nicht möglich, sollte bei Lebendimpfstoffen ein zeitlicher Abstand von 4 Wochen eingehalten werden, um den Impferfolg sicherzustellen.
Alle Impfungen (Datum, Impfstoff, Dosis, Applikationsart, Hersteller, Chargennummer) sind durch den impfenden Arzt in einem Impfbuch (z. B. Deutsches Grünes Kreuz, 35037 Marburg) zu dokumentieren.

Nebenwirkungen und Komplikationen

Reaktogenität
Unter der Reaktogenität eines Impfstoffs versteht man lokale Reaktionen, wie Schmerz, Schwellung oder Rötung am Ort der Injektion und allgemeine Begleitreaktionen, wie Fieber, Unwohlsein, Appetitlosigkeit u. a. m. In Abhängigkeit vom Erfassungssystem (aktive oder passive Registrierung von Meldungen über Nebenwirkungen) und der Definition von Nebenwirkungen, untersuchtem Impfstoff, Zahl der vorangegangenen Injektionen und Alter des Impflings werden klinisch relevante lokale Reaktionen bei 2 % (z. B. erste DTaP-Dosis beim Säugling) bis zu 70 % (z. B. DTaP-Booster-Dosis) der Impflinge berichtet. Schwere lokale Reaktionen (≥2 cm) kommen bei den modernen Impfstoffen nur noch in einer Größenordnung von <2 % vor. Die Mehrzahl der heute genutzten Impfstoffe können mit einer Fieberreaktion einhergehen, wobei hohes Fieber (Temperaturen >39,0 °C) mit den heute empfohlenen Impfstoffen bei <2 % aller Impflinge auftritt. Lokale und allgemeine Reaktionen nach Gabe von Totimpfstoffen treten praktisch ausschließlich innerhalb von 48 h nach Applikation auf. Lebendimpfstoffe (MMR, Varizellen) induzieren Allgemeinreaktionen (Fieber, Hautausschlag) typischerweise zwischen dem 7. und 14. Tag nach Impfung.
Allergie
Eine Anaphylaxie gegen Bestandteile von Impfstoffen kann schon bei der ersten Injektion auftreten. Sie entwickelt sich meist innerhalb von Minuten post vaccinationem und nahezu immer innerhalb von 30–60 min. Aus diesem Grund ist empfohlen, Personen nach Impfung für mindestens 30 min z. B. in der Praxis zu überwachen. In einer Studie wurde die Häufigkeit schwerer, interventionsbedürftiger Anaphylaxie-Fälle mit 1:1.200.000 ermittelt. Von der Anaphylaxie zu unterscheiden ist die sofort nach Injektion auftretende anaphylaktoide Reaktion, die möglicherweise Folge einer versehentlichen intravasalen Injektion ist, ferner die vasovagale Reaktion („Kollaps“).
Mangelhafte Impftechnik
Abszess, Blutung und Verletzung, z. B. eines Nervs, sind Folgen mangelhafter Impftechnik. Auch sterile Abszesse, Granulome oder Zysten an der Impfstelle sind mit schlechter Technik assoziiert, wenn z. B. Adsorbatimpfstoff außen an der Impfnadel haftet und den Stichkanal benetzt. Oft resultieren über Wochen bis Monate tastbare Knötchen an der Injektionsstelle. Eine intragluteale Impfung wird heute nicht mehr durchgeführt. Im ersten Lebensjahr wird üblicherweise in die laterale Oberschenkelmuskulatur, später in die Oberarmmuskulatur geimpft. Studien weisen darauf hin, dass Impfungen in die Oberschenkelmuskulatur bis zum 3. Lebensjahr seltener mit lokalen Nebenwirkungen vergesellschaftet sind.
Impfstofftypische Ereignisse
Von den „allgemeinen Nebenwirkungen“ abzugrenzen sind impfstofftypische Komplikationen. Hierzu zählte beispielsweise das Auftreten einer schlaffen Lähmung nach Gabe von oralem Poliovirus-Lebendimpfstoff (OPV), in der Literatur bekannt als „Vakzine-assoziierte paralytische Polio“ (VAPP), mit einer Häufigkeit von rund 1:250.000 Dosen, oder die Dissemination des Tuberkuloseimpfstamms (BCG) vor allem bei Kindern mit schwerem Immundefekt. Beide Impfstoffe sind in Deutschland seit Ende des letzten Jahrhunderts (wegen ihrer Nebenwirkungen) nicht mehr empfohlen und nicht mehr erhältlich. Seither sind regelhaft auftretende „impfstofftypische“ Impfkomplikationen mit bleibenden Schäden beim Impfling eine Rarität. Andere sehr seltene Impfkomplikationen sind die transiente Thrombozytopenie nach Gabe von Mumpsimpfstoff (seltener als 1:30.000), die akute, transiente Röteln-Arthropathie, vor allem bei erwachsenen, weiblichen Impflingen, die Invagination nach Rotavirusimpfung oder das Auftreten eines fiebergebundenen Krampfanfalls (bei genetisch Suszeptiblen) nach MMR-VZV-Impfung.
Unerwünschte Ereignisse versus Nebenwirkungen
Der erste Impfstoff der modernen Impfstoffentwicklung (gegen Pocken) war nicht nur mit erheblicher Reaktogenität assoziiert, er führte auch regelhaft zu „impfstofftypischen Komplikationen“ wie Sepsis, weil man im 18. Jahrhundert die Regeln einer hygienischen, sterilen Impfstoffproduktion nach heutigen Vorstellungen noch gar nicht kennen konnte. Durch moderne Herstellungsverfahren sind Impfstoffe heute sehr sicher, impfstofftypische Komplikationen mit bleibenden Schäden extrem selten. Dennoch werden Impfstoffe immer wieder als Ursache von schwerer Krankheit verdächtigt. Beispiele sind die Ganzkeim-Pertussisimpfung (sie verursacht weder plötzlichen Kindstod noch Hirnschäden), die Hepatitis-B-Impfung (sie ist nicht Ursache von Multipler Sklerose) oder die Masernimpfung (sie kann weder einen Morbus Crohn noch Autismus auslösen). Einzelne Fallberichte oder auch Fallserien sind aber prinzipiell ungeeignet, um zwischen einer Nebenwirkung (Impfstoff ist Ursache eines Ereignisses) und einem unerwünschten Ereignis in zeitlichem Zusammenhang nach Impfstoffgabe (Kausalität ist unbekannt) zu differenzieren.
Erfassung und Bewertung seltener, unerwünschter Ereignisse und Impfaufklärung
Um der Bevölkerung auch zukünftig die besten und vor allem sichere Impfstoffe anbieten und auch sehr seltene Nebenwirkungen als solche erfassen zu können, ist es von größter Wichtigkeit, dass alle unerwünschten Ereignisse nach Impfung an das Gesundheitsamt, die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, die Zulassungsbehörde (Paul-Ehrlich-Institut in Langen) und/oder den Impfstoffhersteller gemeldet werden. Nach standardisierten gesetzlichen Vorgaben registrieren, sichten und bewerten diese Institutionen die gemeldeten unerwünschten Ereignisse nach Impfung innerhalb eines vorgegebenen Zeitfensters und untersuchen, ob das beobachtete Ereignis in ursächlichem Zusammenhang mit der Impfstoffgabe steht. Die STIKO publiziert regelmäßig, mit welchen Reaktionen und Komplikationen nach Gabe eines in Deutschland zugelassenen Impfstoffs zu rechnen ist. Diese Publikation sollte Grundlage der Impfaufklärung sein. Zu den Pflichten des Impfarztes zählt es auch, andere Ursachen eines unerwünschten Ereignisses nach Impfung differenzialdiagnostisch auszuschließen und hierzu ggf. adäquate Untersuchungsmaterialien zu asservieren. Das Paul-Ehrlich-Institut publiziert auf seiner Internetplattform alle gemeldeten Impfstoffnebenwirkungen (http://www.pei.de/DE/arzneimittelsicherheit-vigilanz/pharmakovigilanz/uaw-datenbank/uaw-datenbank-node.html) für Deutschland.
Begutachtung von vermuteten Impfschäden
Nach den Empfehlungen der STIKO nehmen in Deutschland rund 600.000 Kinder in den beiden ersten Lebensjahren an insgesamt 7 Impfterminen teil. Jede Krankheit – gleich wie selten sie ist –, die in diesen 24 Monaten auch ohne Impfen auftritt, kann daher mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit auch in zeitlicher Koinzidenz mit einer Impfung beobachtet werden. Für die epidemiologische Begutachtung eines Kausalzusammenhangs haben nur kontrollierte Studien Beweiskraft (Vergleich der Häufigkeit eines unerwünschten Ereignisses zwischen einer geimpften und einer vergleichbaren, ungeimpften Population). Fallberichte oder Fallserien sind bestenfalls geeignet, Hypothesen zu generieren („Impfstoff verursacht eine Komplikation“), die wissenschaftlich anhand publizierter Kriterien überprüft werden müssen. Tritt das beobachtete Ereignis nach Re-Exposition des Impflings in gleicher Weise erneut auf, wird ein Kausalzusammenhang wahrscheinlich. „Biologische Plausibilität“ (theoretisch oder epidemiologisch nachgewiesen) ist ein weiteres Argument dafür, dass ein Impfstoff Ursache eines unerwünschten Ereignisses sein könnte.
Anerkennung eines „Impfschadens“
Nach § 61 Infektionsschutzgesetz genügt zur Anerkennung eines Gesundheitsschadens als Folge einer Impfung die Wahrscheinlichkeit eines ursächlichen Zusammenhangs. Wenn in der medizinischen Wissenschaft Ungewissheit über einen möglichen Kausalzusammenhang zwischen Impfung und einer Krankheit besteht, kann das zuständige Versorgungsamt den Gesundheitsschaden dennoch als Impfschaden anerkennen. Diese – auch im internationalen Vergleich – großzügige Unterstützung selbst für geringste Verdachtsfälle dient dem Ziel, das Vertrauen der Bevölkerung in den Nutzen und die Sicherheit der hierzulande verfügbaren Impfstoffe zu stärken.

Routineimpfungen

Tetanusschutzimpfung

Außer der passiven Immunisierung mit speziell angereicherten menschlichen Immunglobulinpräparaten gegen Tetanustoxin gibt es gegen den Wundstarrkrampf keine kausal wirksame Therapie. Die aktive Tetanusimpfung stellt daher die wichtigste Präventivmaßnahme dieser lebensbedrohlichen Infektionskrankheit dar.
Impfstoffe
Tetanusimpfstoffe sind Toxoidimpfstoffe, die aus dem Kulturfiltrat von Clostridium tetani gewonnen werden. Das Toxin wird mit Formaldehyd zum Toxoid inaktiviert, anschließend an Aluminiumhydroxid oder Aluminiumphosphat adsorbiert und mit Konservierungsstoffen (z. B. Natriumtimerfonat) versetzt. Die passive Immunisierung mit Tetanusimmunglobulin wird nur „postexpositionell“ durchgeführt, in der Regel in Verbindung mit der aktiven Impfung (Simultanprophylaxe; Tab. 1).
Tab. 1
Tetanusimmunprophylaxe im Verletzungsfall
Vorgeschichte der Tetanus-Immunisierung (Anzahl der erhaltenen Tetanusimpfdosen)
Saubere, geringfügige Wunden
Alle anderen Wunden1
DTaP/Tdap2
TIG3
DTaP/Tdap2
TIG3
Unbekannt
Ja
Nein
Ja
Ja
0–1
Ja
Nein
Ja
Ja
2
Ja
Nein
Ja
Nein4
3 oder mehr
Nein5
Nein
Nein6
Nein
1 Tiefe und/oder verschmutzte (mit Staub, Erde, Speichel, Stuhl kontaminierte) Wunden, Verletzungen mit Gewebszertrümmerung und reduzierter Sauerstoffversorgung oder Eindringen von Fremdkörpern (z. B. Quetsch-, Riss-, Biss-, Stich-, Schusswunden); schwere Verbrennungen und Erfrierungen, Gewebsnekrose, septische Aborte
2 Kinder unter 6 Jahren erhalten einen Kombinationsimpfstoff mit DTaP, ältere Kinder Tdap (d. h. Tetanus-Diphtherie-Impfstoff mit verringertem Diphtherie-Toxoidgehalt und verringerter azellulärer Pertussiskomponente). Erwachsene erhalten ebenfalls Tdap, wenn sie noch keine Tdap-Impfung im Erwachsenenalter (≥18 Jahre) erhalten haben oder sofern eine aktuelle Indikation für eine Pertussisimpfung besteht
3 TIG = Tetanusimmunglobulin, im Allgemeinen werden 250 IE verabreicht, die Dosis kann auf 500 IE erhöht werden; TIG wird simultan mit DTaP/Tdap-Impfstoff angewendet
4 Ja, wenn die Verletzung länger als 24 h zurückliegt
5 Ja (↑ Dosis), wenn seit der letzten Impfung mehr als 10 Jahre vergangen sind
6 Ja (↑ Dosis), wenn seit der letzten Impfung mehr als 5 Jahre vergangen sind
Wirkmechanismus
Die aktive Immunisierung mit Tetanustoxoid führt zur Bildung neutralisierender Antikörper gegen Tetanustoxin.
Im Säuglings- und Kleinkindalter wird der Impfstoff als Bestandteil von Kombinationsimpfstoffen (meist Hexavalent: DTaP-Hib-HBV-IPV) mit einer Toxoidkonzentration von mindestens 40 IE verimpft. Ab dem 6. Lebensjahr enthalten die Booster-Impfstoffe einen auf 20 IE reduzierten Toxoidanteil, um gelegentlich auftretende stärkere Lokalreaktionen zu vermeiden (s. auch Diphtherie- und Pertussis-Booster-Impfstoffe). Im Gegensatz zu den ebenfalls in der Konzentration reduzierten Pertussis- (aP oder ap) und Diphtheriekomponenten (D oder d) wird die Tetanuskomponente immer mit dem Großbuchstaben „T“ gekennzeichnet.
Protektion
Eine Konzentration von ≥0,01 IE/ml im Neutralisationstest (NT) gilt als schützend. Andere Testverfahren – vor allem kommerziell erhältliche ELISA-Verfahren – korrelieren insbesondere in Bereichen niedriger Antikörperkonzentration nur schlecht mit den Ergebnissen des NT. Möglicherweise spielen Gedächtniszellen eine entscheidende Rolle bei der Entwicklung eines Langzeitschutzes.
Nebenwirkungen
Tetanusimpfstoffe führen bei einem kleinen Anteil der Geimpften zu lokalen Reaktionen, die aber harmlos sind und sich spontan wieder zurückbilden. In klinischen Studien bei älteren Kindern und Erwachsenen wurde ein Zusammenhang zwischen dem Schweregrad lokaler Nebenwirkungen einerseits und der vorbestehenden Höhe der Tetanusantitoxinkonzentrationen dokumentiert. Seltener als lokale Reaktionen sind Fieber, Kopfschmerzen und allgemeines Krankheitsgefühl. Über das Auftreten von peripheren Neuropathien oder eines Guillain-Barré-Syndroms im zeitlichen Zusammenhang mit der Tetanusimpfung wurde berichtet.
Kontraindikationen
Außer bei Anaphylaxie gegen Bestandteile des Impfstoffs gibt es keine Kontraindikationen gegen eine Tetanusimpfung. Ist eine Auffrischimpfung nicht möglich, ist im Verletzungsfall ggf. eine passive Immunisierung indiziert (Tab. 1, nach STIKO 2013).
Impfziele
Ziel der Impfung ist der Individualschutz vor Tetanus und dessen Komplikationen.
Impfplan
Alle Menschen sollten gegen Tetanus immun, d. h. geschützt, sein. Insbesondere werdende Mütter sollten über eine ausreichende Antikörperkonzentration verfügen, um ihr Neugeborenes durch die diaplazentare Übertragung von Antikörpern vor „neonatalem Tetanus (Nabeltetanus)“ zu schützen. Die Grundimmunisierung erfolgt im Säuglingsalter in der Regel mit DTaP-Kombinationsimpfstoff (s. unten, Diphtherieschutzimpfung).
Die Gabe von Tetanusmonokomponentenimpfstoff ist heute – auch im Bereich der Unfallchirurgie – ein eklatanter Kunstfehler, weil in aller Regel die Gabe eines Kombinationsprodukts (Tdap; Tdap-IPV) indiziert ist, denn:
  • Patienten, die eine Immunisierung gegen Tetanus benötigen, müssen auch vor einer Wundinfektion durch C. diphtheriae geschützt werden.
  • Die getrennte Applikation macht eine weitere Injektion notwendig und fügt dem Patienten daher vermeidbare Schmerzen zu.
  • Die Kosten für eine getrennte Applikation sind höher.
  • Da ein monovalenter azellulärer Pertussisimpfstoff weltweit nicht verfügbar ist, kann die Impfung mit T-Monoimpfstoff für jene Personen zu Problemen führen, die eine Impfung gegen Pertussis benötigen. Allgemein wird nach T-Impfung davon abgeraten, innerhalb der folgenden 5 Jahre ein Tdap-Produkt wegen vermeintlich höherer Risiken für ausgeprägte Lokalreaktion zu verimpfen. Neuere Studien belegen allerdings, dass dieses Risiko deutlich überschätzt wird. Auch bei vorangegangener Tetanusimpfung kann, wenn indiziert, eine tetanusenthaltende Kombinationsimpfung (z. B. Tdap) ohne relevant höheres Nebenwirkungsrisiko verabreicht werden.
Neben den üblichen Booster-Impfungen ist eine Auffrischung u. U. als Simultanimpfung mit kontralateraler Gabe von Tetanusimmunglobulin angezeigt, wenn eine Verletzung bei Tetanusgefährdeten vorliegt und seit der letzten Impfung mehr als 5 Jahre vergangen sind (Tab. 1).

