Diabetes-Handbuch

Es werden zwei häufige Formen des Diabetes mellitus (D. m.) unterschieden:Typ-1-Diabetes mellitus,Typ-2-Diabetes mellitus.

Der Diabetes mellitus ist eine Volkskrankheit. Somit ist ein regelmäßiges Screening auf der Basis qualitätskontrollierter Blutglukosemessungen unter ambulanten und auch stationären Bedingungen angezeigt.

Der Diabetes mellitus ist die häufigste chronische Stoffwechselstörung des Kindes- und Jugendalters. Insgesamt leiden in Deutschland mindestens 7–8% der Bevölkerung an einem Diabetes mellitus. In allen westlichen Industrienationen nimmt die Zahl der Erkrankten in allen Altersgruppen stetig zu. Die Inzidenz der Erkrankung ist für alle Altersgruppen bei etwa 360/100.000 pro Jahr anzunehmen. In der Gruppe der über 60-Jährigen muss von einer DiabetesformenInzidenzInzidenz von etwa 1200/100.000 pro Jahr ausgegangen werden.

Dem Diabetes mellitus Typ 1 liegt pathogenetisch eine progrediente Zerstörung der insulinproduzierenden β-Zellen zugrunde. Diese β-Zellen liegen in den Langerhans-Inseln im Pankreas. Folge ist ein Insulinmangelsyndrom. Man unterscheidet derzeit die Subtypen 1a und 1b.

Die Vererbung hat eine große Bedeutung für den Typ-2-Diabetes. Offenbar bedarf es einer sehr komplexen, heute noch nicht ausreichend verstandenen Interaktion von Umweltfaktoren und „Diabetesgenen“, damit es zum Diabetesausbruch kommt. Somit wird unmittelbar verständlich, dass der Typ-2-Diabetes nicht den Vererbungsregeln nach Mendel folgt, sondern einer komplexen, einer multifaktoriellen Vererbung.

Das klinische Erscheinungsbild des symptomatischen Diabetespatienten ist individuell sehr unterschiedlich.

Der Typ-1-Diabetes mellitus wird durch einen chronischen Autoimmunprozess bedingt. Der klinischen Manifestation mit Hyperglykämie geht eine längere, zum Teil viele Jahre bestehende prädiabetische Phase voraus, die durch das Auftreten zahlreicher Autoimmunphänomene gekennzeichnet ist. Da sich die Erkrankung häufig bereits im Kindesalter manifestiert, bedeutet dies früh ein hohes Risiko für diabetische Folgeerkrankungen. Das Thema Prävention ist deshalb mit einer hohen Erwartungshaltung verknüpft.

Im Gegensatz zur Pathophysiologie des Typ-1-Diabetes, welche von einem Insulinmangel bestimmt ist, ist die Pathophysiologie des Diabetes mellitus Typ 2 geprägt von einer Insulinresistenz (v.a. Muskulatur, Leber und Fettzellen) und einer zunehmenden Störung der zeitgerechten Insulinsekretion. Bei gesundem Stoffwechsel folgt auf einen Glukosereiz eine zweiphasige, pulsatile Insulinantwort; diese mit einer ersten schnellen und kurzen Insulinsekretion und dann einer längeren Sekretion zur Feinregulation. Die erste schnelle Antwort fehlt bei Typ-2-Diabetes weitgehend. Die nachfolgende lange Antwort versucht dieses Defizit zu kompensieren. Die Folge ist eine reaktive Hyperinsulinämie.

Das metabolische Syndrom (MSY), auch als tödliches Quartett oder Metabolisches SyndromSyndrom XSyndrom X bezeichnet, ist bisher nicht allgemeingültig definiert. In den letzten Jahren wurden wiederholt Vorschläge zu einer solchen Definition unterbreitet. Zurzeit wird sogar diskutiert, ob das metabolische Syndrom als eigenständige Entität existiert (einen ICD-10-Code für das metabolische Syndrom gibt es nicht) und ob dieser Definition überhaupt eine weiter reichende klinisch-therapeutische Bedeutung zukommen kann.

Der Typ-2-Diabetes mellitus ist durch (Risiko-)Merkmale definiert, die bereits vor einer manifesten Hyperglykämie sehr sicher zu erkennen sind.

Der Diabetes der Schwangeren weist zahlreiche Besonderheiten auf. Als Folge der dramatischen Hormonveränderungen in der Schwangerschaft kommt es zu einer erheblichen Veränderung im Metabolismus. Die fetoplazentare Einheit führt über erhöhte Östrogen- und Progesteronwerte, über plazentares Laktogen (hPL), HCG („human chorionic gonadotropine“), Prolaktin (PRL), Kortisol und insbesondere auch über das proinflammatorische Zytokin TNF-α zur Ausprägung einer deutlichen Insulinresistenz und damit zu einer deutlichen SchwangerschaftStimulation der endogenen InsulinsekretionStimulation der endogenen Insulinsekretion.

