Die Geburtshilfe

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Publiziert am: 06.01.2023

Versorgung des Neugeborenen

Verfasst von: Christoph Bührer und Andrea Zimmermann

Die Geburt eines Kindes ist ein für Mutter und Kind sehr prägendes und gefühlsintensives Erlebnis. Unter sorgfältiger Beobachtung der kindlichen Adaptation sollte daher so wenig wie möglich und nur so viel wie nötig in das physiologische Geschehen eingegriffen werden. Damit andererseits aus einer unerwarteten Anpassungsverzögerung keine lebensbedrohliche oder organgefährdende Hypoxiesequenz entsteht, kann ein pathophysiologisch begründetes und rasches Handeln gefordert sein. Dies lässt sich in vielen Fällen antizipieren, aber nicht in allen. Gegebenenfalls muss sehr schnell agiert werden. Die erforderlichen hier beschriebenen Prozeduren können nur geübten Personen gelingen, sie setzen entsprechende technische Möglichkeiten voraus. Wenn die Erhaltung von Leben und Gesundheit des Kindes prioritär betrachtet werden, dürfen Geburten nur in Einrichtungen geplant werden, wo die Voraussetzungen für eine Eskalation von Erstversorgungsmaßnahmen gegeben sind. Dies impliziert, dass sich in unmittelbarer räumlicher Nähe zur Geburt neonatologisch versierte Kinderärztinnen und Kinderärzte aufhalten, die ohne Zeitverzug hinzugerufen werden können, Notfälle antizipiert werden und eine rechtzeitige Weiterverlegung einer Schwangeren oder ihres hilfebedürftigen Neugeborenen erfolgt.

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Einleitung
Perinatale Adaptation
Spezielle Situationen
Betreuung des gesunden Neugeborenen in den ersten Lebenstagen
Anhang

Einleitung

Bei der Geburt kommt es zu tiefgreifenden Umstellungen: Die Zuständigkeit für die Sauerstoffversorgung wechselt von der Plazenta zu den Lungen, Luft strömt in die Alveolen, Blut strömt in die Lungengefäße. Der Druck im großen Kreislauf steigt, Foramen ovale und Ductus arteriosus Botalli schließen sich. Die Glukosezufuhr wird abrupt unterbrochen. Das Kind verliert zum ersten Mal in seinem Leben Wärme über die Körperoberfläche. Dennoch benötigen die allermeisten Kinder unmittelbar nach der Geburt keine spezielle Assistenz, in die physiologischen Umstellungsmaßnahmen muss in den meisten Fällen nicht oder nur geringfügig eingegriffen werden. Rund 85 % der reifen Neugeborenen passen sich nach der Geburt rasch und unauffällig an, bei 10 % sind einfache unterstützende Maßnahmen angezeigt, bei rund 5 % wird eine Atemunterstützung, bei weniger als 1 % eine invasive Beatmung erforderlich.

Perinatale Adaptation

Herz und Kreislauf

Während ein reflektorischer Abfall der kindlichen Herzfrequenz zu den klassischen Indikatoren einer kindlichen Beeinträchtigung unter der Geburt gehört, kommt es dabei nur sehr selten zu einem verringerten Auswurf des kindlichen Herzens. Mit dem raschen postnatalen Anstieg des Sauerstoffpartialdrucks im kindlichen Organismus ist eine Kontraktion der Umbilikalarterien verbunden, während die Umbilikalvene noch lange offenbleibt. Dadurch kommt es zu einem Nettotransfer aus der Plazenta in das Kind, solange die Nabelschnur nicht abgeklemmt oder durchschnitten wird. Dies trägt zur Sicherung des intravasalen Volumens bei, während sich die Lungenstrombahn eröffnet. Zudem werden bei der Geburt große Mengen Vasopressin freigesetzt: je dramatischer die Geburt, desto größer die ausgeschüttete Vasopressinmenge. Dies stabilisiert zusätzlich den Blutdruck.

Ein größerer intravasaler Volumenmangel, der in eine Schocksymptomatik mündet, kann pränatal auftreten bei einer akuten fetomaternalen Transfusion sowie bei feto-fetalem Transfusionssyndrom bei eineiigen Zwillingen. Nachgeburtlich gehören die Blutung aus dem Nabel und das subgaleale Hämatom zu den seltenen Ursachen eines hämodynamisch bedeutsamen Blutverlusts. Einen Sonderfall stellt der distributive Schock bei vorzeitiger Plazentalösung dar: Ein akuter fetaler Sauerstoffmangel verursacht eine starke Zentralisierung mit präferenzieller Durchblutung von Herz, Gehirn, Nebennieren und Plazenta. Nach dem Abklemmen der Nabelschnur verbleibt ein vergleichsweise großer Anteil des kindlichen Blutes in der Plazenta und fehlt dadurch im kindlichen Kreislauf.