Diphtherieschutzimpfung

Die früher häufiger eingesetzten Diphtherieantiseren stehen in Deutschland nur noch über die Auslandsapotheke zur Verfügung. Eine kausal wirksame Therapie existiert nicht, so dass der Prävention mittels aktiver Impfung eine entscheidende Bedeutung in der Kontrolle dieser lebensbedrohlichen Infektionskrankheit zukommt.
Impfstoffe
Diphtherieimpfstoffe enthalten inaktiviertes Diphtherietoxin, das aus dem Kulturüberstand eines Stamms von Corynebacterium diphtheriae mit hoher Toxinproduktion gewonnen wird. Das Toxin wird mit Formaldehyd inaktiviert und als „Toxoid“ an Aluminiumhydroxid und/oder Aluminiumphosphat adsorbiert und mit Konservierungsstoffen versehen (z. B. Natriumtimerfonat).
Die Einzeldosis für Kinder enthält mindestens 30 IE Diphtherietoxoid (abgekürzt als „D“). Ab dem 6. Lebensjahr werden nur noch Impfstoffe mit einer verminderten Toxoiddosis (2 IE) eingesetzt (abgekürzt mit klein „d“), weil höhere Dosen gehäuft schwere lokale Impfreaktionen hervorrufen können. Es wird vermutet, dass vorangehende asymptomatische Infektionen mit apathogenen Corynebakterien Ursache dieser überschießenden Immunreaktionen beim älteren Kind und Erwachsenen sind.
Wirkmechanismus
Diphtherieimpfstoffe induzieren die Bildung neutralisierender Antikörper gegen Diphtherietoxin.
Protektion
Eine Antikörperkonzentration ≥0,01 IE/ml im Neutralisationstest wird als schützend angesehen (weitere Details s. oben: Abschn. 1.2.1).
Nebenwirkungen und Kontraindikationen
Lokale Reaktionen an der Injektionsstelle werden v. a. bei Erwachsenen beobachtet. Eine anaphylaktische Reaktion gegen Inhaltsstoffe ist sehr selten, ebenso Polyneuropathien oder Neuropathien. Andere gravierende, impfstofftypische unerwünschte Ereignisse sind nicht bekannt.
Impfziele
Impfziel ist der Individualschutz vor Diphtherie. Da der Impfstoff primär die durch bakterielle Toxine vermittelte Komplikation der Corynebakterieninfektion verhindert, sind herdenprotektive Effekte biologisch eher unwahrscheinlich. Belastbare Untersuchungen liegen zu dieser Thematik nicht vor.
Impfplan
Die Impfung gegen Diphtherie wird für alle Menschen empfohlen (Impfstoffe → Kombinationsimpfstoffe). Ein Aussetzen der regelhaften Impfung in Russland im Verlauf der politischen Umstrukturierung der 1990er-Jahre führte innerhalb von nur 3 Jahren zu einer Diphtherie-Epidemie. Diese wie viele andere Ausbrüche belegen zweifelsfrei, dass die Verhinderung der Diphtherie nur durch den suffizienten Impfschutz einer Population über den gesamten Lebensverlauf hinweg erreicht werden kann.
Die Impfung gegen Diphtherie wird in der Regel mit Kombinationsimpfstoffen durchgeführt (DT, DTaP, Td, Tdap, Tdap-IPV), für eine D-Monoimpfung gibt es außer im Rahmen einer Epidemie keine Indikation mehr. Die Grundimmunisierung im Kindesalter ist in Abb. 1 dargestellt.
Beginnt die Grundimmunisierung gegen Diphtherie erst jenseits der Säuglingsperiode (z. B. Immigranten), so werden 2 Injektionen eines Tdap- oder Td-Kombinationsimpfstoffs innerhalb von 4 Wochen appliziert, eine dritte nach 6 (bis 12) Monaten. Obwohl diese Impfstoffe mit geringerem Antigengehalt primär für die Booster-Impfung entwickelt und zugelassen wurden, zeigen kleinere Studien, dass ein ausreichender Immunschutz erreicht wird (s. auch RKI, Epidemiologisches Bulletin 30/2012). Anschließend sind 10-jährliche Auffrischimpfungen empfohlen. Ab etwa 5–6 Jahren werden, wie vorangehend besprochen, Impfstoffe mit reduziertem Antigengehalt eingesetzt, um eine akzeptable Reaktogenität zu gewährleisten.

Pertussisschutzimpfung

Die Infektion mit Bordetella pertussis führt im Kindesalter zu charakteristischen, schweren, stakkatoartigen und über Wochen persistierenden Hustenanfällen, die oft mit Erbrechen einhergehen. Im Säuglingsalter können Gedeihstörung, Apnoen und Enzephalopathie im Vordergrund stehen. Der Immunschutz nach Infektion wie nach Impfung dauert 3 bis maximal 10 Jahre an. Dementsprechend haben gerade Erwachsene ein Risiko, wiederholt an Pertussis zu erkranken. Da Pertussis bei Erwachsenen klinisch ohne die charakteristischen Symptome des Kindesalters meist als über Wochen persistierender hartnäckiger, unspezifischer Husten verläuft, wird die Infektion oft nicht korrekt diagnostiziert. Eine Therapie mit Makrolidantibiotika ist zudem nur in der Frühphase einer Bordetella pertussis-Infektion wirksam und wird, wenn überhaupt, in der Erwachsenenmedizin in der Regel zu spät eingesetzt. Der Prophylaxe durch Impfung kommt konsequenterweise eine besondere Bedeutung für die Kontrolle dieser gerade für Säuglinge lebensbedrohlichen Infektionskrankheit zu.
Impfstoffe
Ganzkeim-Impfstoffe
Die ersten seit den 1960er-Jahren verfügbaren Ganzkeim-Pertussisimpfstoffe bestanden aus abgetöteten „vollständigen Bordetella pertussis-Keimen“. Die Antigenzusammensetzung dieses Impfstoffs ist mit mehr als 3000 verschiedenen Strukturen extrem komplex und im Fertigungsprozess außerordentlich variabel. Es ist daher nicht überraschend, dass Wirksamkeitsstudien in den 1980er- und 1990er-Jahren Wirksamkeitsraten zwischen 40 und >90 % aufwiesen.
Grundsätzlich sind Ganzkeim-Impfstoffe mit einer hohen Reaktogenität assoziiert, was auch auf die Vielzahl ihrer Inhaltsstoffe zurückgeführt wird. Behauptungen über angebliche schwere neurologische Schäden durch Ganzkeim-Impfstoffe führten in den späten 1960er-Jahren zur Verunsicherung der Bevölkerung und schließlich in vielen Ländern der Erde, so auch Deutschland, zum Aussetzen der Impfempfehlung gegen Pertussis. Kontrollierte Untersuchungen konnten später aber schlüssig zeigen, dass gP-Impfstoffe weder mit der Entstehung von Hirnschäden noch mit dem plötzlichen Kindstod assoziiert sind. Wegen ihres niedrigen Preises sind DTgP-Kombinationsimpfstoffe in vielen Ländern der Erde auch heute der wichtigste Grundstein für Immunisierungsprogramme im Kindesalter.
Azelluläre Pertussisimpfstoffe
Azelluläre Pertussisimpfstoffe (aP) wurden als Alternative für die als zu reaktogen wahrgenommenen Ganzkeim-Impfstoffe (gP) entwickelt. Sie bestehen nicht mehr aus vollständig abgetöteten Bakterien, sondern entweder aus Extrakten von B.-pertussis-Kulturen oder aus gereinigten, eindeutig definierten Mengen einzelner B.-pertussis-Eiweiße. Die wichtigsten in Impfstoffen eingesetzten Antigene sind Pertussistoxoid (PT), filamentöses Hämagglutinin (FHA), Pertactin (PRN) und verschiedene Fimbrien (FIM). Es ist bis heute nicht zuverlässig gezeigt, welche B.-pertussis-Komponenten in welcher Zusammensetzung den optimalen Schutz vor Keuchhusten verleihen. Wahrscheinlich erhöht die Beigabe jeder weiteren Komponente die Schutzrate azellulärer Pertussisimpfstoffe.
Wirkmechanismen
Die pathophysiologischen Effekte einzelner Toxine und Faktoren von B. pertussis sind bekannt, dennoch bleibt die exakte Pathogenese des Keuchhustens ungeklärt, auch weil es kein Tiermodell gibt, in dem pertussiformer Husten induziert werden kann. aP-Impfstoffe induzieren die Bildung von Antikörpern gegen PT sowie gegen Adhäsionsfaktoren (FHA, PRN, FIM) von B. pertussis. Diese Antikörper fallen sowohl nach Impfung als auch nach Infektion aber rasch wieder ab, obwohl weiterhin für einen begrenzten Zeitraum (3–10 Jahre) Schutz vor erneuter Erkrankung besteht. Möglicherweise spielt für die Protektion gegen Pertussis die zellvermittelte Immunität (B. pertussis ist ein fakultativ intrazelluläres Pathogen) eine entscheidende Rolle: Die entsprechenden Marker bleiben über einen langen Zeitraum hinweg nachweisbar, auch wenn Antikörper bereits nicht mehr messbar sind.
Protektion
In klinischen Studien hatten DTaP-Impfstoffe je nach Zusammensetzung eine Wirksamkeit zwischen 78 und 96 %. Die ermittelte Wirksamkeit hängt in diesen Untersuchungen auch von der Definition des Krankheitsbildes ab: Vor „leichtem Keuchhusten“ (nur wenige Tage Husten) schützen Pertussisimpfstoffe schlechter (rund 60 %) als vor „schwerem Husten“ (rund 85 %; nach WHO-Definition: ≥3 Wochen anfallsweiser Husten). Kinder, die trotz Impfung an Keuchhusten erkrankten, hatten aber eine signifikant kürzere Hustendauer und sie waren weniger schwer krank als ungeimpfte Kinder. Serologische Verfahren sind bislang nicht geeignet, den Impferfolg oder gar Schutz vor Pertussis zu dokumentieren.
Nebenwirkungen
Die Inzidenz von lokalen Nebenwirkungen steigt mit der Anzahl der vorangegangenen Injektionen an und liegt nach der 4. Injektion (Booster-Dosis) bei bis zu 50 %. Bei etwa 1 von 1000 Booster-Dosen entwickeln die Impflinge zwischen dem 3. und 10. Tag p.v. eine nicht schmerzhafte Schwellung des gesamten Oberschenkels, die das Allgemeinbefinden und die Aktivitäten des Kindes nicht beeinträchtigt und die sich ohne weitere Therapie innerhalb weniger Tage spontan zurückbildet. Die Ursache ist unbekannt. Im Vergleich mit den Ganzkeim-Impfstoffen sind azelluläre Pertussisvakzinen signifikant weniger reaktogen. Hohes Fieber (>39 °C) wird bei etwa 1 % der DTaP-Impflinge beobachtet, hingegen bei bis zu 40 % der Impflinge nach DTgP. Hypoton-hyporesponsive Reaktionen kommen bei Verwendung azellulärer Impfstoffe nur noch in einer Größenordnung von rund 1:60.000 Dosen vor. DTgP-Impfstoffe sind häufiger mit lang anhaltendem (>3 h), unstillbarem Schreien des Säuglings assoziiert. Die gute Verträglichkeit der aP hat dazu geführt, dass alle Länder, die die Impfung mit Ganzkeim-Impfstoffen ausgesetzt hatten, zwischenzeitlich wieder regelhafte Impfprogramme für Säuglinge eingeführt haben.
Kontraindikationen
Anaphylaxie gegen einen der Inhaltsstoffe, hypoton-hyporesponsive Reaktion oder unstillbares Schreien sind (relative) Kontraindikationen für die Gabe weiterer DTaP-Dosen. Die frühere Empfehlung, Kinder mit progressiven neurologischen Krankheiten nicht gegen Pertussis zu immunisieren, basierte auf der Überlegung, dass man zu verhindern versuchte, die Verschlechterung der Grundkrankheit (z. B. eines Krampfleidens) dem Impfstoff zur Last zu legen. Nach heutigem Kenntnisstand gibt es keine Hirnschäden durch Pertussisimpfstoffe gleich welcher Art. Da Kinder mit ZNS-Krankheiten besonders durch Pertussis gefährdet sind, ist ihnen die DTaP-Impfung in besonderem Maße anzuraten. Die Sorgeberechtigten sind zuvor über diese Aspekte aufzuklären.
Impfziele
Ziel der Pertussisimpfung ist derzeit der Individualschutz speziell von Säuglingen und Kindern vor schwerer Krankheit und vor Komplikationen einschließlich Tod. Erwachsene erkranken in der Regel unerkannt an „atypisch“ (unspezifischer Husten) verlaufender Pertussis und stellen ein wesentliches Infektionsrisiko für Neugeborene und sehr junge Säuglinge dar, die noch nicht über einen suffizienten Impfschutz verfügen. Gerade diese Altersgruppe ist von schwerwiegenden Pertussiskomplikationen bedroht. Neben dem Erwerb des Individualschutzes kann diese Risikogruppe durch die Impfung von Erwachsenen zusätzlich geschützt werden.
Impfplan
Pertussisimpfstoffe sollten zum frühestmöglichen Zeitpunkt (ab der 9. Lebenswoche) 3-mal im Abstand von 4 Wochen i.m. appliziert werden. Weitere Dosen werden im zweiten Lebensjahr, vor Schuleintritt und im Alter von vollendeten 9–17 Jahren gegeben. Es ist bekannt, dass Erwachsene ein wichtiges Reservoir für B. pertussis darstellen (Kap. Bakterielle Infektionen bei Kindern und Jugendlichen: Gramnegative Stäbchen, Abschn. Pertussis und Parapertussis). Sie führen den Erreger wahrscheinlich immer wieder aufs Neue in die pädiatrische Population ein und gefährden vor allem Säuglinge und Kranke. Daher ist Tdap empfohlen für:
  • Frauen mit Kinderwunsch präkonzeptionell,
  • enge Haushaltskontaktpersonen zu Säuglingen (Eltern, Geschwister, Betreuer; möglichst 4 Wochen vor Geburt des Kindes),
  • Personal der Pädiatrie, der Gynäkologie sowie der Gemeinschaftseinrichtungen für das Vorschulalter und in Kinderheimen (Kokonstrategie).
Da bis zu 1 % aller Erwachsenen pro Jahr an Pertussis erkranken und dann meist länger als 3 Wochen an „atypischem Keuchhusten“ leiden (Kap. Bakterielle Infektionen bei Kindern und Jugendlichen: Gramnegative Stäbchen, Abschn. Pertussis und Parapertussis), empfiehlt die STIKO seit 2009 Erwachsenen, deren letzte Pertussisimpfung mehr als 10 Jahre zurückliegt, aktuell zumindest einmalig eine Tetanus-Diphtherie-Pertussis-Auffrischimpfung. Ziel ist es, Pertussis populationsweit zu verhindern und damit besonders gefährdete Säuglinge vor pertussisassoziierten Schäden zu bewahren. Klinische Untersuchungen belegen, dass Jugendliche und Erwachsene mit unbekanntem Impf- oder Immunitätsstatus durch eine einmalige Pertussisimpfung zuverlässig gegen Pertussis geschützt werden können. Pertussisimpfstoffe sind gegenwärtig nur in Kombination mit d- und T-Impfungen verfügbar. Die gelegentlich geäußerte Befürchtung, dass die Pertussis-Auffrischimpfung durch die Kombination mit den Td-Komponenten ein höheres Nebenwirkungsrisiko hat, wird überschätzt. So konnte in einer französischen Studie gezeigt werden, dass Erwachsene, die 4 Wochen nach einer Td-Impfung mit einem Tdap-IPV-Impfstoff erneut geimpft wurden, nicht mehr unerwünschte Nebeneffekte entwickelten als Personen, die eine Plazebo-Impfung erhielten.