Das ketoazidotische Coma diabeticum ist heute bei hohem medizinischen Standard ein seltenes Krankheitsbild. Die Letalität hingegen beträgt auch heute noch ca. 10%. Die diabetische Ketoazidose (DKA) tritt vergleichsweise häufig auf. Das Spektrum reicht von einer leichten ketoazidotischen Stoffwechselentgleisung bis zur schwersten diabetischen Ketoazidose. Ein Patient mit einem Koma unklarer Genese muss immer auf seinen Blutzucker überprüft werden. Sollte man zwischen einem hypoglykämischen und hyperglykämischen Koma nicht differenzieren können, so gibt man trotzdem Glukose (z. B. bis zu 50 ml Glukose 40% i.v.), um Schäden durch eine schwere Hypoglykämie zu vermeiden und um ein hypo- von einem hyperglykämischen Koma zu differenzieren. Selbst wenn ein hyperglykämisches, ketoazidotisches Koma vorliegt, wird obige Glukosezufuhr keinen weiteren Schaden anrichten.

Das hyperosmolare Koma (auch hyperosmolares Dehydratationssyndrom genannt) findet sich typischerweise beim älteren Typ-2-Diabetespatienten. Es entwickelt sich langsamer als das ketoazidotische Koma, und die Dehydratation steht im Vordergrund. Durch die geringe Restsekretion von Insulin kommt es nicht zur Ketoazidose. Bei relativem Insulinmangel und ausgeprägten Hyperglykämien sieht man bei der Diagnosestellung sehr hohe BZ-Werte (1000 mg/dl und mehr!).

Jede Form der Diabetestherapie steht vor dem Dilemma, einerseits eine normnahe Blutzuckereinstellung mit dem Ziel zu erreichen, Folgeerkrankungen zu verhindern, und andererseits das Auftreten der gravierenden Akutkomplikation Hypoglykämie zu vermeiden.

Die Laktatazidose ist eine Form der metabolischen Azidose, bei der die Laktatkonzentration erhöht ist (>5 mmol/l) und gleichzeitig ein erniedrigter ph-Wert (<7,36) vorliegt. Die Laktatazidose ist eine häufige Form der metabolischen Azidose.

Die Folgeerkrankungen der chronischen Hyperglykämie sind die Hauptursache für die gesteigerte Morbidität und Mortalität zuckerkranker Menschen. Zu den Folgeerkrankungen gehören mikrovaskuläre und makrovaskuläre Komplikationen sowie eine Vielzahl komplexer Syndrome: zum einen die Makroangiopathie mitkoronarer Herzerkrankung, Herzinfarkt und Herzinsuffizienz,zerebrovaskulärer Sklerose und zerebralen Insulten,peripherer Arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) mit Claudicatio intermittens mit und ohne Schmerzsymptomatik und diabetischer Gangrän.

Ein gesunder Mensch bemerkt Veränderungen am Fuß in Form von Druckstellen und Verletzungen meist relativ rasch, weil sie schmerzen. Anders ist es bei Menschen mit Diabetes mellitus. Läsionen im Bereich der Füße bilden sich hier auf dem Boden verschiedener Mechanismen: Durch eine längerfristig schlechte Blutzuckereinstellung entsteht zum einen eine sensible Neuropathie und zum anderen eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK), die zur verminderten Durchblutung der Extremitäten führt. Nicht selten ist der erste Anlass, warum ein Patient den Arzt aufsucht, das akute Ulkus am Fuß.

Typ-1- und Typ-2-Diabetiker weisen deutlich häufiger als alters- und geschlechtsgleiche Kontrollpersonen eine arterielle Hypertonie auf. Mehr als 70% der Typ-2-Diabetiker sind Hypertoniker und zeigen bereits bei der Erstdiagnose des Diabetes diese schwerwiegende Begleiterkrankung. Das Auftreten von mikro- und makrovaskulären Folgeerkrankungen wird durch den Hypertonus begünstigt. Beim Vorhandensein diabetischer Komplikationen wird wiederum deren Fortschreiten durch einen Hypertonus erheblich begünstigt. Somit sind die regelmäßige Blutdruckkontrolle sowie eine konsequente Therapie zwei der wichtigsten Ziele einer modernen Diabetestherapie (▶ Abschn. 16.2.2).

Abgesehen von der Sondersituation eines massiv entgleisten Stoffwechsels, z. B. Insulinmangel beim Typ-1-Patienten mit ungehinderter Lipolyse und damit einer Hyperlipazidämie, stellen Veränderungen des Fettstoffwechsels bei der Zuckerkrankheit einen wichtigen kardiovaskulären Risikofaktor dar.