Atmung und Lunge

Intrauterin nimmt die flüssigkeitsgefüllte fetale Lunge nicht am Gasaustausch teil. Der pulmonale Blutfluss ist gering, weil rund 90 % des rechtsventrikulären Blutvolumens infolge des erhöhten pulmonalen Gefäßwiderstandes über den Ductus arteriosus Botalli und das Foramen ovale an der Lunge vorbeigeführt werden. Der systemische Gefäßwiderstand ist niedrig. Mit den ersten Atemzügen werden die Alveolen mit Luft gefüllt und die funktionelle Residualkapazität der kindlichen Lunge etabliert. Dafür werden inspiratorische negative Drücke bis zu 60–80 mmHg aufgewandt. Die fetale Lungenflüssigkeit wird über Lungenkapillaren und Lymphbahnen abtransportiert. Der sinkende pulmonale Gefäßwiderstand ermöglicht einen raschen Anstieg der Lungendurchblutung und einen Anstieg der Oxygenierung. Der Anstieg der arteriellen Sauerstoffspannung führt zum funktionellen Verschluss des Ductus arteriosus. Der systemische Gefäßwiderstand steigt nach dem Abklemmen der Nabelschnur und hat einen funktionellen Verschluss des Foramen ovale zur Folge.

Hautfarbe

Bei guter Adaptation wird der Stamm innerhalb von 30–60 sec rosig. Dabei ist eine rückläufige periphere Zyanose zunächst normal. Bei gestörter Adaptation bleibt die Haut zyanotisch oder blass-grau, bei schwer gestörter Anpassung tief zyanotisch oder weiß.

Die visuell beurteilte Hautfarbe ist ein nur subjektiver klinischer Parameter zur Beurteilung der Oxygenierung und sollte im Verdachtsfall pulsoxymetrisch objektiviert werden. Dies ist auch bei einem Neugeborenen möglich, das auf dem Bauch der Mutter liegt. Das Symptom Hautblässe, insbesondere in Verbindung mit kühlen Extremitäten, ist immer ernst zu nehmen, da es auf eine verminderte Hautperfusion als Folge einer Umverteilung des Blutflusses auf die lebenswichtigen Organe Herz und Hirn infolge Schock oder Hypothermie hinweisen kann. Bei anhaltender zentraler Zyanose mit oder ohne stabile Herzfrequenz ist ein zyanotischer Herzfehler auszuschließen.

Muskeltonus

Bei ungestörter Anpassung hat das Neugeborene unmittelbar nach Geburt einen lockeren Beugetonus. Einer der häufigsten Anrufe bei den Kinderärztinnen und Kinderärzten im Perinatalzentrum durch Hebammen, Geburtshelferinnen oder Geburtshelfer aus dem Kreißsaal lautet „Schlappes Kind – bitte sofort in den Kreißsaal kommen!“ Tatsächlich kann eine muskuläre Hypotonie ein Ausdruck von Hypoxie und Bewusstlosigkeit sein und weist meist auf einen Bedarf an Stimulation und respiratorische Unterstützung hin. Bis der Muskeltonus ausreichend ist, wird das Neugeborene überwacht.

Glukosehomöostase

Intrauterin liegt die Glukosekonzentration im Blut des Feten immer etwas niedriger (ca 0,5 mmol/l bzw. 10 mg/dl) als die der Mutter, da die fetale Insulinsekretionsschwelle tiefer liegt als die mütterliche. Die abrupte Unterbrechung der kontinuierlichen Glukosezufuhr über die Nabelschnur gehört zu den einschneidendsten Veränderungen bei der Geburt, auf die das Neugeborene mit einer Mobilisierung seiner hepatischen Glykogenreserven reagieren muss. In den ersten beiden Lebensstunden fallen die Blutglukosekonzentrationen oft auf Werte, die im späteren Leben als schwere Hypoglykämie gewertet würden. Erst mit dem Anstieg der Insulinsekretionsschwelle im Laufe der ersten Lebenstage erreichen die Normalwerte beim Neugeborenen den im weiteren Leben geltenden Bereich.