Schutzimpfung gegen Haemophilus influenzae Typ b

Kapseltragende H. influenzae sind Ursache invasiver septischer Krankheitsverläufe (vor allem Meningitis, Epiglottitis und Osteomyelitis). Es gibt 6 bekannte Kapselpolysaccharid-Typen (Typ a–f). In Deutschland war H. influenzae Typ b (Hib) vor Einführung der Konjugatimpfung für >95 % der septischen Krankheitsfälle verantwortlich.
Impfstoffe
Die Impfstoffe enthalten das Kapselpolysaccharid von Hib (Polyribosylribitolphosphat, PRP), das chemisch an ein immunogenes Trägerprotein gekoppelt ist. Als Trägerproteine werden Tetanus- und Diphtherietoxoid (PRP-T, PRP-D, PRP-HbOC) sowie Membranproteine von Neisseria meningitidis B (PRP-OMP) verwendet. Es gibt Einzel- und Kombinationsimpfstoffe.
Wirkmechanismus
Die Konjugatimpfstoffe induzieren opsonisierende und komplementbindende Antikörper, vor allem vom IgG-Typ, die gegen das Kapselpolysaccharid PRP gerichtet sind. Nicht an Proteine gebundene (konjugierte) Kapselpolysaccharide sind bei Säuglingen und Kleinkindern bis zu 2 Jahren nicht oder nur schwach immunogen. Insbesondere kommt es bei reinen Polysaccharidimpfstoffen nur unzureichend zum Isotypenswitch von IgM zu IgG und es fehlt die Entwicklung einer immunologischen Gedächtnisantwort. Durch Konjugation an ein Trägerprotein werden proteinspezifische T-Zellen und Makrophagen stimuliert, die die polysaccharidspezifischen B-Zellen in der Entwicklung einer protektiven Gedächtnisantwort unterstützen. Dadurch wird es möglich, schon im Säuglingsalter eine schützende Immunantwort gegen Hib aufzubauen.
Protektion
Die Impfung schützt zu >95 % vor invasiven Hib-Erkrankungen. PRP-Antikörperkonzentrationen von mindestens 0,15 μg/ml korrelieren mit Kurzzeitschutz, spezifische Antikörperspiegel von ≥1 μg/ml mit Langzeitschutz. Neuere Studien deuten allerdings darauf hin, dass die Höhe der Antikörperkonzentrationen nicht der entscheidende Parameter für Protektion ist. Viel wichtiger scheint die Fähigkeit zu sein, bei Kontakt mit dem Krankheitserreger unverzüglich eine PRP-spezifische B-Zell-Gedächtnisantwort abrufen zu können. Die einzelnen Hib-Konjugatimpfstoffe besitzen unterschiedliche immunologische Charakteristika. Für alle Impfstoffe ergab sich jedoch in Feldversuchen eine hervorragende Wirksamkeit. In Deutschland traten vor Einführung der generellen Hib-Impfung durchschnittlich 2000 invasive Hib-Erkrankungen pro Jahr auf. Durch die Impfung im Säuglingsalter sank die Zahl der Erkrankungsfälle seit dem Jahr 1999 auf <25 ab. Nach der Einführung von Hib in multivalente Kombinationsimpfstoffe (DTaP-HBV-IPV-Hib) fiel zunächst eine quantitative Einschränkung der Hib-spezifischen Antikörperbildung im Vergleich zur alleinigen Verabreichung des Impfstoffs auf. Eine Vielzahl klinischer Studien wie auch die infektionsepidemiologische Beobachtung der Inzidenz invasiver Hib-Infektionen in Deutschland haben zweifelsfrei belegt, dass es sich bei den niedrigeren Antikörperkonzentrationen um immunologische Interferenzphänomene ohne Bedeutung für die protektive Wirksamkeit des Impfstoffs handelt, sofern eine Booster-Dosis im 2. Lebensjahr gegeben wird. Diese Einschätzung wird durch die Tatsache gestützt, dass auch bei breiter Nutzung von hexavalenten Kombinationsimpfstoffen (ca. 90 %) invasive Hib-Infektionen unverändert sehr gut kontrolliert sind.
Nebenwirkungen
Gelegentlich treten lokale Rötung und Schmerzen an der Injektionsstelle sowie kurz dauerndes Fieber auf. Schwerwiegende Impfkomplikationen wurden bisher nicht beobachtet.
Kontraindikationen
Außer Unverträglichkeitsreaktionen gegen Bestandteile des Impfstoffs gibt es keine Kontraindikationen.
Impfplan
Hib-Konjugatimpfstoffe werden heutzutage bevorzugt in Kombinationsimpfstoffen eingesetzt. In diesem Fall wird die Hib-Konjugatkomponente ab vollendeter 8. Lebenswoche 3-mal im Abstand von 4 Wochen, z. B. zusammen mit DTaP-IPV-HBV, als Sechsfach-Kombinationsimpfung i.m. injiziert. Eine 4. Impfung erfolgt zu Beginn des 2. Lebensjahrs. Für die Grundimmunisierung mit Monovakzinen genügen 3 Impfungen im 3., 5. und 12.–15. Lebensmonat. Bei bisher ungeimpften Kindern ist nach dem 12.–15. Lebensmonat eine einmalige Hib-Impfung ausreichend.
Indikationen
Die Impfung wird uneingeschränkt für alle Kinder bis zum vollendeten 5. Lebensjahr empfohlen. Ab dem 6. Lebensjahr ist die Hib-Impfung nur in Ausnahmefällen indiziert (z. B. bei funktioneller oder anatomischer Asplenie).

Poliomyelitisschutzimpfung

Wegen des (wenn auch sehr geringen) Risikos einer vakzineassoziierten Poliomyelitis (Häufigkeit ca. 1:250.000 bei der ersten Impfung im Säuglingsalter) wurde laut STIKO-Beschluss vom 21.1.1998 die bis dahin allgemein empfohlene orale Polio(Lebend-)vakzine (OPV) durch die inaktivierte Polio(Tot-)vakzine (IPV) ersetzt. Obwohl OPV heute noch zur Riegelungsimpfung bei Poliomyelitisausbrüchen vorgesehen ist, plant die WHO, dass ab 2015 alle Kinder weltweit ausschließlich IPV geimpft werden sollen.
Impfstoff
Der heute verwendete trivalente Impfstoff enthält nicht vermehrungsfähige, inaktivierte Poliowildviren aller 3 Typen. Es stehen Einzel- und Kombinationsimpfstoffe mit der IPV-Komponente zur Verfügung (IPV, Tdap-IPV).
Wirkmechanismen
Im Gegensatz zur oralen Lebendvakzine, die einen umfassenden (B- und T-zellulär vermittelten) mukosaorientierten Schutz bewirkte, erzeugt die inaktivierte Poliovakzine primär neutralisierende Serumantikörper, die die Erregerinvasion in das ZNS verhindern.
Protektion
Nach 2 Injektionen bilden mindestens 90 %, nach 3 Injektionen 99–100 % der Kinder protektive Antikörper. Die inaktivierte Poliovakzine erzeugt nur einen Individualschutz. Aufgrund der nur mäßigen intestinalen Immunität können Wildviren aufgenommen und ausgeschieden werden. Daher besteht für Nichtgeimpfte bei Polioausbrüchen ein hohes Ansteckungs- und Erkrankungsrisiko.
Nebenwirkungen
In seltenen Fällen treten lokale Rötungen und Schwellungen auf, gelegentlich auch Fieber. Zwischen IPV und dem Auftreten eines Guillain-Barré-Syndroms besteht kein kausaler Zusammenhang.
Kontraindikationen
Abgesehen von Überempfindlichkeitsreaktionen gegen einzelne Bestandteile des Impfstoffs gibt es keine Kontraindikationen. Auch Personen mit Einschränkungen der Immunfunktionen können unbedenklich mit IPV geimpft werden. In diesen Fällen ist lediglich zu berücksichtigen, dass der Impfschutz durch die Immunschwäche eingeschränkt sein kann, erhöhte Nebenwirkungsrisiken bestehen nicht.
Impfziele
Die WHO hatte sich zunächst die weltweite Eliminierung der Poliomyelitis bis zum Jahr 2010 zum Ziel gesetzt. Dieses ehrgeizige Ziel konnte nicht erreicht werden, gegenwärtig wird die Eradikation zwischen 2015 und 2020 angestrebt. Da prinzipiell immer noch die Gefahr einer Einschleppung besteht, müssen auch in den nächsten Jahrzehnten hohe Durchimpfungsraten aufrechterhalten werden.
Impfplan
Die Grundimmunisierung im Kindesalter besteht bei Verwendung von Kombinationsimpfstoffen aus 4 Injektionen (i.m.) im vollendeten 2., 3. und 4. und 11.–14. Lebensmonat. Bei Verwendung von Einzelimpfstoffen genügen 2 Impfungen im Abstand von 4–8 Wochen im 1. und eine weitere Dosis im 2. Lebensjahr. Im Alter von 9–17 Jahren erfolgt eine Auffrischimpfung. Eine mit OPV begonnene Grundimmunisierung wird mit IPV komplettiert. Nach dem vollendeten 18. Lebensjahr sollen nur noch gefährdete Personen eine Auffrischimpfung erhalten, wenn die letzte Impfung >10 Jahre zurückliegt (z. B. medizinisches Personal, das engen Kontakt zu Erkrankten haben könnte oder Reisende in Regionen mit Infektionsrisiko). Erwachsene, die nicht geimpft sind oder über keinen dokumentierten Impfschutz verfügen, werden mit IPV geimpft und zwar – je nach Anweisung der Hersteller – mit 2 oder 3 Impfdosen.

Hepatitis-B-Schutzimpfung

Die Hepatitis-B-Impfung schützt vor einer akuten Infektion mit Hepatitis-B-Viren, insbesondere aber vor den Spätfolgen der chronischen Infektion, wie Leberzirrhose und hepatozellulärem Karzinom. Die generelle HB-Impfung wird seit 1995 für alle Kinder und Jugendlichen empfohlen.
Impfstoffe
Die Impfstoffe enthalten hochgereinigtes Hepatitis B-Oberflächenantigen (HBsAg), das in gentechnisch veränderten Zelllinien hergestellt wird, sowie zusätzlich Aluminiumhydroxid als Adjuvans. Die Impfstoffe besitzen eine hohe Effizienz und sind absolut infektionssicher.
Wirkmechanismus und Protektion
Etwa 95 % aller gesunden, jüngeren Impflinge sprechen auf die Grundimmunisierung mit Anti-HBs-Konzentrationen >10 IE/l an. Bis zu 5 % der Impflinge antworten entweder nicht (Non-Responder) oder vermindert auf die Impfung (Low-Responder). Durch weitere Impfungen (bis zu 5 Injektionen im Abstand von 3 Monaten) kann bei mehr als drei Viertel der Non-Responder eine positive Immunantwort ausgelöst werden. Für Menschen mit erhöhtem Hepatitisrisiko und gleichzeitig bestehenden immunologischen Einschränkungen (Dialysepatienten) wurden Hepatitisimpfstoffe mit höherem Antigengehalt oder innovativen Adjuvanzien (z. B. MLP: Monophospholipid A; Impfstoff Fendrix) entwickelt, die wesentlich stärkere immunologische Impfantworten, in der Regel aber auch verstärkte Nebenwirkungen hervorrufen. Derartige Impfstoffe können auch bei Individuen mit schwacher oder fehlender Impfantwort (Non-Responder) eingesetzt werden.
Nebenwirkungen
Die Verträglichkeit des HB-Impfstoffs ist sehr gut. Gelegentlich treten leichte lokale und systemische Reaktionen auf. Schwere Nebenwirkungen, die in einem eindeutigen kausalen Zusammenhang mit der Impfung stehen, wurden bisher nicht beobachtet. Insbesondere gibt es keine Hinweise dafür, dass Hepatitis B-Impfungen mit dem Auftreten von Multipler Sklerose assoziiert sind.
Kontraindikationen
Außer der sehr seltenen Überempfindlichkeit gegen Bestandteile des Impfstoffs gibt es keine Kontraindikation.
Impfziele
Ziel der Impfung ist die Ausrottung der Hepatitis B und die Verhinderung der chronischen Infektion mit lebensbedrohenden Folgekomplikationen wie dem hepatozellulären Karzinom. Die Hepatitis-B-Impfung ist der erste krebsvorbeugende Impfstoff.
Impfplan
Für die Grundimmunisierung sind insgesamt 3 Dosen eines HB-Impfstoffs empfohlen. Die Grundimmunisierung wird bei Säuglingen ab der vollendeten 8. Lebenswoche zusammen mit den DTaP-Hib-IPV-Impfungen durchgeführt. Bei der Impfung mit einem Monoimpfstoff ist die Gabe von 2 Dosen im Abstand von 8 Wochen, gefolgt von einer 3. Impfung nach 6–12 Monaten im 2. Lebensjahr ausreichend. Erfolgt die HB-Impfung im Rahmen einer Sechsfach-Kombinationsimpfung, erhalten die Säuglinge 3 Dosen im Abstand von 4 Wochen ab der vollendeten 8. Lebenswoche. Die Auffrischimpfung erfolgt gemeinsam mit der 4. Gabe des Sechsfachimpfstoffs nach dem vollendeten 11. Lebensmonat. Der Impfstoff wird i.m. verabreicht, bei Säuglingen in den lateralen Anteil des Oberschenkels, ab dem 2. Lebensjahr auch in den Oberarm. Serologische Nachtestungen zur Kontrolle des Impferfolgs sind nach der Routineimpfung im Kindes- und Jugendalter nicht erforderlich. Ob regelmäßige Auffrischimpfungen im weiteren Lebensverlauf notwendig sind, ist in Diskussion. Eine Titerbestimmung wird bei Risikopatienten bzw. Menschen mit besonderen beruflichen Infektionsrisiken empfohlen.
Indikationen
Neben der Impfung von Kindern und Jugendlichen sollte die selektive Impfung bei Erwachsenen mit erhöhtem Infektionsrisiko durchgeführt werden (z. B. bei medizinischem und zahnmedizinischem Personal, Beschäftigten in medizinischen Laboratorien, Personal in psychiatrischen Einrichtungen und Fürsorgeeinrichtungen für Zerebralgeschädigte oder Verhaltensgestörte, Dialysepatienten und Patienten mit häufiger Übertragung von Blut oder Blutbestandteilen u. a.). Im Gegensatz zur Routineimpfung bei Kindern und Jugendlichen sollte nach selektiver Impfung eine Überprüfung der Impfantwort durchgeführt werden (1–2 Monate nach der 3. Dosis).
Anhaltspunkte für den Zeitpunkt der Wiederimpfung sind:
  • Anti-HBs-Titer <10 IE/l: sofort (und Kontrolle)
  • Anti-HBs-Titer 10–100 IE/l: nach 6–12 Monaten
  • Anti-HBs-Titer >100 IE/l: nach 10 Jahren
Die vorangehend dargestellten Antikörperkonzentrationen werden gegenwärtig noch in Deutschland genutzt und auch von der STIKO als Orientierung empfohlen. International wird allerdings ein Antikörpertiter von 10 IE als ausreichend angesehen. Gegenwärtig diskutieren die Fachgremien eine Überprüfung der deutschen Empfehlungen.
Für immuninsuffiziente und dialysepflichtige Patienten gibt es einen verstärkten Impfstoff mit 40 μg HBsAg pro Impfdosis bzw. mit modernen, das Immunsystem direkt stimulierenden Adjuvanzien (MLP).
Bei Neugeborenen infektiöser Mütter sollte sofort die kombinierte aktive und passive Immunisierung durchgeführt werden (unmittelbar post partum, d. h. innerhalb von 12 h 1 ml spezifisches Hepatitis-B-Immunglobulin [200 IE] + 0,5 ml Hepatitis-B-Impfstoff i.m.; Booster-Impfungen nach 1 und nach 6 Monaten).
Bei Neugeborenen von Müttern, deren HBsAg-Status nicht bekannt ist, wird ebenfalls post partum die Grundimmunisierung mit HB-Impfstoff begonnen. Bei nachträglicher Feststellung einer HBsAg-Positivität der Mutter kann beim Neugeborenen innerhalb von 7 Tagen postnatal die passive Immunisierung nachgeholt werden. Nach Abschluss der Grundimmunisierung ist die serologische Kontrolle erforderlich.
Bei akzidenteller Inokulation mit infektiösem Material muss bei Personen mit keiner oder unvollständiger Grundimmunisierung sofort die simultane aktive und passive Immunisierung durchgeführt werden (Tab. 2 und passive Immunisierung, Tab. 4). Für geimpfte Personen gilt:
Tab. 2
Hepatitis-B-Prophylaxe nach Exposition
Aktueller Anti-HBs-Wert
Erforderlich ist die Gabe von
HB-Impfstoff
HB-Immunglobulin
≥100 IE/l
Nein
Nein
10–100 IE/l
Ja
Nein
<10 IE/l
Ja
Ja
Nicht innerhalb von 48 h zu bestimmen
Ja
Ja
  • Keine Maßnahmen notwendig,
    • wenn bei exponierter Person der Anti-HBs-Wert nach Grundimmunisierung ≥100 IE/l betrug und die letzte Impfung nicht länger als 5 Jahre zurückliegt oder
    • wenn innerhalb der letzten 12 Monate ein Anti-HBs-Wert von ≥100 IE/l gemessen wurde (unabhängig vom Zeitpunkt der Grundimmunisierung).
  • Sofortige Verabreichung einer Dosis Hepatitis-B-Impfstoff (ohne weitere Maßnahmen),
    • wenn der Anti-HBs-Wert nach Grundimmunisierung ≥100 IE/l betrug und die letzte Impfung 5–10 Jahre zurückliegt.
  • Sofortige Testung des „Empfängers“,
    • wenn Empfänger nicht bzw. nicht vollständig geimpft ist oder
    • wenn Empfänger Non- oder Low-Responder ist (Anti-HBs nach Grundimmunisierung <100 EI/l) oder
    • wenn der Impferfolg nie kontrolliert wurde oder
    • wenn die letzte Impfung länger als 10 Jahre zurückliegt.