Die Insulintherapie ist noch immer die effektivste Therapieform des Diabetes mellitus (Böhm 2011). Heute ist die intensivierte konventionelle Insulintherapie (ICT) mit regelmäßigen Blutzuckerselbstkontrollen Therapie der Wahl bei Typ-1-Diabetikern, dem Diabetes in der Schwangerschaft (Gestationsdiabetes) sowie bei jüngeren Typ-2-Diabetikern.

Die Therapie des Typ-2-Diabetes mellitus setzt sich aus zwei zentralen Elementen zusammen:der Basistherapie mit Umstellung des Lebensstils (Ernährung, Gewichtsreduktion, körperliche Aktivität), anhaltender Motivation und strukturierter Schulung des Betroffenen, unter Einbindung der Angehörigen/Familie,der medikamentösen Therapie mit oralen Antidiabetika und Insulin.

Muss ein Diabetiker operiert werden, so hängt das Vorgehen von einer Reihe von Kriterien ab:Wichtig ist, welche Art von Diabetes vorliegt, wie er bis dato therapiert wurde und wie die Qualität der bisherigen Einstellung war.

Der Alkoholgenuss, insbesondere der Genuss „gesundheitsförderlicher Zubereitungen“ wie Rotwein oder auch anderer Alkoholformen, ist geradezu zu einer Modeerscheinung geworden. Da Alkohol häufig konsumiert wird, sollte dem Thema Umgang mit Alkohol ein breiter Raum gegeben werden. Im Beratungsgespräch mit dem Patienten sollte deshalb auch sehr spezifisch nach den jeweiligen Gewohnheiten gefragt werden.

Die Diabeteskost ist zu verstehen als eine gesunde Ernährung. Sie stellt ohne jeden Zweifel auch heute das entscheidende Element in der Diabetestherapie dar. Eine gesunde Ernährung – verbunden mit körperlicher Aktivität – ist gleichermaßen das entscheidende Element in der Diabetesprävention sowie in der nichtmedikamentösen Behandlung einer Fettstoffwechselstörung oder auch zur begleitenden Therapie eines Bluthochdrucks. Ohne Kenntnis der Blutzuckerauswirkungen der Nährstoffe funktioniert weder eine intensivierte Insulinbehandlung (ICT) beim Typ-1-Diabetiker noch werden die Therapieziele beim Typ-2-Diabetiker mit Reduktion des erhöhten kardiovaskulären Risikos erreicht.

Prinzipiell ist eine vorausschauende Reiseplanung insbesondere für Menschen mit Diabetes wichtig. Dabei sollte eine ausreichende Menge an Medikation mitgeführt werden, die mindestens einem Zeitbedarf des Zweifachen der geplanten Reisezeit entspricht. Dies gilt in gleicher Weise für die Kontrollutensilien, wie beispielsweise Blutzuckermessgeräte, Teststreifen, Stechhilfe und Lanzetten. Beachtet werden sollte dabei auch, dass ein ärztliches Attest („doctorʼs letter“) mitgeführt wird, sodass es bei Kontrollen nicht zu unerwarteten Komplikationen kommt, die das Mitführen von Insulin, Injektionsnadeln, Spritzen und der Kontrollutensilien ggf. sogar verhindern.

Diabetes mellitus ist eine Erkrankung mit verkehrsmedizinischer Bedeutung. Wir verweisen auf die „Verordnung über die Zulassung von Personen zum Straßenverkehr (Fahrerlaubnis-Verordnung – FeV) – Eignung und bedingte Eignung zum Führen von Kraftfahrzeugen – Fahrerlaubnis-Verordnung vom 18. August 1998“ (BGBl. I S. 2214), die zuletzt am 1. Juli 2011 wurde. In der Anlage 4 wird nunmehr – unabhängig von der durchgeführten Therapieform – zwischen einem niedrigen und einem hohen Hypoglykämierisiko differenziert.

Nicht nur die klassischen diabetesbedingten Komplikationen sollten im Rahmen einer konsequent strukturierten Nachsorge bei Diabetespatienten, wie bereits in den vorhergehenden Kapiteln dargelegt, berücksichtigt werden. Der Diabetes mellitus ist auch mit dem vermehrten Auftreten von bösartigen Erkrankungen vergesellschaftet, für die jedoch in großen Teilen gute Vorsorge- und Interventionsmöglichkeiten bestehen.

Für die Diabetikerin ist es besonders wichtig, eine Schwangerschaft mithilfe einer zuverlässigen Kontrazeptionsmethode zu planen, um so mögliche Risiken für sich und ihr Kind zu minimieren. Im Prinzip stehen die gleichen Methoden zur Empfängnisverhütung zur Verfügung wie für die Nichtdiabetikerin.

In diesem Kapitel wollen wir noch einmal die Kernsätze zur Diagnostik, Klassifikation und Therapie des Diabetes mellitus und zu den Folgeerkrankungen in den Vordergrund stellen.