Beurteilung der Vitalität

Wie schon vor der Geburt, ist die Herzfrequenz des Kindes ein guter und in vielerlei Hinsicht der wichtigste Indikator für das Wohlergehen des Kindes. Es kann sowohl sowohl zur Zustandsbeurteilung als auch zur Erfolgskontrolle medizinischer Maßnahmen herangezogen werden. Der physiologische Herzfrequenzbereich liegt zwischen 110–170/min. Tachykardie kann auf Stress, Azidose, Hypovolämie oder eine Infektion hinweisen. Bradykardie zeigt in der Regel ein Sauerstoffdefizit bis hin zur Asphyxie an. Nur in seltenen Ausnahmefällen kann ein angeborener AV-Block die Ursache sein. Ein solcher sollte jedoch vorgeburtlich aufgefallen und bekannt sein. Die Beurteilung der Herzfrequenz kann nach der Geburt initial durch Tasten an der Nabelschnurbasis erfolgen, dies ist allerdings nicht immer zuverlässig. Zuverlässiger ist die Beurteilung auskultatorisch mit einem Stethoskop oder einem Pulsoxymeter möglich. Am zuverlässigsten gelingt die Herzfrequenzableitung über EKG-Elektroden und EKG-Monitor.

Aufgrund des intrauterinen arteriellen Sauerstoffpartialdrucks von 20–25 mmHg ist das Neugeborene bei der Geburt zyanotisch, es hat zu diesem Zeitpunkt oft kurz eine Herzfrequenz unter 100/min. Mit dem Einsetzen der Atmung steigen Herzfrequenz und Sauerstoffsättigung rasch an. Weniger als absolute Werte von Herzfrequenz und arterieller Sauerstoffsättigung zeigt ihr Anstieg zusammen mit einsetzender Motorik und rosig werdendem Hautkolorit im Laufe der ersten 10 min, dass die postnatale Adaption in der richtigen Richtung voranschreitet.

Für die Beschreibung der kindlichen Anpassung wurde 1953 von der New Yorker Anästhesistin Virginia Apgar ein Punktesystem vorgeschlagen (Apgar 1953), das seither weltweit in Benutzung in Benutzung ist (Tab. 1). Zusätzlich zur Herzfrequenz bilden Atmung, Hautfarbe, Muskeltonus und Reflexverhalten die Komponenten des von ihr entwickelten Scores, der üblicherweise mit 1, 5 und 10 min erhoben wird. Da es im Rahmen der Erstversorgung weder Indikation noch Gelegenheit für die Prüfung einer Reaktion auf einen nasalen Absaugkatheter oder sonstiger Reflexe gibt, werden diese Punkte üblicherweise für spontane oder nach oraler Stimulation sichtbare Saugbewegungen vergeben. Auch erfasst das Apgar-Scoring-System nicht die langsamere kardiorespiratorische Umstellung und den schwächeren Muskeltonus Frühgeborener. Bei ihnen ist deshalb die Aussagekraft der Apgarpunkte eingeschränkt und die Korrelation zum Überleben gering. Der Apgar-Score war nie dafür vorgesehen, durch Zusammenzählen von Punkten, die für einzelne klinische Parameter vergeben werden, Maßnahmen der Erstversorgung zu leiten.

Tab. 1

Apgar-Score (Apgar 1953)

	0	1	2
Skin Colour	Blue, pale	Body: pink; extremities: pink	Completely pink
Respiratory/Breathing	Absent	Slow, irregular	Good
Activity/Muscle Tone	Limp	Some weak or inactive movements	Strong, Active movements
Relax/Grimace Response	Absent	Grimace	Cry, cough or sneeze (in response to catheter in nostril)
Heart Rate/Pulse	Absent	Below 100 beats per min, slow	Over 100 beats per min, rapid