Rotavirusschutzimpfung

Rotaviren sind weltweit die häufigste Ursache von infektiösen Durchfallerkrankungen im frühen Kindesalter. Die Durchseuchung bis zum Alter von 5 Jahren liegt bei mehr als 95 %. Die Letalität von Rotavirus-Gastroenteritiden ist mit mehr als 600.000 Fällen pro Jahr in Entwicklungsländern ausgesprochen hoch, in Industrienationen ist sie hingegen trotz hoher Morbidität nur gering. Im Gegensatz zur Situation mit anderen Darmpathogenen haben Hygienemaßnahmen nur wenig Einfluss auf die Erregerübertragung.
Die Entwicklung von Rotavirusimpfstoffen war zunächst durch das vermehrte Auftreten von postvakzinalen Invaginationen bei jungen Säuglingen belastet. So musste der erste in den USA zugelassene Impfstoff RotaShield 1999, ein Jahr nach der Einführung, vom Markt genommen werden, weil es durchschnittlich nach jeder 10.000sten Impfung zum Auftreten einer Invagination (Intussuszeption) gekommen war. In den folgenden Jahren wurden mit hohem Aufwand zwei neue Rotavirusimpfstoffe entwickelt. Die beiden zwischenzeitlich zugelassenen Lebendimpfstoffe, RotaTeq (in den USA 2006 eingeführt) und Rotarix (2008 eingeführt) stehen hinsichtlich ihres Nebenwirkungsprofils unter strenger Überwachung. Für beide ergaben sich in klinischen Studien mit jeweils mehr als 70.000 Probanden allenfalls marginale Hinweise für ein diskret erhöhtes Invaginationsrisiko nach der ersten Impfung. Entsprechenden Daten aus Ländern mit hohen RV-Impfraten zufolge liegt das Invaginationsrisiko durch RV-Impfung bei etwa 1–2 zusätzlichen Invaginationen pro 100.000 geimpften Säuglingen (Basisrate in Deutschland 61,7 Invaginationen/100.000 Kinder <1 Jahr und 19,2/100.000 bei Säuglingen <3 Monate). Die Wirksamkeit beider Impfstoffe liegt bei etwa 90 % für schwerwiegende Rotavirus-Gastroenteritis und/oder -Hospitalisation.
Knapp die Hälfte aller Fälle von Diarrhö im frühen Kindesalter können durch die Impfung verhindert werden. Das minimal erhöhte Risiko für eine Invagination nach der ersten Impfung wird angesichts der hohen protektiven Wirksamkeit als vertretbar eingeschätzt. Die Eltern sind über das Risiko und klinischen Symptome einer Invagination vor Impfung aufzuklären.
Impfstoffe
Bei dem Impfstoff Rotarix handelt es sich um einen lebendattenuierten humanen Rotavirus (Stamm RIX4414). Der Impfstoff vermittelt einen Impfschutz gegenüber den Genotypen G1P, G2P, G3P, G4P und G9P sowie gegenüber Stämmen mit P(8)-Genotyp. Die Impfserie für Rotarix besteht aus 2 Dosen. Die erste Dosis kann ab einem Alter von 6 Wochen gegeben werden. Zwischen den einzelnen Dosen ist ein Zeitabstand von mindestens 4 Wochen einzuhalten. Die Impfserie sollte vorzugsweise vor dem Alter von 16 Wochen verabreicht werden, muss aber auf jeden Fall bis zum Alter von 24 Wochen abgeschlossen sein.
Der Impfstoff RotaTeq besteht aus lebenden human-bovinen Rotavirus-Reassortanten, die auf Vero-Zellen gezüchtet wurden. Der 5-valente Impfstoff enthält die Rotavirentypen G1, G2, G3, G4 und P1A.Die vollständige Immunisierung besteht aus 3 Dosen. Die erste Dosis kann ab Vollendung der 6. Lebenswoche, sollte jedoch nicht später als vor Vollendung der 12. Lebenswoche verabreicht werden. Ein Abstand von mindestens 4 Wochen sollte zwischen den einzelnen Dosen eingehalten werden. Die 3 Dosen sollten vorzugsweise vor Vollendung der 20.–22. Lebenswoche, spätestens jedoch bis zur Vollendung der 26. Lebenswoche verabreicht werden. Seit Mitte 2013 ist die Rotavirusimpfung in die öffentlich empfohlenen Impfungen der STIKO aufgenommen worden (Abb. 1).
Nebenwirkungen
Etwa bei einem Drittel der geimpften Säuglinge wird über Nebenwirkungen berichtet. Am häufigsten kommt es zu Fieberreaktionen, weiterhin werden Durchfall, Appetitlosigkeit und Erbrechen beobachtet. Das Risiko einer Invagination nach der ersten Impfung ist extrem gering (s. oben), trotzdem müssen die Eltern bei der Impfaufklärung darauf hingewiesen und bei postvakzinalen Bauchschmerzen eine Vorstellung beim Kinderarzt empfohlen werden.
Bei Neugeborenen mit angeborenen T-Zell-Defekten, die klinisch nicht immer in den ersten Lebensmonaten auffallen müssen, besteht das Risiko einer schweren Rotavirus-Infektion mit protrahierter Virusausscheidung.

Pneumokokkenschutzimpfung

Die Morbidität und Letalität durch invasive Pneumokokkeninfektionen ist hoch, besonders bei Kindern <2 Jahren und Personen >65 Jahren. Das Erkrankungsrisiko durch Pneumokokken wird durch bestimmte Grundkrankheiten, z. B. funktionelle oder anatomische Asplenie, drastisch erhöht. Ein weiteres infektiologisches Problem ist die zunehmende Resistenz von Pneumokokken gegenüber Makrolid- und β-Laktam-Antibiotika.
Impfstoff
Der klassische Polysaccharidimpfstoff besteht aus gereinigten Kapselpolysacchariden von 23 Serotypen, die für durchschnittlich 85–90 % der invasiven Pneumokokkeninfektionen verantwortlich sind. Die reine Polysaccharidformulierung stimuliert lediglich eine T-Zell-unabhängige Immunantwort ohne Aufbau eines wirksamen immunologischen Gedächtnisses. Dementsprechend sind keine ausgeprägten Booster-Effekte nachweisbar. Reine Polysaccharidimpfstoffe erzeugen bei Säuglingen und Kleinkindern <2 Jahren keine ausreichende Schutzwirkung.
Analog zu den konjugierten Haemophilus influenzae Typ b-Impfstoffen wurden durch Kopplung der Polysaccharide an Proteine multivalente Pneumokokken-Konjugatimpfstoffe entwickelt. Seit dem Frühjahr 2001 stand in Deutschland der erste 7-valente Pneumokokken-Konjugatimpfstoff zur Verfügung, der bereits im Säuglingsalter eine protektive Immunantwort induziert. Der Impfstoff enthält die an das Trägerprotein CRM197 (atoxische Mutante des Diphtherietoxins) gekoppelten Poly- bzw. Oligosaccharide der Pneumokokkenserotypen 4, 6B, 9 V, 14, 18C, 19 F und 23 F. Der 7-valente Impfstoff deckte bei Einführung etwa 70 % der in Deutschland für das Kleinkindalter bedeutsamen Pneumokokken-Serotypen ab. Aktuell wird eine 13-valente Weiterentwicklung dieses Impfstoffs mit den Pneumokokkenpolysaccharid-Serotypen 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7 F, 9 V, 14, 18C, 19A, 19 F, 23 F, ebenfalls an CRM gekoppelt, eingesetzt. Weiterhin ist ein 10-valenter Konjugatimpfstoff mit den Serotypen 1, 4, 5, 6B, 7 F, 9 V, 14, 18C, 19 F und 23 F zugelassen, der Protein D sowie Tetanustoxoid (Serotyp 18C) und Diphtherietoxoid (Serotyp 19 F) als Konjugatprotein nutzt. Protein D wird von nicht typisierbaren Hämophilusstämmen gewonnen.
Wirkmechanismus
Die Konjugatimpfstoffe erzeugen opsonisierende Antikörper gegen die in der Vakzine enthaltenen Pneumokokkenserotypen.
Protektion
Nach Studien von Moberly (2013) sowie WHO-Metaanalysen, die vorwiegend bei Erwachsenen durchgeführt wurden, schützen reine Polysaccharidimpfstoffe in ca. 24 % für maximal 5 Jahre vor invasiven Infektionen. Gegen lokale Infektionen (Pneumonie, Otitis media, Sinusitis) besteht kein Schutz.
In einer in Kalifornien durchgeführten Studie zeigte der 7-valente Konjugatimpfstoff eine hohe Wirksamkeit gegen jene invasiven Pneumokokkeninfektionen (95 %; Meningitis, bakteriämische Verläufe), deren Serotypen im Impfstoff vorhanden waren. Deutlich geringere Wirksamkeiten wurden gegen lokalisierte Pneumokokkeninfektionen (35 % gegen Pneumonie (jeglicher Ursache), 57 % Otitis media durch Impfstoff-Serotypen) festgestellt. Erste Studien belegen auch die Wirksamkeit der 10- und 13-valenten Impfstoffe und weisen darauf hin, dass die Impfstoffe auch einen Einfluss auf die Kolonisierung des Nasen-Rachen-Raums haben.
Nebenwirkungen
In den ersten Tagen p.v. können milde lokale (Schmerzen, Rötung, Schwellung) und mäßige systemische Reaktionen (Fieber, Schläfrigkeit, Myalgien) auftreten. Schwerwiegende Nebenwirkungen wurden bisher nicht beobachtet.
Kontraindikationen
Kontraindikationen sind akute hochfieberhafte Erkrankungen und Unverträglichkeitsreaktionen gegen Bestandteile der Impfstoffe.
Impfplan
Pneumokokken-Konjugatimpfstoff
Seit Juli 2006 wird die generelle Impfung gegen Pneumokokken mit Pneumokokken-Konjugatimpfstoff für alle Kinder bis 24 Monate empfohlen. Das Impfschema besteht aus 3 Impfungen im Abstand von jeweils 1 Monat ab dem vollendeten 2. Lebensmonat, gefolgt von einer 4. Impfung zu Beginn des 2. Lebensjahres.
Der 10- oder 13-valente Pneumokokken-Konjugatimpfstoff kann simultan mit den bisher verfügbaren hexavalenten Impfstoffen gegen Diphtherie, Tetanus, Pertussis, Poliomyelitis, Haemophilus influenzae Typ b und Hepatitis B und mit MMR-Impfstoff und Varizellen-Impfstoff verabreicht werden.
Polysaccharidimpfstoff
Kinder, auch nach dem 2. Lebensjahr, sollten primär immer zunächst mit einem Konjugatimpfstoff geschützt werden. Mit Konjugatimpfstoff geimpfte Kleinkinder sollten bei fortdauernder gesundheitlicher Gefährdung (z. B. Splenektomie) ab dem 3. Lebensjahr zusätzlich eine Impfung mit reinem 23-valenten Polysaccharidimpfstoff erhalten (Mindestabstand von 2 Monaten nach der letzten Impfung mit Konjugatimpfstoff), um einen möglichst umfassenden Infektionsschutz sicherzustellen. Bei fortdauerndem Risiko kann die Impfung im Abstand von frühestens 3 Jahren (bei Kindern <10 Jahren) bzw. 6 Jahren (bei Erwachsenen) wiederholt werden. Die Wirksamkeit von Booster-Impfungen mit nicht konjugierten Impfstoffen ist in Diskussion.
Für bisher ungeimpfte Kinder im Alter vom 3. bis vollendetem 5. Lebensjahr mit hohem Risiko wird zunächst eine Impfung mit dem 10/13-valenten Konjugatimpfstoff empfohlen, gefolgt von einer Impfung mit dem 23-valenten Polysaccharidimpfstoff im Abstand von mindestens 2 Monaten.
Indikationen
Von der STIKO (Stand 2013) wird die Pneumokokkenimpfung für folgende Risikogruppen empfohlen:
  • Kinder (ab vollendetem 2. Lebensjahr), Jugendliche und Erwachsene mit angeborenen oder erworbenen Immundefekten mit T- und B-zellulären Restfunktionen (z. B. Hypogammaglobulinämie, Komplement- und Properdindefekte, funktionelle oder anatomische Asplenie, Sichelzellanämie, hämatologische und onkologische Erkrankungen, HIV-Infektion, Zustand nach Knochenmarktransplantation) und chronischen Krankheitszuständen (z. B. Herz-Kreislauf-Krankheiten, chronische Lungenleiden, Diabetes mellitus und andere Stoffwechselstörungen, Niereninsuffizienz/nephrotisches Syndrom, Liquorfisteln, vor Organtransplantation und vor Beginn einer immunsuppressiven Therapie)
  • Personen >60 Jahre (Regelimpfung): Für diese Altersgruppe ist mittlerweile auch der 13-valente Pneumokokken-Konjugatimpfstoff zugelassen.

Masernschutzimpfung

Masern sind eine der gefährlichsten Infektionskrankheiten des Kindesalters. Außer der aktiven und passiven Immunisierung gibt es keine kausale Therapie.
Impfstoff
Der Impfstoff enthält vermehrungsfähige, abgeschwächte Masernviren, die in Hühnerfibroblasten angezüchtet wurden. Das Impfvirus ist licht- und wärmeempfindlich (Kühlkette beachten!). Masern-Impfstoff wird vorzugsweise in Kombination mit Mumps- und Röteln-Impfstoff verabreicht. Nach Angaben des Herstellers wird der Impfstoff entweder i.m. oder s.c. injiziert.
Wirkmechanismen
Der Impfstoff erzeugt neutralisierende Antikörper und eine spezifische T-Zell-Immunität.
Protektion
Die Serokonversionsrate nach einer Impfdosis beträgt ca. 95 %. Die Dauer des Impfschutzes nach 2-maliger Impfung liegt wahrscheinlich bei mehreren Jahrzehnten, ist gegenwärtig aber nicht zuverlässig bekannt.
Nebenwirkungen
Zwischen dem 7. und 14. Tag p.v. können Fieber, Exantheme und Konjunktivitis auftreten. Eine Thrombozytopenie wird bei ca. 1:30.000 Impflingen beobachtet. Ob das Masernimpfvirus auch eine Enzephalitis auslösen kann, ist wissenschaftlich umstritten. Es besteht kein Zusammenhang zwischen Masernimpfung und entzündlichen Darmerkrankungen und Autismus.
Geimpfte Kinder sind nicht infektiös.
Kontraindikationen
Kontraindikationen sind Allergien auf Bestandteile des Impfstoffs (z. B. Neomycin, Gelatine), akute hochfieberhafte Erkrankungen, primäre und sekundäre Immunmangelzustände und Schwangerschaft. Asymptomatische HIV-infizierte Kinder können geimpft werden, wenn die CD4-positive Lymphozytenzahl mindestens 25 % des altersentsprechenden Normalwerts erreicht. Keine Kontraindikationen sind banale Infektionen mit Schnupfen und subfebrilen Temperaturen, Hühnereiweißallergie, Zerebralschäden und chronische Infektionen.
Impfziele
Ziel der WHO in Europa ist die Elimination von Masern bis zum Jahr 2015. Auch in Deutschland treten immer wieder lokale Epidemien mit z. T. über 1000 Erkrankten auf. Um eine Herdenprotektion zu erreichen, ist eine lückenlose, ≥95%ige Immunisierung aller Jahrgänge erforderlich. Mit einem 2-Dosen-Impfschema lässt sich die Populationsimmunität durch Reduktion von Impfversagern optimieren.
Impfplan
Im Gegensatz zu Totimpfstoffen enthalten Lebendimpfstoffe wie die Masernvakzine vergleichsweise geringe Mengen an Antigen (Impfviren). Die im ersten Lebensjahr noch vorhandenen maternalen Antikörper können das Impfvirus neutralisieren und dadurch die Effektivität der Impfung einschränken. Aus diesem Grund wird heute die Masernimpfung erst nach dem vollendeten 11. Lebensmonat empfohlen. Die 2. Impfung soll im Alter von 15–23 Monaten erfolgen, frühestens 4 Wochen nach der 1. Impfung. Auch Erwachsene, z. B. mit unbekanntem Impfstatus, können bedenkenlos geimpft werden. Für die Wiederimpfung gibt es nach oben keine Altersbegrenzung. Nach der Gabe von Blutprodukten und Immunglobulinen sollte, je nach verabreichter IgG-Menge, ein Abstand von mindestens 3–10 Monaten zur Masernimpfung eingehalten werden.
Die zweite Impfung, üblicherweise als Kombinationsimpfung mit Mumps, Röteln und ggf. auch Varizellen, dient einerseits dazu, Impflücken zu schließen, falls eine der 3 Lebendimpfungen nicht erfolgreich war, andererseits hat die zweite Impfung auch einen Booster-Effekt. Für einen langanhaltenden, wahrscheinlich lebenslangen Schutz sind nach WHO 2 Gaben des Impfstoffs Voraussetzung. Um dem Ziel näher zu kommen, Masern vollständig zu eradizieren, wird heute zusätzlich allen nach 1970 geborenen Erwachsenen (≥18 Jahre) mit unklarem Impfstatus bzw. ohne Masernimpfung oder mit nur einer Masernimpfung in der Kindheit eine Auffrischimpfung vorzugsweise mit einem MMR-Kombinationsimpfstoff empfohlen.
Postexpositionelle Impfung
Durch den Lebendimpfstoff kann auch der Ausbruch der Wildmasern wirksam unterdrückt werden, wenn innerhalb der ersten 3 Tage nach Exposition geimpft wird. Diese Riegelungsimpfung wird empfohlen für ungeimpfte, aber auch für erst einmal mit MMR-Impfstoff geimpfte Kinder. Sie ist besonders in Kindereinrichtungen und Schulen wichtig, um die Ausbreitung der Erkrankung auf weitere ungeschützte Kinder zu verhindern.
Passive Immunisierung
Zur passiven Immunisierung Tab. 4.

Mumpsschutzimpfung

Durch die Mumpsimpfung im frühen Kindesalter lassen sich die häufige meningitische Verlaufsform und die Orchitis während und nach der Pubertät vermeiden.
Impfstoff
Der Impfstoff enthält vermehrungsfähige, abgeschwächte Mumpsviren (Stamm Jeryl-Lynn), die auf embryonalen Hühnerfibroblasten angezüchtet werden. Der Impfstoff wird vorzugsweise als Kombinationsimpfstoff (MMR) eingesetzt.
Wirkmechanismen und Protektion
Die Impfung erzeugt neutralisierende Antikörper und mumpsspezifische T-Zellen vom CD4- und CD8-Typ. Der Impfschutz beträgt schon nach einer einmaligen Impfung nahezu 90 %. Die Dauer des Impfschutzes ist gegenwärtig nicht genau bekannt. Nach 2-maliger Impfung wird ein langjähriger, möglicherweise lebenslanger Schutz angenommen. In den vergangenen Jahren wird eine selektive Zunahme von Mumpsfällen bei Adoleszenten und jungen Erwachsenen bevorzugt in Schulen, Sportvereinen, Universitäten und anderen Gemeinschaftseinrichtungen beobachtet. Die exakten Ursachen für diese Entwicklung sind nicht geklärt. Es wird vermutet, dass mehrere Faktoren eine Rolle spielen können, wie veränderte genetische Struktur des Wildvirus und mangelnde Persistenz der Impfimmunität. Die Gesundheitsbehörden beobachten diese Entwicklung und prüfen, ob Veränderungen der Präventivmaßnahmen erforderlich werden.
Nebenwirkungen
Vereinzelt wird eine unilaterale Parotitis beobachtet, meistens in der 3. Woche nach Impfung oder noch später. Es besteht kein ursächlicher Zusammenhang zwischen einer Mumpsschutzimpfung und dem Auftreten eines Diabetes mellitus Typ 1.
Impfplan
Die Mumpsimpfung, vorzugsweise mit dem Kombinationsimpfstoff MMR, wird für alle Kinder (Jungen und Mädchen) empfohlen (1. Impfung nach dem vollendeten 11. Lebensmonat, 2. Impfung mit 15–23 Monaten). Der Erfolg einer Inkubationsimpfung bei Mumps ist fraglich.
Kontraindikationen
Es gelten die in Abschn. 1.2.9 (s. oben) genannten Kontraindikationen.

Rötelnschutzimpfung

Röteln sind für Kinder und Erwachsene im Grundsatz fast immer harmlose Erkrankungen. Das Ziel der Rötelnschutzimpfung ist daher primär die Verhütung der Rötelnembryopathie, die sich durch diaplazentare Infektion des ungeborenen Kindes bei Erkrankung einer nicht geschützten Schwangeren entwickelt.
Impfstoffe
Der Impfstoff enthält vermehrungsfähige, abgeschwächte Rötelnviren (Stamm Wistar RA 27/3), die auf menschlichen diploiden Zellen gezüchtet wurden. Einzel- und Kombinationsimpfstoffe (MMR) stehen zur Verfügung. Nach der Impfung wird das Impfvirus auch für kurze Zeit im Rachen ausgeschieden. Eine Übertragung von Impfviren auf Kontaktpersonen wurde aber bisher nicht festgestellt.
Wirkmechanismen
Die Impfung erzeugt neutralisierende Antikörper. Die Stimulation einer rötelnspezifischen T-zellulären Immunantwort ist biologisch plausibel, aber bisher nicht hinreichend erforscht.
Protektion
Mindestens 95 % der Impflinge, die älter als 11 Monate sind, bilden Antikörper gegen Rötelnvirus. Sie gelten als geschützt.
Nebenwirkungen
Gelegentlich treten ein leichtes Fieber, Lymphknotenschwellungen und leichte Impfröteln auf. Auch postvakzinale Thrombozytopenien werden beobachtet. Bei postpubertären Impflingen, vor allem jungen Frauen, kommt es in der 2.–3. Woche nach Impfung zu vorübergehenden Arthralgien oder Arthritiden. Die Arthritis ist selbstlimitiert und geht nicht in eine chronische Arthritis über!
Kontraindikationen
Es gelten die in Abschn. 1.2.9 (s. oben) genannten Kontraindikationen.
Grundsätzlich sind Lebendimpfungen nicht in der Schwangerschaft empfohlen, insofern ist eine akzidentelle Rötelnimpfung kurz vor und in der Frühgravidität unerwünscht, aber keine zwingende Indikation zur Interruptio.
Impfziele
Das Ziel ist eine mindestens 90- bis 95%ige Durchimpfung aller Kinder, um die Zirkulation des Rötelnwildvirus zu unterbrechen (Herdenprotektion), und die völlige Verhinderung der Rötelnembryopathie.
Impfplan
Die Rötelnimpfung, vorzugsweise mit dem Kombinationsimpfstoff MMR, wird für alle Kinder (Jungen und Mädchen) empfohlen (1. Impfung nach dem vollendeten 11. Monat, 2. Impfung mit 15–23 Monaten). Eine zusätzliche monovalente Rötelnimpfung für Mädchen ist nicht erforderlich, wenn bereits 2 Impfungen mit MMR erfolgten.
Indikationen
Alle noch seronegativen Frauen mit Kinderwunsch (mit serologischer Erfolgskontrolle 8–10 Wochen nach Impfung). Die zu impfende Frau muss darüber informiert werden, dass sie in den nächsten 28 Tagen nach Impfung nicht schwanger werden darf.

Varizellenschutzimpfung

Seit Juli 2004 wird die Varizellenschutzimpfung von der STIKO als Standardimpfung für alle Kinder und Jugendliche empfohlen. Weiterhin gelten Indikationen für besonders gefährdete Gruppen.
Impfstoff
Der Impfstoff enthält attenuierte Varizella-Zoster-Viren (Stamm OKA), die auf menschlichen diploiden Zellen vermehrt wurden. Der Lebendimpfstoff wird bei einer Kühlschranktemperatur von +2 bis +8 °C gelagert und ist 2 Jahre lang haltbar. Der Impfstoff wird i.m. oder s.c. appliziert. Seit 2006 stehen auch MMR-VZV-Kombinationsimpfstoffe zur Verfügung.
Wirkmechanismus
Der Impfstoff erzeugt eine VZV-spezifische zelluläre und humorale Immunität.
Protektion
Die Serokonversionsrate bei gesunden Kindern beträgt >95 % mit einer Persistenz spezifischer Antikörper über den gesamten Beobachtungszeitraum (bisher 10–20 Jahre). Klinische Studien zeigen, dass schon die erste Impfung immunkompetente Kinder zu ca. 95 % vor einer schweren Varizellenerkrankung schützt. Milde verlaufende Durchbruchserkrankungen mit in der Regel <50 Effloreszenzen kommen jährlich bei 1–4 % der Geimpften vor, insbesondere nach massiver Virusexposition im Haushalt. Bei älteren Jugendlichen, jungen Erwachsenen und immunsupprimierten Patienten hingegen liegen Serokonversionsrate, Dauer der Antikörperpersistenz und Schutzeffekt nach einer Impfung deutlich niedriger. Aus diesem Grund wurden für diesen Personenkreis schon initial 2 Impfungen empfohlen. Nach Einführung der allgemeinen Impfempfehlung, insbesondere aber nach Zulassung von 4-valenten MMR-VZV-Kombinationsimpfstoffen, ergaben Folgestudien, dass auch für junge Kinder die 2-malige Impfung einen zuverlässigeren Impfschutz gegenüber Windpocken im Sinne einer Booster-Impfung vermittelt. Die allgemeinen Impfempfehlungen wurden dahingehend geändert, allen Altersgruppen eine 2-malige Impfung zu empfehlen.
Nebenwirkungen
Die Verträglichkeit bei gesunden Impflingen aller Altersgruppen ist ausgezeichnet. Gelegentlich treten Fieber und papulöse Exantheme auf (fast immer ohne Virusausscheidung). Dagegen ist der Impfstoff bei immunsupprimierten Kindern stärker reaktogen (in ca. 40 % hohes Fieber mit makulopapulösen und papulovesikulären Exanthemen mit Virusausscheidung).
Auch das Impfvirus ist potenziell in der Lage, latente Infektionen in den Spinal- und Hirnnervenganglien zu etablieren. Das Virus kann gelegentlich reaktiviert werden und einen Herpes Zoster verursachen. Nach den bisherigen Erfahrungen hat die Impfung jedoch ein geringeres Zoster-Risiko als die Wildvirusinfektion.
Kontraindikationen
Kontraindikationen sind Überempfindlichkeiten gegen Bestandteile des Impfstoffs (z. B. Framycetin, Neomycin oder Gelatine), akute hochfieberhafte Erkrankungen, Schwangerschaft, schwere angeborene oder erworbene Immundefizienz und Gabe von Blutprodukten, z. B. Immunglobuline, während der zurückliegenden 5 Monate.
Impfziele
Ziele der generellen Kinderimpfung sind Verringerung der Morbidität und Letalität der Varizellen, Herdenimmunität mit Verringerung der Ansteckungsgefahr von Risikopatienten und letztlich die Elimination der Varizellen.
Impfplan
Die Impfung wird ab dem Alter von 11–14 Monaten durchgeführt. Insgesamt sollen die Kinder 2 Impfungen im Abstand von mindestens 4 Wochen erhalten, die 2. Impfung sollte jedoch nicht vor dem 15. Lebensmonat verabreicht werden. Die 1. Impfung kann entweder simultan mit der 1. MMR-Impfung oder frühestens 4 Wochen später erfolgen. Aufgrund vermehrter Fieberreaktionen und einer leichten Zunahme von fiebergebundenen Krampfanfällen nach der ersten Impfung mit MMR-VZV-Kombinationsimpfstoffen empfiehlt die STIKO die erste Impfung mit separaten Impfstoffen (MMR und VZV) zeitgleich durchzuführen. Für die zweite Impfung kann ohne zusätzliche Risiken der 4-valente MMR-VZV-Kombinationsimpfstoff eingesetzt werden. Bei allen ungeimpften Kindern und Jugendlichen ohne Varizellenanamnese sollte die Varizellenimpfung ebenfalls mit 2 Dosen nachgeholt werden. Die Nachholimpfungen können jederzeit erfolgen, spätestens im Alter von 9–17 Jahren. Der Mindestabstand zwischen 2 Dosen Varizellen- bzw. Varizellen- und MMRV-Impfstoff beträgt 4–6 Wochen (Fachinformation beachten). Kinder und Jugendliche, die bisher nur eine Varizellenimpfung erhalten haben, sollen eine 2. Impfung erhalten.
Indikationen
Darüber hinaus wird die Varizellenimpfung für folgende medizinische und berufliche Indikationen empfohlen:
  • Seronegative Frauen mit Kinderwunsch
  • Seronegative Patienten vor geplanter immunsuppressiver Therapie oder Organtransplantation
  • Seronegative Patienten mit onkologischen Erkrankungen (z. B. Leukämie) frühestens 6 Monate nach Beendigung der zytostatischen Therapie
  • Empfängliche Patienten mit schwerer Neurodermitis
  • Empfängliche Kontaktpersonen zu den oben Genannten
  • Seronegatives Personal im Gesundheitsdienst, insbesondere in der Pädiatrie, Onkologie, Gynäkologie/Geburtshilfe, Intensivmedizin und Betreuung von immundefizienten Patienten
Die Varizellenimpfung kann auch bei empfänglichen Patienten mit asymptomatischer HIV-Infektion erwogen werden, wenn die CD4-positive Lymphozytenzahl mindestens 25 % des altersentsprechenden Normalwerts erreicht.
Postexpositionelle Impfung
Bei empfänglichen Personen mit Kontakt zu Risikopersonen ist eine postexpositionelle Riegelungsimpfung innerhalb von 5 Tagen nach Exposition oder innerhalb von 3 Tagen nach Beginn des Exanthems beim Indexfall zu erwägen.
Passive Immunisierung
Passive Immunisierung mit Varizella-Zoster-Immunglobulin ist bei ungeimpften Patienten mit erhöhtem VZV-Risiko bis 96 h nach VZV-Exposition indiziert. Als erhöhtes Risiko gelten:
  • Ungeimpfte Schwangere ohne VZV-Anamnese
  • Immundefiziente Patienten mit unbekannter oder fehlender VZV-Immunität
  • Neugeborene, deren Mütter 5 Tage vor bis 2 Tage nach der Entbindung an VZV erkrankt sind (Tab. 4)