Das Apgar-Scoringsystem wird gegenwärtig noch standardmäßig nahezu weltweit zur Beurteilung der postnatalen Umstellung eingesetzt, aber von den aktuellen ERC-Leitlinien weder erwähnt noch empfohlen. In Deutschland werden der 5- und der 10-min-Apgar-Wert im Kinderuntersuchungsheft dokumentiert. Von der ACOG und AAP wird ein 5-Minuten Apgar von 7–10 als zufriedenstellend, von 4–6 als leicht abnorm und von 0–3 als niedrig bewertet. Eine ungestörte Anpassung liegt vor, wenn die Herzfrequenz des Neugeborenen bald nach der Geburt über 100/min beträgt, innerhalb weniger Sekunden eine regelmäßige, nicht angestrengte Atmung mit einer Frequenz von 40–60/min einsetzt und ein lockerer Beugetonus besteht. Die initiale Zyanose weicht innerhalb von rund 30 sec einem gleichmäßig rosigen Hautkolorit mit häufig noch einer diskreten Akrozyanose. Innerhalb der ersten Minuten macht das Kind spontan oder auf Reiz Saugbewegungen. Damit sind die Kriterien für einen Apgar-Wert von ≥8 erreicht. In solchen Fällen wird das Kind der Mutter auf den Bauch gelegt, abgetrocknet, nach 1 min abgenabelt und verbleibt dann bei der Mutter bzw. den Eltern.

Bestimmung des Säure-Basen-Status nach Geburt

Durch einen akuten perinatalen Sauerstoffmangel kann die Energie(ATP)-Gewinnung aus Glukose nur noch durch anaerobe Glykolyse erfolgen. Dabei entstehen pro Molekül Glukose jedoch nur 2 ATP sowie 2 Moleküle Milchsäure (Laktat), gegenüber 38 ATP bei vollständiger Verbrennung zu CO₂ und H₂O. Das Ausmaß der Laktatazidose gilt deshalb als Gradmesser des Sauerstoffmangels.

Da die direkte Laktatmessung nicht überall verfügbar ist, werden behelfsweise der pH-Wert oder das Basendefizit (negativer Base excess, BE) herangezogen (9 mg/dl Laktat = 1 mmol/l). Bei hocheffizienter Zentralisierung spiegeln jedoch nicht die Werte im Nabelschnurarterienblut, sondern erst die beim Kind nach der Wiederherstellung eines funktionierenden Kreislaufs erhaltenen Messungen im Laufe der ersten Lebensstunde das Geschehen wider.

Nabelarterien-pH-Werte erlauben einen Einblick in die fetale Physiologie unter der Geburt, ohne zwischen fetaler und plazentarer Störung unterscheiden zu können. Termingeborene weisen mittlere Nabelarterien-pH-Werte von 7,27 ± 0,07 mit einem Basenüberschuss („base excess,“ BE) von -2,7 bis +2,8 auf. Als schwere neonatale Azidose gilt in der Qualitätssicherung ein pH-Wert <7,0. Solche Werte sind mit höherer Sterblichkeit und teils schwerwiegender Morbidität verknüpft, allerdings zeigen rund 90 % der kritisch azidotischen Kinder keine dauerhaften neurologischen Auffälligkeiten, während die große Mehrzahl neurologisch auffälliger Neugeborener einen Nabelschnurarterien-pH-Wert >7,0 haben. Liegen sowohl aus der Nabelschnurarterie als auch aus kindlichem Blut im Laufe der ersten Lebensstunde gewonnene Proben mit ihren pH-Werten über 7,1, ist nicht von einer relevanten perinatalen Azidose auszugehen. Bei der Bestimmung des Säure-Basen-Status ist vor allem die metabolische Komponente bedeutsam (BE <12 mmol mäßige, <18 mmol schwere metabolische Azidose).

Nabelschnur-pH-Wert und Apgar-Wert korrelieren nur locker. Ist eine Nabelarterienazidose bei einem vitalen, unauffälligen Kind zu sehen, liegt keine Asphyxie, sondern lediglich eine perinatale Azidose vor. Um bei späteren elterlichen Vorwürfen oder juristischen Fragen abgesichert zu sein, wird der gute klinische Zustand sorgfältig dokumentiert und ggf. der pH-Wert in einer kapillären Probe aus der Ferse des Kindes kontrolliert. Eine Asphyxie ist immer gekennzeichet durch das Zusammenkommen von perinataler Azidose (niedrige pH-Werte, ggf. noch nicht in der Nabelarterie) und vitaler Beeinträchtigung (niedrige Apgar-Scores).