Meningokokkenschutzimpfung

Impfstoffe
In Deutschland sind reine Polysaccharidimpfstoffe gegen Meningokokken der serologischen Gruppen A und C sowie ein Impfstoff gegen die Gruppen A, C, W-135 und Y ab einem Alter von 24 Monaten zugelassen, die in dieser Präparation jedoch keine befriedigenden Impfresultate im frühen Kindesalter induzieren. Da das höchste Erkrankungs- und Komplikationsrisiko bei Säuglingen und Kleinkindern bis zum 4. Lebensjahr liegt, wurden analog zu Hib- und Pneumokokken in den vergangenen Jahren ebenfalls Meningokokken-Konjugatimpfstoffe entwickelt. Die ersten zugelassenen Impfstoffe dieser Gruppe waren Konjugatimpfstoffe für Meningokokken Typ C. Seit 2012 stehen auch tetravalente A, C, W-135 und Y-Impfstoffe als Konjugatformulierungen zur Verfügung. Die tetravalenten Impfstoffe nutzten entweder ein Diphtherietoxoid, CRM197 oder Tetanustoxoid als Konjugatprotein. Konjugatimpfstoffe gegen Meningokokken der Gruppe C sind bereits ab einem Alter von 2 Monaten einsetzbar, viervalente Meningokokkenkonjugatimpfstoffe sind bislang ab dem 13. Lebensmonat (Tetanus-Konjugat) bzw. ab 24 Monaten (CRM-Konjugat) zugelassen.
Anfang 2013 wurde zudem der erste MeningokokkenTyp B-Impfstoff zugelassen. Dies ist für Deutschland von besonderer Bedeutung, da mehr als 60 % aller schwerwiegenden Meningokokkeninfektionen durch Typ B verursacht werden. Im Gegensatz zu den anderen Meningokokkengruppen eignet sich die Polysaccharidkapsel vom Typ B aufgrund von Strukturähnlichkeiten mit einer köpereigenen Sialinsäure nicht als Impfantigen. Auf den Outer-membrane-Vesicles von Menigokokken Typ b basierende Impfstoffe (OMV-Impfstoffe) haben erfolgreich Epidemien z. B. in Neuseeland oder Norwegen bekämpft. Da es allerdings Dutzende OMV-Varianten gibt, sind diese Impfstoffe für einen generellen Einsatz nicht geeignet. Andere Proteinantigene von Meningokokken sind strukturell variabel, was ihre Nutzung in Impfstoffen ebenfalls limitiert.
Erst mittels moderner gentechnologischer Ansätze (reverse Vakzinologie, d. h. systematische Suche nach geeigneten Proteinantigenen auf dem Genom) ist es gelungen, eine Mehrkomponenten-Proteinvakzine zu entwickeln. Eine der neu formulierten Meningokokkenvakzinen der Gruppe B basiert auf drei rekombinant hergestellten Proteinen von Meningococcus Gruppe B. Dabei handelt es sich um das Neisserien-Adhäsin A (NadA), das Faktor-H-bindende Protein (fHBP) und das Neisserien-heparinbindende Antigen (NHBA). Zusätzlich enthält der Impfstoff das Outer Membrane Vesicle (OMV), das von dem in Neuseeland epidemischen Stamm B:4:P1.7-2,4 abstammt, und das die Antikörperantwort gegen die Proteine weiter steigert.
Wirkmechanismen
Die Applikation von reinen Kapselpolysacchariden (Men A, C, W, Y) führt zur Bildung opsonierender Antikörper gegen den entsprechenden Serotyp. Wie bei anderen Polysaccharidimpfstoffen hängt die Immunogenität vom Alter des Impflings ab. Kinder unter 2 Jahren entwickeln nur eine unzureichende Antikörperantwort. Auch bei älteren Kindern sind die erzielbaren Antikörperkonzentrationen niedriger als bei Erwachsenen. Konjugate bieten gegenüber den reinen Polysacchariden den Vorteil, dass sie neben einer ausgeprägten Antikörperantwort eine bessere immunologische Gedächtnisantwort und klinisch Individualschutz wie auch eine ausgeprägte Herdenimmunität erzeugen.
Der Meningokokkentyp-B-Komponenten Impfstoff erzeugt eine ausgeprägte humorale und zelluläre Immunantwort, die deutlich über dem in der Zulassung akzeptierten „Schutztiter“ liegt (1:4 im hSBA; humanes Serum Bakterizidie-Test).
Protektion
Im Kindesalter sollten ausschließlich Konjugatimpfstoffe eingesetzt werden. Die Meningokokken-Konjugatimpfstoffe weisen nach 2 Dosen für die Serotypen C, W und Y eine nahezu 100%ige Serokonversionsrate und eine entsprechende schützende Wirksamkeit auf. Die Serokonversionsrate für den Serotyp A liegt über 80 %.
Die neue MenB-Vakzine ist für den Einsatz schon im 1. Lebensjahr entwickelt, da diese Altersgruppe das höchste Erkrankungsrisiko trägt. Die bislang publizierten Daten belegen, dass die Vakzine in dieser Altersgruppe hoch immunogen und wirksam gegen ein breites Spektrum von Meningokokken-Gruppe-B-Stämmen ist. Es ist offen, ob und in welchem Umfang dieser Impfstoff auch gegen andere Meningokokken-Gruppen schützt.
Nebenwirkungen
Wie für andere Totimpfstoffe liegt die Häufigkeit relevanter lokaler Reaktionen unter 10 %, systemische Reaktionen sind selten. Als unerwünschte Ereignisse sind selten vorübergehende Schwäche, Parästhesien und Kopfschmerzen beschrieben worden. Bleibende Schäden beim Impfling sind nicht bekannt.
Im Vergleich zu anderen im Säuglings- und Kleinkindesalter verimpften Impfstoffen (DTaP, Hib, IPV, HBV und Pnc) entwickeln die Impflinge nach der MenB-Komponenten-Impfung häufiger Fieberreaktionen, wenn sie zusammen mit Routine-Impfungen appliziert wird. Ein erhöhtes Risiko für fiebergebundene Krampfanfälle ist in diesem Zusammenhang bislang in den Studien nicht aufgefallen.
Kontraindikationen
Außer den sehr seltenen Unverträglichkeitsreaktionen bestehen keine Kontraindikationen gegen die verfügbaren Meningokokken-Impfstoffe. Daten über den Einsatz während der Schwangerschaft liegen derzeit nicht vor.
Impfziele
Die STIKO empfiehlt die Impfung gegen Meningokokken der Serogruppe C mit einem konjugierten Meningokokken-C-Impfstoff für alle Kinder im 2. Lebensjahr zum frühestmöglichen Zeitpunkt. Primäres Impfziel ist es, die Morbidität invasiver Meningokokkenerkrankungen der Serogruppe C und die resultierenden Folgen wie Hospitalisierung, schwere Komplikationen, Behinderung und Tod zu verhindern. Ein zweiter, niedrigerer Inzidenzgipfel der Erkrankung besteht in Deutschland für Jugendliche. Bisher wurde in Deutschland keine Catch-up-Kampagne zum Schließen der Lücke bis zu dieser Altersgruppe empfohlen. Allerdings spricht sich die STIKO dafür aus, dass eine fehlende Men C-Impfung bis zum 18. Geburtstag nachgeholt wird. Wenn eine entsprechende Indikation besteht (z. B. Auslandreise) kann die Impfung im 2. Lebensjahr auch mit einem 4-valenten Men A, C, W, Y-Konjugatimpfstoff durchgeführt werden. Für den seit Januar 2013 zugelassenen Men B-Komponentenimpfstoff gibt es bisher noch keine offizielle öffentliche Impfempfehlung.
Indikationsimpfungen werden empfohlen für Reisende in Endemiegebiete, für möglicherweise exponiertes Laborpersonal, für Personen mit Immundefekten, sofern eine ausreichende immunologische Restfunktion besteht (Komplementdefekte; Properdindefekte; Hypogammaglobulinämie; Asplenie), sowie auf Empfehlung der Gesundheitsbehörden im Rahmen einer Epidemie, hervorgerufen durch einen Kapseltyp, der in einem der beiden Impfstoffe vertreten ist. Konjugatimpfstoffe können darüber hinaus eine ausgeprägte Herdenimmunität erzeugen.
Impfplan
Die Immunisierung mit Men C-Konjugatimpfstoffen erfolgt im 1. Lebensjahr durch zweimalige i.m.-Injektion mit 0,5 ml Impfstoff frühestens ab dem vollendeten 2. Lebensmonat im Abstand von mindestens 2 Monaten. Ab dem 2. Lebensjahr ist lediglich eine Dosis zum Erreichen des Impfschutzes erforderlich. Bei Beginn der Impfung im 1. Lebensjahr ist eine Dosis im 2. Lebensjahr als Booster erforderlich. In Deutschland ist die Gabe eines Meningokokken-C-Konjugatimpfstoffs ab Beginn des 2. Lebensjahrs bis zum 18. Lebensjahr empfohlen.
Der neue Men B-Komponenten Impfstoff ist ab dem vollendeten 2. Lebensmonat zugelassen. Zum Erreichen des Impfschutzes sind im 1. Lebensjahr 3 Dosen im Abstand von mindestens 1 Monat und eine Booster-Impfung im 2. Lebensjahr erforderlich. Ab dem 6. Lebensmonat sind 2 Dosen im Abstand von 2 Monaten plus ein Booster im 2. Lebensjahr ausreichend. Nach dem 2. Lebensjahr werden 2 Dosen (Abstand mindestens 2 Monate) und die 3. Dosis nach 12–23 Monaten empfohlen. Bei älteren Kindern sind möglicherweise 2 Einzeldosen ausreichend.

Schutzimpfung gegen humanes Papillomavirus

Das Risiko der Entwicklung von HPV-assoziierten Zervixkarzinomen kann durch Impfung gegen humane Papillomaviren (HPV) signifikant reduziert werden. Aktuelle Impfempfehlungen haben zum Ziel, jungen Frauen ab dem Adoleszentenalter, idealerweise vor Beginn der sexuellen Aktivität, einen Impfschutz zu vermitteln. Verfügbare Impfstoffe schützen gegen HPV 16 und 18, die zusammen für ca. 70 % der Entwicklung HPV-Infektion-assoziierter intraepithelialer Dysplasien verantwortlich sind. Vor allem junge Frauen stellen die primäre Zielgruppe für die HPV-Impfung dar.
Impfstoffe
Zwei prophylaktische HPV-Impfstoffe wurden bisher entwickelt und sind seit 2006 bzw. 2007 in Deutschland zugelassen. Der Impfstoff Cervarix enthält HPV-16- und −18-Antigene. Der Vierfach-Impfstoff Gardasil enthält neben den für die Tumorgenese relevanten Typen HPV 16 und 18 auch die für das Auftreten von Genitalwarzen verantwortlichen Typen HPV 6 und 11. Beide Impfstoffe bestehen aus den „leeren“ Kapsiden, sog. VLPs (virus-like particles), die entweder in Zelllinien (Cervarix) oder Hefen (Gardasil) gentechnologisch hergestellt werden. Die in beiden Vakzinen eingesetzten Hochrisiko-HPV-Typen 16/18 sind für etwa 70 % der Zervixkarzinome verantwortlich. Durch Kreuzimmunität gegen weitere Virustypen (HPV 31, 33, 35, 39, 45, 51), die mit HPV 16 und 18 verwandt sind, können durch die Impfung wahrscheinlich annähernd 80 % der Zervixkarzinome verhindert werden. Der zusätzlich die HPV-Typen 6 und 11 beinhaltende Impfstoff Gardasil schützt in ca. 90 % auch gegen Genitalwarzen. Für Gardasil ist ein Impfschutz auch gegen Genitalwarzen (knapp 89,3 % [95 % KI 70,1; 98,2]) und gegen Vorstufen des Peniskarzinoms (PIN 1,2,3) dokumentiert [100 %; 95 % KI −52,1; 100,0]).
Wirkmechanismus
Die gentechnologisch hergestellten Virushüllen (virus-like particles) der Papillomaviren lösen die Bildung neutralisierender Antikörper aus. Die durch Expression der Late-Gene L1 hergestellten virusähnlichen Partikel (VLP) enthalten keine virale Erbsubstanz und sind deshalb nicht infektiös. Beide Impfstoffe sind hoch immunogen, alle Geimpften entwickelten HPV-Typ-spezifische Antikörper (Serokonversionsrate 100 %). Die von beiden Impfstoffen erzeugten Antikörperkonzentrationen sind primär 80- bis 100-fach höher als die nach einer natürlichen Infektion beobachteten Antikörperkonzentrationen. Die Antikörper persistieren auf einem hohen Niveau über mindestens 5 Jahre (Gardasil) bzw. 9 Jahre (Cervarix) Nachbeobachtungszeit.
Nebenwirkungen
Schwere Nebenwirkungen oder Autoimmunerkrankungen sind bislang nicht beobachtet worden. Bis auf leichte Rötungen, Schwellungen und Schmerzen an der Einstichstelle, Grippesymptome, Kopfschmerzen oder leicht erhöhte Körpertemperatur traten keine schwerwiegenden und insbesondere keine dauerhaften Nebenwirkungen auf. Wird eine Frau unter der Impfung schwanger, ist bisher kein erhöhtes Risiko für eine fetale Schädigung nachgewiesen. Die Impfung wird in diesem Fall ausgesetzt und erst nach der Geburt komplettiert.
Impfschema
Die STIKO empfiehlt zur Reduktion der Krankheitslast durch den Gebärmutterhalskrebs die generelle Impfung gegen humane Papillomaviren (Typen HPV 16, 18) für alle Mädchen im Alter von 12–17 Jahren. Das empfohlene Impfschema ist 0, 1 (Cervarix) bzw. 2 (Gardasil) und 6 Monate. Die Impfung mit 3 Dosen sollte vor dem ersten Geschlechtsverkehr abgeschlossen sein. Die genaue Dauer der Immunität nach Verabreichung aller Impfstoffdosen und die spätere Notwendigkeit einer Auffrischimpfung sind derzeit nicht bekannt.

Indikationsimpfungen

Hepatitis-A-Schutzimpfung

Die aktive Impfung gegen Hepatitis A ist die zuverlässigste Maßnahme zur Verhütung einer Infektion mit dem Hepatitis-A-Virus.
Impfstoff
Der Impfstoff enthält inaktivierte, an Aluminiumhydroxid adsorbierte Hepatitis-A-Viren, die in humanen diploiden Zellen gezüchtet wurden. Hepatitis-A-Impfstoff ist für Kinder ab dem vollendeten 1. Lebensjahr zugelassen. Ab dem 2. Lebensjahr ist der HAV-Impfstoff auch in Kombination mit Hepatitis-B-Impfstoff (Twinrix) verfügbar.
Wirkmechanismus
Die Impfung erzeugt neutralisierende Antikörper.
Protektion
Spätestens 2 Wochen nach der 1. Impfdosis sind 95–100 % der Impflinge geschützt (schützender Antikörpertiter ≥10 IE/l). Die Impfung erzeugt einen langanhaltenden Infektionsschutz, der nach der 2. bzw. 3. Injektion wahrscheinlich über mehr als 20 Jahre persistiert. Nach vollständiger Grundimmunisierung wird daher keine weitere Auffrischimpfung empfohlen.
Nebenwirkungen
Der Impfstoff ist sehr gut verträglich. Schwerwiegende Nebenwirkungen sind bisher nicht bekannt geworden.
Kontraindikationen
Außer bei bekannten Unverträglichkeitsreaktionen gegen Bestandteile des Impfstoffs gibt es keine Kontraindikation.
Impfplan
Die Anzahl der für eine vollständige Grundimmunisierung benötigten Injektionen richtet sich nach dem Antigengehalt des Impfstoffs. Mit dem in Deutschland zugelassenen Impfstoff mit 360 Antigeneinheiten pro Impfdosis sind bei Kleinkindern und Schulkindern 3 intramuskuläre Injektionen im Abstand von 0,1 und 6–12 Monaten erforderlich. Jugendliche und Erwachsene können mit einer höheren Antigenmenge (720 bzw. 1440 Antigeneinheiten pro Impfdosis) mit 2 Injektionen im Abstand von 6–12 Monaten immunisiert werden.
Indikationen
Die HAV-Impfung wird für Personen mit erhöhtem Expositionsrisiko empfohlen. Dazu zählen Reisende in Endemiegebiete wie z. B. Südeuropa, Asien, Südamerika wie auch medizinisches Personal, vor allem in Kinderkliniken und Infektionsabteilungen, Mitarbeiter in Kindertagesstätten, Kinderheimen und Laboratorien, Arbeiter in Kläranlagen u. a.
Wird nach Exposition ein Schutz benötigt, ist eine sofortige aktive Impfung ausreichend. Eine passive Immunisierung wird für Schwangere und Menschen mit Immundefekten empfohlen (Tab. 4).

Schutzimpfung gegen Frühsommer-Meningoenzephalitis

Durch eine aktive Immunisierung gegen Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) kann eine Erkrankung mit hoher Wahrscheinlichkeit verhindert werden.
Impfstoffe
Die Impfstoffe enthalten an Aluminiumhydroxid adsorbierte, formalininaktivierte FSME-Viren, die auf embryonalen Hühnerfibroblasten propagiert wurden. FSME-Impfstoffe sind für Kinder ab dem vollendeten 1. Lebensjahr bis zum 16. Lebensjahr zugelassen. Für ältere Jugendliche und Erwachsene stehen Impfstoffe mit doppeltem Antigengehalt zur Verfügung.
Wirkmechanismus
Die Impfung erzeugt neutralisierende Antikörper.
Protektion
Der Impfschutz beträgt – gemessen an der Antikörperkonversion – nach 2 Injektionen mindestens 90 % und nach 3 Injektionen nahezu 100 %. Die Dauer des Impfschutzes beträgt mindestens 3 Jahre. Die aktive Immunisierung gegen FSME schützt vor Erkrankungen sowohl durch den europäischen als auch durch den sibirischen und fernöstlichen Subtyp des Virus.
Nebenwirkungen
Bei ca. 10–20 % der Geimpften treten – vorzugsweise nach der 1. Impfung – lokale Reaktionen (Rötung, Schwellung, Schmerzhaftigkeit an der Injektionsstelle) und „grippale“ Allgemeinsymptome mit Fieber auf. Vereinzelt wurden Neuritiden beobachtet (Kausalität nicht nachgewiesen).
Kontraindikationen
Kontraindikationen sind hochfieberhafte Erkrankungen und Überempfindlichkeitsreaktionen gegen Bestandteile des Impfstoffs.
Impfplan
Das konventionelle Impfschema besteht aus 2 Injektionen im Abstand von 14 Tagen bis 3 Monaten und einer 3. Impfung nach 9–12 Monaten. Bei anhaltendem Expositionsrisiko sind weitere Auffrischimpfungen alle 3–5 Jahre abhängig vom Impfstoff empfohlen. Allerdings weisen aktuelle klinische Studien darauf hin, dass auch nach 10 Jahren eine gute Gedächtnisantwort durch Auffrischimpfung erreicht werden kann, so dass auch bei länger zurückliegender Grundimmunisierung nicht selbstverständlich mit einer erneuten Impfserie begonnen werden muss. Erfahrungen aus der Schweiz deuten zudem darauf hin, dass Auffrischimpfungen alle 10 Jahre ausreichen können. Bei sehr kurzfristig geplanten Reisen in ein Risikogebiet kann ausnahmsweise auch ein Schnellimmunisierungsschema nach Angaben der Hersteller angewandt werden.
Indikationen
Die FSME-Schutzimpfung ist für alle Personen zu empfehlen, die sich innerhalb und außerhalb Deutschlands in einem Risikogebiet aufhalten und für die ein Expositionsrisiko besteht. In Baden-Württemberg ist die Impfung generell ohne Altersbeschränkung empfohlen. Für die Impfung besteht keine Altersbegrenzung. Nach einer durchgemachten FSME besteht lebenslange Immunität.
Passive Immunisierung
Spezifische Immunglobulinpräparate zur passiven Immunisierung stehen nicht mehr zur Verfügung.

Influenzaschutzimpfung

Die Influenza ist eine schwerwiegende Infektionskrankheit, besonders für Patienten mit chronischen Grundleiden. Das gilt für alle Altersklassen.
Impfstoffe
Die Impfstoffe enthalten gereinigte Oberflächenantigene von seuchenaktuellen Influenzaviren, die meist in Hühnerembryonen gezüchtet werden. Bis 2013 bestand das Ausgangsmaterial aus 2 Influenzavirus-A-Subtypen und einem Influenzavirus Typ B (trivalenter Impfstoff), die jährlich entsprechend den dominant auftretenden Influenzatypen nach WHO-Empfehlung angepasst wurden. In der vergangenen Dekade traten wiederholt relevante Unterschiede (Mismatch) zwischen dem im Impfstoff enthaltenen Influenza B-Subtyp und dem tatsächlich im Infektionsgeschehen dominanten Typ auf. Aufgrund dieser Entwicklung empfiehlt die STIKO erstmals für die Saison 2013/2014 quadrivalente Impfstoffe mit jeweils 2 Influenza-A- bzw. -B-Subtypen zu verwenden. Infolge des Herstellungsprozesses können Influenzaimpfstoffe Hühnereiweiß enthalten. Seit 2012 steht ein kälteadaptierter trivalenter Lebendimpfstoff (in USA schon seit 2003 zugelassen) für Kinder ab dem 24. Lebensmonat bis zum 18. Lebensjahr zur Verfügung. Der nasal verabreichte Impfstoff erzeugt insbesondere bei jungen Kindern bis zum 6. Lebensjahr deutlich bessere Influenza-spezifische Immunantworten und stellt für diese Altersgruppe einen wirksamen Vorteil dar. Darüber hinaus sind Zellkulturvakzinen wie auch mit Squalen adjuvantierte Vakzinen in Entwicklung, die bislang aber noch nicht für das Kindesalter zugelassen sind.
Wirkmechanismus
Die Impfung erzeugt neutralisierende Antikörper. Der intranasal applizierbare Lebendimpfstoff induziert darüber hinaus eine mukosale Immunität mit impfstammspezifischer IgA- und T-zellulärer Immunantwort.
Protektion
Der Impfschutz beträgt 50–90 % bei gesunden Personen <60 Jahren (abhängig von Impfstoff und Studie) und guter Übereinstimmung von Impfviren und zirkulierenden Wildviren. Der frühestmögliche Schutz wird 10–14 Tage nach der Impfung erreicht. Bei zwischenzeitlichem Ausbruch einer Influenza-A-Epidemie kann die Zeit bis zum Erreichen eines Impfschutzes mit dem Virostatikum Amantadin oder dem Neuraminidasehemmer Oseltamivir üb erbrückt werden (Dosierung Kap. Virale Infektionen bei Kindern und Jugendlichen: DNA-Viren).
Nebenwirkungen
Mitunter werden leichte lokale und systemische Nebenwirkungen in den ersten 48 h nach der Impfung beobachtet. Wesentliche Begleiterscheinung des intranasalen Lebendimpfstoffs ist eine kurzzeitige postvakzinale Rhinitis. Der Lebendimpfstoff sollte nicht bei Kindern mit schwerem Asthma eingesetzt werden.
Kontraindikationen
Vorsicht bei Überempfindlichkeit gegen Hühnereiweiß!
Impfziele
Die Impfung erzeugt einen Individualschutz.
Impfplan
Erwachsene und Kinder ab 3 Jahren erhalten 0,5 ml, Kinder ab 6 Monate bis 3 Jahre 0,25 ml Impfstoff. Kinder, die zuvor nicht infiziert oder geimpft waren, sollten nach mindestens 4 Wochen eine zweite Impfdosis erhalten. Bevorzugte Impfzeit ist Oktober/Anfang November. Die Impfantikörper fallen innerhalb eines Jahres rasch ab. Bei weiterbestehendem Gesundheitsrisiko sind deshalb jährliche Wiederimpfungen mit aktualisierten Vakzinen erforderlich. Der Lebendimpfstoff kann ab dem vollendeten 24. Lebensmonat verabreicht werden. Auch für diesen Impfstoff werden für die erste Impfung 2 Dosen im Abstand von 4 Wochen (jeweils 0,2 ml in jedes Nasenloch) empfohlen.
Indikationen
Die Impfstrategie in Deutschland ist zurzeit zielgruppenorientiert. Die Influenzaimpfung wird für Kinder, Jugendliche und Erwachsene mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge eines Grundleidens empfohlen (chronische Krankheiten der Atemwege, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Leber- und Nierenkrankheiten, Diabetes mellitus und andere Stoffwechselkrankheiten, Multiple Sklerose mit durch Infektionen getriggerten Schüben, angeborene und erworbene Immundefekte mit T- und/oder B-zellulärer Restfunktion, HIV-Infektion). Darüber hinaus ist die Impfung indiziert für alle Personen ab 60 Jahren, für Personen mit erhöhter Gefährdung (z. B. medizinisches Personal, Personen in Einrichtungen mit umfangreichem Publikumsverkehr) sowie für Personen, die als mögliche Infektionsquelle für von ihnen betreute ungeimpfte Risikopersonen fungieren können.

Tollwutschutzimpfung

Eine manifeste Tollwuterkrankung führt unweigerlich zum Tod. Deshalb muss die Infektionskrankheit unter allen Umständen durch rechtzeitige Impfung verhindert werden.
Impfstoff
Die in Deutschland zugelassenen Impfstoffe enthalten inaktivierte Rabiesviren, die entweder in menschlichen diploiden Zellkulturen (Rabivac) oder in embryonalen Hühnerfibroblasten (Rabipur) vermehrt wurden. Alle Zellkulturimpfstoffe sind vergleichbar wirksam.
Wirkmechanismus und Protektion
Die Impfung induziert neutralisierende Antikörper (frühestes Auftreten schützender Antikörperspiegel [>0,5 IE/ml] 7–14 Tage p.v.). Ein Versagen der postexpositionellen Tollwutprophylaxe ist in den allermeisten Fällen auf Behandlungsfehler und nicht auf ein Impfversagen zurückzuführen (fehlende oder falsche Wundversorgung, fehlende Gabe von Tollwutimmunglobulinen, verzögerte, postexpositionelle Impfbehandlung oder falsche Impftechnik).
Nebenwirkungen
Die Verträglichkeit der modernen Tollwutimpfstoffe ist sehr gut. Bei bis zu 10 % der Impflinge werden leichte lokale und systemische Reaktionen beobachtet. Die modernen Zellkulturvakzinen sind frei von enzephalitogenen Komponenten. Deshalb besteht heutzutage keine Gefahr schwerer, immunologisch bedingter ZNS-Komplikationen.
Kontraindikationen
Eine manifeste Tollwut verläuft stets tödlich. Es gibt von daher keine Kontraindikationen für die postexpositionelle Impfung! Bei Patienten mit schwerer Hühnereiweißallergie sollte vorsichtshalber der auf humanen diploiden Zellkulturen hergestellte Impfstoff (Rabivac) verwendet werden.
Impfplan
Postexpositionelle Prophylaxe
Die Impfstoffe werden bei postexpositioneller Prophylaxe an den Tagen 0, 3, 7, 14 und 28 verabreicht, vorzugsweise in die Mm. deltoidei, bei Kleinkindern in die Mm. vasti laterales. Intragluteale Injektionen werden heute nicht mehr durchgeführt. Bei multiplen Wunden, insbesondere in stark innervierten Regionen (Kopf, Hände u. a.) sollte am Tag 0 die doppelte Impfdosis (2-mal 1,0 ml an zwei verschiedenen Körperstellen) verabreicht werden. Zur postexpositionellen Prophylaxe gehört die korrekte Versorgung der Wunde (Kap. Virale Infektionen bei Kindern und Jugendlichen: RNA-Viren, Abschn. Rabiesvirus-Infektionen) und ggf. die passive Immunisierung mit Tollwutimmunglobulin (Dosierung Tab. 3).
Tab. 3
Postexpositionelle Tollwutimmunprophylaxe. (Nach STIKO 2013)
Grad der Exposition
Art der Exposition
Immunprophylaxe
Durch ein tollwutverdächtiges oder tollwütiges Wild- oder Haustier
Durch einen Tollwutimpfstoffköder
I
Berühren/Füttern von Tieren, Belecken der intakten Haut
Berühren von Impfstoffködern bei intakter Haut
Keine Impfung
II
Knabbern an der unbedeckten Haut, oberflächliche, nicht blutende Kratzer durch ein Tier, Belecken der nichtintakten Haut
Kontakt mit der Impfflüssigkeit eines beschädigten Impfstoffköders mit nichtintakter Haut
Impfung
III
Jegliche Bissverletzung oder Kratzwunden, Kontamination von Schleimhäuten mit Speichel (z. B. durch Lecken, Spritzer)
Kontamination von Schleimhäuten und frischen Hautverletzungen mit der Impfflüssigkeit eines beschädigten Impfstoffköders
Impfung und simultan mit der ersten Impfung passive Immunisierung mit Tollwutimmunglobulin (20 IE/kgKG)
Präexpositionelle Impfung
Bei erhöhtem Expositionsrisiko ist auch die präexpositionelle Impfung angezeigt. Dazu genügen 3 Injektionen an den Tagen 0, 7 und 21 (oder 28), gefolgt von einer Booster-Injektion nach 1 Jahr, und ggf. weitere Auffrischimpfungen nach 3–5 Jahren (evtl. nach Titerkontrollen). Auch nach korrekt durchgeführter prophylaktischer Impfung sollten im Falle eines Viruskontakts je eine Dosis Impfstoff sofort und 3 Tage später verabreicht werden.
Indikationen
Indikationen für die postexpositionelle Tollwutimmunprophylaxe sind in Tab. 3 genannt.

Tuberkuloseschutzimpfung

Die Tuberkulose ist weltweit ein bedeutendes infektiologisches Problem (schätzungsweise sind 30 % der Weltbevölkerung infiziert!); sie führt die Statistik der tödlichen Infektionskrankheiten weltweit an. Nach dem 2012 herausgegebenen „Global tuberculosis report“ der Weltgesundheitsorganisation starben 2012 über 2,1 Mio. Menschen an Tuberkulose. Neue wirksamere Impfstoffe werden dringend benötigt.
Impfstoff
In Deutschland ist zurzeit kein Tuberkuloseimpfstoff im Handel. Der vor 1998 eingesetzte Impfstoff enthält vermehrungsfähige, attenuierte bovine Mykobakterien (Bacillus Calmette-Guérin[BCG], Stamm Copenhagen 1331). Nach Aufschwemmen der lyophilisierten Bakterienmasse musste der Impfstoff sofort verbraucht werden. Die Impfung erfolgt durch streng intrakutane Injektion von 0,1 ml im oberen Drittel der Außenseite des linken Oberschenkels über dem Trochanter. Nur tuberkulinnegative Individuen (Vortestung mit 10 Tuberkulineinheiten intrakutan!) durften geimpft werden.
Protektion
Die BCG-Schutzimpfung gegen Tuberkulose ist eine der ältesten Impfungen; sie ist gleichzeitig die in ihrer Wirkung umstrittenste. Unterschiedliche Falldefinitionen (von Hauttestkonversion über verschiedene Organmanifestationen bis zu „Tod durch Tuberkulose“) erschweren die Vergleichbarkeit der verschiedenen BCG-Impfstudien. Fallkontrollstudien dokumentieren eine Wirksamkeit zwischen 10 und 90 %. So wurde z. B. in einer chilenischen Studie zur Prävention der pulmonalen Tuberkulose bei Jugendlichen nur eine Wirksamkeit von 10 % ermittelt. In einer neueren Metaanalyse wurde eine Gesamtwirksamkeit der BCG-Impfung von 50 % errechnet. Die Schutzrate bezüglich „Tod durch Tuberkulose“ betrug 71 %, für disseminierte Verlaufsformen 78 % und für Meningitis tuberculosa 64 %.
Insgesamt lässt sich aus den klinischen Studien die Vermutung ableiten, dass die BCG-Impfung bei erhöhtem Infektionsrisiko einen gewissen, allerdings schwer abschätzbaren Schutzeffekt besitzt, wobei hierfür in Gebieten mit niedriger Tuberkuloseinzidenz (wie zurzeit in Deutschland) kein wissenschaftlicher Nachweis erbracht wurde. Am ehesten scheinen Säuglinge und Kleinkinder von der Impfung zu profitieren (Verhinderung der generalisierten Verlaufsformen, die allerdings zurzeit in Deutschland sehr selten auftreten). Aufgrund der geringen Schutzwirkung in Ländern mit niedrigem Infektionsrisiko ist eine Impfung mit den aktuell verfügbaren Impfstoffen hier nicht sinnvoll. Zudem werden geimpfte Personen typischerweise für den Tuberkulose-Hauttest positiv, der anschließend nicht mehr diagnostisch bei geimpften Individuen genutzt werden kann.
Nebenwirkungen
Zu den häufigen Nebenwirkungen der BCG-Impfung zählen Impfulzera, Abszesse und Lymphadenitiden (Häufigkeit der suppurativen Lymphadenitis bei Kindern <2 Jahren ca. 0,3 %). Osteomyelitiden treten nach BCG-Impfung in einer Häufigkeit von etwa 1:100.000 auf. Bei Neugeborenen mit angeborenen T-Zell-Defekten besteht ein hohes Risiko einer lebensbedrohlichen, generalisierten BCGitis.
Indikationen
Die nur ungenügend belegte Wirksamkeit des einzigen in Deutschland zugelassenen BCG-Impfstamms und die rückläufige Zahl der Tuberkulosefälle haben die Ständige Impfkommission 1997 bewogen, eine neue Nutzen-Risiko-Bewertung vorzunehmen. Die STIKO erkannte, dass dem evtl. zu erwartenden Nutzen der Impfung ein ebenso großer potenzieller gesundheitlicher Schaden gegenübersteht. Die Tuberkuloseschutzimpfung wird deshalb seit April 1998 nicht mehr allgemein empfohlen.
Der Impfstoff darf in Deutschland auch auf Wunsch der Eltern (z. B. für den Fall, dass diese mit sehr jungen Kindern für längere Zeit in Hochendemieländer ausreisen wollen) nur dann noch verabreicht werden, wenn zuvor ein angeborener oder erworbener Immundefekt mit größtmöglicher Sicherheit ausgeschlossen wurde.

Typhusschutzimpfung

Die Vermeidung potenziell kontaminierter Speisen und Getränke (siehe unten Abschn. 1.3.8) ist die beste Maßnahme zur Prophylaxe der Typhusinfektion. Weiterhin stehen oral oder parenteral applizierbare Impfstoffe zur Verfügung, die nach dem vollendeten 2. Lebensjahr verimpft werden können.
Impfstoff
Parenteraler Impfstoff
Der Impfstoff enthält 25 μg gereinigtes Vi-Kapselpolysaccharid-Antigen von Salmonella typhi, das nach einmaliger parenteraler Applikation die Bildung protektiver Antikörper gegen den Erreger induziert. Gegen Salmonellen, die nicht über das Vi-Antigen verfügen, besteht kein Schutz (z. B. S. paratyphi A und B). Ab der 3. Woche besteht eine Schutzrate von 77 % für wenigstens 12 Monate. Booster-Dosen werden bei entsprechender Exposition alle 3 Jahre empfohlen. Über Lokalreaktionen berichten rund 20 % der Impflinge, Allgemeinreaktionen werden bei 3 % registriert. Akute fieberhafte Erkrankungen, schwere Reaktionen auf eine vorangegangene Dosis gelten als Kontraindikation. Die Impfstoffzulassung besteht ab einem Alter von 2 Jahren. Schwangerschaft ist eine relative Kontraindikation.
Oraler Impfstoff
Der Impfstoff enthält mindestens 2 Mrd. lebende, lyophilisierte, attenuierte und 5 Mrd. inaktivierte S.-typhi-Bakterien (Stamm Ty21a) in einer magensaftresistenten Kapsel. An den Tagen 1, 3 und 5 wird unabhängig vom Alter jeweils 1 Kapsel 1 h vor einer Mahlzeit eingenommen. Bei Reisen in Endemiegebiete werden Booster-Dosen jährlich, bei Aufenthalt in einem Endemiegebiet alle 3 Jahre empfohlen. 7–10 Tage nach der 3. Dosis beträgt die Schutzrate wenigstens 67 %, nach 5–8 Dosen sogar 87 %. Kontraindikationen sind Säuglingsalter, akute gastrointestinale Krankheiten (Diarrhö!), schwere Reaktionen auf eine vorangegangene Dosis, schwerer T-Zell-Defekt, z. B. bei symptomatischer HIV-Infektion (Lebendimpfstoff!), und Schwangerschaft. An möglichen Interaktionen sind zu berücksichtigen: Antibiotika (können Impfstamm inaktivieren), Laxanzien sowie Mittel zur Malariaprophylaxe (Chloroquin, Pyrimethamin/Sulfadoxin, Mefloquin, Proguanil: jeweils 3 Tage Abstand).
Kein Impfstoff gegen Typhus kann übliche Hygienemaßnahmen ersetzen. Die Wirksamkeit des oralen und des parenteralen Impfstoffs ist – in Kenntnis der verschiedenen Studiendetails – vergleichbar hoch, und es bleibt dem Arzt überlassen, nach Alter des Patienten und anderen Aspekten (s. oben) individuell zu entscheiden.

Gelbfieberschutzimpfung

Impfstoff
Es handelt sich um einen Lebendimpfstoff mit attenuierten Gelbfieberviren (Stamm 17D), die in Hühnerembryonen gezüchtet wurden.
Wirkmechanismus
Der Wirkstoff induziert neutralisierende Antikörper.
Protektion
Die Dokumentation der Wirksamkeit erfolgte im Wesentlichen auf epidemiologischer Basis durch Vergleich Ungeimpfter mit großen Kohorten Geimpfter zwischen 1940 und 1953 (Rückgang der Inzidenz von 35 auf 2,7 % bei Geimpften).
Nebenwirkungen und Kontraindikationen
Gelegentlich werden Lokal- und Allgemeinreaktionen beobachtet. Sehr selten ist insbesondere bei jungen Säuglingen eine durch den Impfstamm bedingte Enzephalitis beobachtet worden. In einigen wenigen Fällen trat in kausalem Zusammenhang mit der Impfung ein Multiorganversagen auf. In Deutschland ist der Impfstoff (Handelsname: Stamaril) erst ab dem 6. Lebensmonat zugelassen. Der Impfstoff enthält Hühnereiweiß, weswegen bei entsprechender Allergie besondere Vorsicht geboten ist. Der Lebendimpfstoff sollte Schwangeren und Patienten mit relevantem Immundefekt nicht gegeben werden. Auf ausreichenden Abstand zu anderen Impfungen ist zu achten, sofern nicht zeitgleich geimpft wird. Nach Immunglobulingabe sollte – je nach Dosis – wenigstens 3 Monate mit der Gabe des Impfstoffs gewartet werden (Inaktivierung durch neutralisierende Antikörper).
Impfziele
Der Impfstoff erzeugt einen Individualschutz vor Gelbfieber für Reisende in Endemiegebiete.
Impfplan
Einmalige Impfung (0,5 ml i.m. oder s.c.) in einer von den Gesundheitsbehörden zugelassenen Gelbfieberimpfstelle. Booster-Impfungen werden alle 10 Jahre empfohlen.
Indikationen
Indikationen bestehen bei Reisen in Endemiegebiete oder auf Verlangen von Transitländern (tropisches Afrika und Südamerika).