Gestörte Adaptation

Transitorische Tachypnoe

Wird das Fruchtwasser nach der Geburt nicht schnell genug resorbiert, versucht das Kind, dies durch eine höhere Atemfrequenz zu kompensieren und durch Ausatmen gegen den Widerstand der partiell verschlossenen Stimmlippen den endexspiratorischen Druck zu erhöhen. Dadurch ensteht das charakteristische expiratorische „Stöhnen“ oder „Knorksen“, verbunden mit Tachypnoe (Atemfrequenzen über 40/min, geeignet als Verlaufsparameter), Einziehungen, Nasenflügeln und ggf. Zyanose. Dies auch als transitorische Tachypnoe des Neugeborenen oder „wet lung“ bezeichnete Krankheitsbild tritt vor allen nach einem Kaiserschnitt auf und geht – unter Überwachung und Behandlung – innerhalb von spätestens 24 h in Remission.

Differenzialdiagnostisch kann neben einer „wet lung“ eine konnatale Pneumonie im Rahmen eines Amnioninfektionssyndroms (AIS) oder ein unreifebedingter Mangel an Surfactant (klassisches neonatales Atemnotsyndrom, respiratory distress syndrome, RDS) einer kurz nach der Geburt auftretenden Atemstörung zugrunde liegen. Die Krankheitsbilder lassen sich durch Anamnese, Verlauf und Laborwerte voneinander abgrenzen. Ein Neugeborenes nach stressiger Geburt mit mäßiger Azidose atmet beschleunigt und oft auch angestrengt, um seine Azidose auszugleichen, die Tachydyspnoe ist in diesem Fall aber nicht Ausdruck einer eingeschränkten Lungenfunktion.

Asphyxie

Eine Geburtsasphyxie ist lebensbedrohlich und die schwerste Form der Anpassungsstörung. „Asphyxie“, in wörtlicher Übersetzung „Pulslosigkeit“, umfasst den Folgezustand von Sauerstoffmangel und Hyperkapnie mit biochemischen (Azidose) und klinischen (Depression) Konsequenzen nach Unterbrechung der Sauerstoffzufuhr vor, unter oder nach der Geburt.

Auf den akuten Energiemangel reagiert der Fetus mit einer Verlangsamung der Herzfrequenz und dem Einstellen aller aktiven Muskelbewegungen. Entsprechend präsentiert sich das asphyktische Neugeborene bradykard, schlaff, ohne Eigenatmung und zentralisiert, d. h. blass. Nach erfolgreicher Wiederbelebung ist dann oft eine Tachypnoe zur respiratorischen Kompensation der metabolischen Azidose zu beobachten.

Eine Asphyxie stellt ein Schockgeschehen dar, von dem zunächst alle Organe betroffen sind. Werden die Vitalfunktionen wiederhergestellt, erholen sich die meisten Organe, beim Gehirn besteht jedoch eine hohe Gefahr für dauerhafte Schäden. Solche Schäden lassen sich durch eine frühzeitig begonnene und für 72 h aufrechterhaltene Kühlung (Körperkerntemperatur 33–34 °C) signifikant reduzieren. Die Schutzwirkung dieser induzierten Hypothermie, die vermutlich über die Induktion bestimmter „Winterschlafproteine“ erfolgt, ist weitgehend spezifisch für das Gehirn und durch eine Reihe prospektiver randomisierter Studien gut belegt.

Eine Asphyxie kann prä-, intra- und postnatal entstehen und wird bei Zusammentreffen folgender Parameter diagnostiziert:

Azidose (jeder pH-Wert in der ersten Stunde) ≤ 7,0 bzw. BE tiefer als -12 mmol/l

und
Schwere klinische Depression (5-min-Apgar Score ≤ 6)

und
Organbeteiligung
- „Hypoxisch-ischämische“/neonatale Enzephalopathie mit Koma, Lethargie, Krampfanfällen (beschrieben im Sarnat- oder Thompson-Score, Tab. 2 und 3)
- Akutes Nierenversagen (sequenziell Anurie – Polyurie – Anstieg harnpflichtiger Substanzen – arterielle Hypertonie)
- Initial zentrale Apnoe, später Tachypnoe
- Kreislaufinsuffizienz (myokardiale Depression, Kapillarleck)

Tab. 2

Sarnat-Score (Sarnat und Sarnat 1976)

Sarnat Stadium	Klinisches Bild
Milde NE Sarnat Stadium1	Hyperalert, Augen weit offen, schläft nicht, keine Krampfanfälle, Dauer ca. 24 h
Moderate NE Sarnat Stadium 2	Lethargie, reduzierter Tonus der Extremitäten, reduzierte Hirnstammreflexe (Pupille, Saugen, Würgen), Krampfanfälle möglich
Schwere NE Sarnat Stadium 3	Koma, Atmung fehlt oder abgeschwächt, keine Reaktion auf Stimuli, spinale Reflexe auf Schmerz möglich, floppy infant, reduzierte Hirnstammreflexe