Choleraschutzimpfung

Bei Reisen in Endemiegebiete stellt die Vermeidung des Genusses von bzw. des Kontakts mit potenziell kontaminierten Nahrungsmitteln und Getränken (Wasser aus „öffentlichen Quellen“, aller Produkte hieraus [Eis] sowie aller Produkte, die damit in Berührung kamen; roher oder nicht ausreichend gekochter Fisch oder Krustentiere) den zuverlässigsten Schutz vor Cholera dar. In Deutschland ist ein Impfstoff gegen Cholera (Dukoral) verfügbar.
Impfstoffe
Ein Ganzkeimimpfstoff aus abgetöteten Vibrio cholerae-Bakterien (Stamm Ogawa und Inaba) ist noch in vielen Ländern der Welt verfügbar. Er wird aber wegen vergleichsweise hoher Reaktogenität und unsicherer Wirksamkeit (ca. 50 % für 6 Monate) nicht empfohlen. Seit Kurzem sind zusätzlich zwei orale Vakzinen verfügbar.
Dukoral besteht aus inaktivierten V. cholerae 01 plus der rekombinant hergestellten β-Untereinheit des Choleratoxins (CTB). Nach Gabe von 2 Dosen im Abstand von 2 Wochen wurde eine Wirksamkeit von 86 % ab der 3. Woche nach der ersten Dosis ermittelt. Nach 3 Jahren betrug die Wirksamkeit immerhin noch 40 %. Weiterhin bietet der Impfstoff einen zeitlich begrenzten Schutz gegen Diarrhö durch enterotoxinbildende E. coli (52 %). Schwangerschaft ist eine Kontraindikation. Erwachsene erhalten 2, Kinder von 2–6 Jahren 3 Dosen in einem Abstand von 1–6 Wochen. Bei weiter bestehendem Infektionsrisiko wird eine Booster-Dosis alle 6 Monate (Kinder bis 6 Jahre) bzw. alle 2 Jahre (ab 6 Jahre) empfohlen.
Der zweite orale Choleraimpfstoff – in Deutschland nicht zugelassen – besteht aus lebenden, attenuierten V. cholerae 01 (CVD 103 HgR) und bietet 1 Woche nach Verabreichung einer Dosis eine Schutzrate von 100 % gegen den klassischen Biotyp V. cholerae 01 sowie eine Schutzrate von 62 % gegen die Typen El Tor und Ogawa. Die Schutzdauer beträgt wenigstens 6 Monate. Vor ETEC-bedingter Diarrhö besteht kein Schutz. Schwangerschaft und Alter unter 2 Jahre sind Kontraindikationen.
Indikationen
Der alte Ganzkeim-Impfstoff ist nur noch indiziert, wenn ein Land auf der Impfung als Voraussetzung für eine Einreise besteht und neuere Impfstoffe nicht gegeben werden können. Kein Choleraimpfstoff hat eine Relevanz für Kurzzeitreisende in Endemiegebiete, da das Risiko, an Cholera zu erkranken, bei nur 1:100.000 liegt. Indiziert ist eine Impfung gegen Cholera ggf. für Personen, die sich häufig oder langfristig (z. B. beruflich in Flüchtlingslagern) in Endemiegebieten aufhalten.

Passive Immunisierung

Grundlagen

Bei der passiven Immunisierung werden dem Organismus Antikörper zugeführt, um Infektionskrankheiten und/oder deren Komplikationen (z. B. Toxineffekte) zu verhindern. Bei bakteriellen Infektionen werden Antikörper eingesetzt, um die Phagozytose und Elimination der Erreger durch Opsonisierung und/oder Komplementaktivierung zu fördern oder um Toxine zu neutralisieren. Der Eintritt von Viren in die Wirtszelle kann durch virusspezifische Antikörper verhindert und die antikörperabhängige Zytotoxizität über FC-Rezeptoren (z. B. durch Natürliche Killerzellen oder Makrophagen) gesteigert werden. Darüber hinaus werden Immunglobuline auch zur Immunmodulation eingesetzt (z. B. idiopathische Thrombozytopenische Purpura oder Kawasaki-Syndrom).

Präparate

Antikörperpräparationen stammen aus menschlichen oder tierischen Seren bzw. werden gentechnologisch hergestellt.
Immunglobulinkonzentrate aus menschlichem Serum können abhängig von der Präparation intramuskulär, (IgIM), subkutan (IgSC) und intravenös (IgIV) eingesetzt werden. Durch Anreicherung bzw. Gewinnung aus ausgewählten Seren werden Präparationen mit hohen spezifischen Antikörpertitern hergestellt (Hyperimmunglobuline), die entweder i.m. oder i.v. verabreicht werden. Für spezielle Indikationen stehen auch hochkonzentrierte Präparate mit (z. T. humanisierten) monoklonalen Antikörpern zur Verfügung (z. B. RSV-spezifische Antikörper). Der früher übliche Einsatz von Antiseren und Antitoxinen tierischen Ursprungs verliert angesichts der neuen, besser verträglichen Immunglobulinpräparate zunehmend an Bedeutung. Lediglich Antiseren gegen Tetanus-, Diphtherie- und Botulismus-Toxin werden unverändert aus Pferdeserum gewonnen.
Humane Immunglobulinpräparate werden entweder aus gepooltem Plasma von mindestens 1000 Blutspendern hergestellt (normales Immunglobulin, Standard-Ig) oder aus Plasma ausgesuchter Spender mit erhöhten spezifischen Antikörpertitern (spezielle Immunglobuline). Diese Präparate enthalten überwiegend Antikörper der IgG-Klasse (Halbwertzeit ca. 21 Tage) und allenfalls kleine Mengen an IgA.

Applikation

Die Applikation von Immunglobulinpräparationen ist nicht grundsätzlich als harmlos einzuschätzen. Einerseits kann es zu Unverträglichkeitsreaktionen kommen, anderseits können spezifische Antikörper bei einigen Viruskrankheiten (z. B. durch bestimmte Flaviviren) sogar zu einer Krankheitsverstärkung (Enhancement) führen. Insbesondere Seren tierischen Ursprungs haben ein hohes Risiko für allergische Reaktionen gegen Eiweißbestandteile.
Viele handelsübliche Präparate liegen als konzentrierte Lösung vor; je nach Präparation werden sie intramuskulär, intravenös oder subkutan verabreicht. Primär für den intramuskulären Gebrauch bestimmte Präparate dürfen nicht intravenös appliziert werden, da es durch die Aggregationsneigung der Immunglobuline zu schwersten anaphylaktischen Reaktionen kommen kann. Immunglobulin-Präparationen zur i.v.-Gabe enthalten Stabilisatoren (u. a. Sorbit), die eine gute Verträglichkeit sicherstellen. Für die regelmäßige Substitution, z. B. bei Immunmangel-Krankheiten werden heute ausschließlich intravenöse oder subkutan applizierbare Präparate eingesetzt. Letztere haben den Vorteil, dass die Patienten die Infusion im häuslichen Umfeld selbst durchführen können und dadurch einen Zugewinn an Lebensqualität haben. Intramuskulär applizierbare Immunglobuline sind in der Regel günstiger, sie werden insbesondere bei speziellen Präparationen wie Hyperimmunglobulinen oder bei Nutzung von monoklonalen Antikörpern (z. B. RSV-Antikörper, Synagis) eingesetzt. Intramuskulär applizierte Antikörper werden langsamer resorbiert und können durch proteolytischen Abbau in der Muskulatur an bioverfügbarer Quantität verlieren.
Die teuren intravenös oder subkutan applizierbaren Präparate sind immer indiziert, wenn schnell hohe, intravenöse Antikörperspiegel notwendig sind.

Indikationen

Einige Indikationen für die passive Immunprophylaxe mit humanen Immunglobulinen sind in Tab. 4 zusammengestellt. Nicht zuverlässig wirksam ist die Prophylaxe von Mumps und Pertussis mittels Immunglobulingabe. Deshalb wurden die zur Verfügung stehenden Präparate inzwischen aus dem Handel gezogen. Rötelnimmunglobulin zur passiven Prophylaxe wird in Deutschland ebenfalls nicht mehr bereitgestellt, kann aber über Auslandsapotheken bezogen und eigenverantwortlich off-label injiziert werden. Zur passiven Immunprophylaxe schwerer RSV-Infektionen bei Hochrisikopatienten stehen seit wenigen Jahren hochkonzentrierte Präparationen von „humanisierten“ monoklonalen Antikörpern zur Verfügung (Kap. Virale Infektionen bei Kindern und Jugendlichen: RNA-Viren).
Tab. 4
Passive Immunisierung mit normalen Immunglobulinen
Immunglobulinpräparation
Code
Indikation
Humane Immunglobuline (allgemein)
Humane Immunglobuline, intravenös
IGIV
Behandlung von Antikörpermangel-Krankheiten, Idiopathische Thrombozytopenie, Kawasaki-Syndrom, andere immunregulatorische und inflammatorische Krankheiten (u. a. Polyneuropathie)
Humane Immunglobuline, intramuskulär
IGIM
Behandlung von Antikörpermangel-Krankheiten; Prävention von Masern (innerhalb von 2–3 Tagen nach Kontakt Schutzwirkung; bei späterer Gabe (bis zum 6. Tag) Mitigierung möglich) Prävention von Hepatitis A
Humane Immunglobuline, subkutan
IGSC
Behandlung von Antikörpermangelkrankheiten
Spezielle humane Immunglobulin-Präparate zur i.m.- oder s.c.-Anwendung
Hepatitis-B-Immunglobulin
HBIG
Prävention von Hepatitis B (z. B. Neugeborene infektiöser Mütter, nach akzidenteller Inokulation von infektiösem Material)
Varizella-zoster-Immunglobulin
VariZIG
Prävention von Windpocken (Nichtimmune, abwehrgeschwächte, vor allem onkologische Patienten, Neugeborene, deren Mütter 5 Tage vor bis 2 Tage nach Geburt an Varizellen erkrankten, seronegative Schwangere in den ersten 5 Schwangerschaftsmonaten
Rabies Immunglobulin
RIG
Prävention von Rabies, immer gleichzeitig aktive Impfung beginnen
Tetanus Immunglobulin
TIG
Prävention oder Behandlung von Tetanus (Verletzungen bei Ungeimpften oder nicht vollständig Geimpften oder bei unbekannter Impfanamnese), immer simultan mit aktiver Impfung
Spezielle humane Immunglobulin-Präparate zur i.v.-Anwendung
Zytomegalievirus-Immunglobulin
CMV-IG
Prävention oder Behandlung von Zytomegalie-Virus-Infektion (für Abwehrgeschwächte, vor allem Patienten nach Transplantation und mit negativem Immunstatus, Wirkung nicht endgültig gesichert)
Hepatitis-B-Immunglobulin
HepaGam B
Prävention von Hepatitis B (auch nach Lebertransplantation))
Botulinum-Immunglobulin
BIG
Behandlung von infantilem Botulismus
Seren und Immunglobuline tierischer Herkunft
Tetanusantitoxin (Pferd)
TAT
Prävention oder Behandlung von Tetanus (nur falls TIG nicht verfügbar ist)
Diphtherieantitoxin (Pferd)
DAT
Behandlung von Diphtherie
Botulinumantitoxin (Pferd)
HBAT
Behandlung von Botulismus
Monokonale Antikörper
Palivizumab
Synagis
Prävention schwerer Verläufe von Respiratory-Syncytial-Virus-Infektionen bei ehemaligen Frühgeborenen und Säuglingen mit angeborenen Herzfehlern
Heterologe Antiseren, die Antikörper tierischen Ursprungs enthalten, werden heute nur noch selten eingesetzt, z. B. gegen Diphtherie, Botulismus, Gasbrand, Schlangengifte und Skorpiongifte. Bis auf Botulismusantitoxin sind die anderen heterologen Antiseren in Deutschland nicht mehr verfügbar. Sie müssen aus dem Ausland bezogen werden. Die Anwendung heterologer Antiseren darf nur nach strenger Indikationsstellung erfolgen, da die artfremden Proteine die große Gefahr der Sensibilisierung in sich bergen. So kann es 6–13 Tage nach Serumgabe zu serumkrankheitsartigen Symptomen kommen (Fieber, Urtikaria, Arthritis, Neuritis, Nephritis). Die wiederholte Gabe von Antiseren der gleichen Tierart kann einen lebensbedrohlichen, anaphylaktischen Schock auslösen.
Literatur
Gemeinsamer Bundesausschuss. Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Änderung der Schutzimpfungs-Richtlinie (SI-RL): Umsetzung der STIKO-Empfehlungen Juli 2012. http://​www.​g-ba.​de/​downloads/​39-261-1582/​2013-01-17_​2012-10-18_​SI-RL_​%C3%84nd%20​STIKO-Juli2012_​BAnz.​pdf. Zugegriffen am 15.04.2013
Klein NP, Fireman B, Yih WK et al (2010) Measles-mumps-rubella-varicella combination vaccine and the risk of febrile seizures. Pediatrics 126:e1–e8. doi:10.1542/peds. 2010-0665PubMedCrossRef
Koch-Institut R (2005) STIKO: Hinweise zu Impfungen für Patienten mit Immundefizienz. Epidemiologisches Bulletin 39:354–364
Koch-Institut R (2008) Zu den Impfquoten bei den Schuleingangsuntersuchungen in Deutschland 2006. Epidemiologisches Bulletin 7:55–57
Koch-Institut R (2011) Zur Kombinationsimpfung gegen Masern, Mumps, Röteln und Varizellen (MMRV). Epidemiologisches Bulletin 38:352–353
Koch-Institut R (2012) Empfehlungen der Ständigen Impfkommission(STIKO) am Robert Koch Institut. Epidemiologisches Bulletin 30:283–310
Koch-Institut R (2013) Impfempfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut. Epidemiol Bulletin 30:235–254
Ljungman P, Cordonnier C, Einsele H et al (2009) Guidelines. Vaccination of the hematopoetic cell transplant recipients. Bone Marrow Transplant 44:521–526PubMedCrossRef
Nabel GJ (2013) Designing tomorrow’s vaccines. N Engl J Med 368:551–560PubMedCentralPubMedCrossRef
Nationaler Impfplan: Impfwesen in Deutschland – Bestandsaufnahme und Handlungsbedarf. Beschluss der Arbeitsgemeinschaft der Obersten Landesgesundheitsbehörden vom 15.12.2011
Palefsky JM, Giuliano AR, Goldstone S et al (2011) HPV vaccine against anal HPV infection and anal intraepithelial neoplasia. N Engl J Med 365:1576–1585PubMedCrossRef
Patel MM, López-Collada VR, Bulhões MM et al (2011) Intussusception risk and health benefits of rotavirus vaccination in Mexico and Brazil. N Engl J Med 364:2283–2292PubMedCrossRef
Poethko-Müller C, Kuhnert R, Schlaud M (2007) Vaccination coverageand predictors for vaccination level. Results of the German Health Interview and Examination Survey for Children and Adolescents (KiGGS). Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 50:851–862PubMedCrossRef
Robert Koch-Institut. Infektionsepidemiologisches Jahrbuch meldepflichtiger Krankheiten für 2011. http://​www.​rki.​de/​DE/​Content/​Infekt/​Jahrbuch/​Jahrbuch_​2011.​pdf?​_​_​blob=​publicationFile. Zugegriffen am 15.04.2013
Rotelli-Martins CM, Naud P, De Borba P et al (2012) Sustained immunogenicity and efficacy of the HPV-16/18 AS04-adjuvantedvaccine. Up to 8.4 years of follow-up. Hum Vaccin Immunother 8:390–397CrossRef
Sester M, Gärtner BC, Girndt M et al (2008) Vaccination of the solidorgan transplant recipient. Transplant Rev 22:274–284CrossRef
Shui IM, Baggs J, Patel M et al (2012) Risk of intussusception following administration of a pentavalent rotavirus vaccine in US infants. JAMA 307:598–604PubMedCrossRef
Steffen R, Connor BA (2005) Vaccines in travel health: From risk assessment to priorities. J Travel Med 12:26–35PubMedCrossRef
Zepp F, Heininger U, Mertsola J et al (2011) Rationale for pertussis booster vaccination throughout life in Europe. Lancet Infect Dis 11:557–570PubMedCrossRef