Tab. 3

Thompson- Score (Thompson et al. 1997)

Symptom	0	1	2	3
Tonus	Normal	Hyperton	Hypoton	Floppy
Bewusstsein	Normal	Hyperalert	Starr, lethargisch	Komatös
Krämpfe	Keine	1–2/Tag	>3/Tag
Haltung	Normal	Fäusteln	Distale Flexion	Wie Hirntod
Moro	Normal	Teilweise	Fehlend
Greifen	Normal	Schwach	Fehlend
Saugen	Normal	Schwach	Fehlend
Atmung	Regelmäßig	Hyperventilation	Kurze Apnoe	Ständige Apnoen
Fontanelle	Normal	Im Niveau	Gespannt

Bewertung Thompson Score: 0–9: milde HIE; 10–14: moderate HIE; ≥15 Punkte: schwere HIE

Vor und während der Geburt entsteht eine Asphyxie meist durch Störungen der uteroplazentaren Einheit, wie sie bei Dauerkontraktionen des Uterus, vorzeitiger Plazentalösung oder Uterusruptur, bei Kompression, Torquierung, Abriss der Umbilikalgefäße, maternalem Trauma, Blutung, Kreislaufstillstand, mütterlichen Medikamenten oder bei Eklampsie vorkommen können.

Eine postnatale Asphyxie ist Problemen bei der Erstversorgung geschuldet, wenn etwa eine Lungenbelüftung infolge größerer (spontaner) Pneumothoraces, Mekoniumaspiration, Atemnotsyndrom oder Blutverlust nicht erreicht werden kann. In seltenen Fällen kann ein plötzlicher und unerwarteter postnataler Kollaps („sudden unexpected postnatal collapse“) im Arm der Mutter zu Reanimationspflichtigkeit führen.

Eine Asphyxie mit hochgradiger Azidose kann neben Multiorganversagen eine „hypoxisch-ischämische Enzephalopathie“ (HIE) zur Folge haben. Zu den neurologischen Symptomen gehören Bewusstseinsstörung, Krämpfe, Übererregbarkeit oder Apathie, Koma, Muskelhypotonie, Apnoen und Schluckstörungen. Eine asphyxiebedingte HIE ist lediglich eine der Ausdrucksformen der „Neugeborenenenzephalopathie“ (NE), die als multifaktorielles Geschehen keinesfalls immer ischämisch-hypoxisch verursacht ist. Im internationalen Schrifttum wird daher der Begriff „Neugeborenenenzephalopathie“ (NE) bevorzugt. Neben einer Asphyxie sind antenatale Störungen wie Plazentainsuffizienz, Übertragungen, schwere Präeklampsie und vaskuläre Pathologien der Plazenta, z. T. in Verbindung mit chronischer Villitis oder Chorioamniotitis in Zusammenhang mit NE beschrieben. Die Prognose der NE ist abhängig von Dauer und Schweregrad des Sauerstoffmangels. Spätfolgen der NE können mentale Retardierung, Anfallsleiden, Zerebralparese, Seh- und Hörstörungen, Aufmerksamkeitsdefizite und Verhaltensstörungen sein.

Durch eine frühzeitig begonnene therapeutische Hypothermie steigt die Wahrscheinlichkeit eines gesunden Überlebens nach einer Asphyxie. Jede bis zum Beginn der Hypothermie verstrichene Stunde verringert deren Wirksamkeit („Time is brain“), nach einem Intervall von 6 h ist der Beginn einer therapeutischen Hypothermie nicht mehr sinnvoll.

Hypoglykämie

Sind, wie bei Früh- und Mangelgeborenen, die hepatischen Glykogenreserven nur schwach ausgebildet oder besteht als Reaktion auf über einen längeren Zeitraum erhöhte mütterliche Glukosewerte bei diabetischer Stoffwechsellage in der Schwangerschaft eine gesteigerte fetale Insulinsekretion, kann es in den ersten Lebensstunden zu einem Abfall der Blutglukosekonzentration auf Werte kommen, die auch in dieser Lebensphase den Charakter einer Hypoglykämie haben. Das Neugeborene reagiert mit einer Reihe unspezifischer Symptome (Zittrigkeit, Irritabilität, Apnoen, Tachypnoe, Hypotonie, Lethargie, Trinkschwäche, Krampfanfälle), die sich nach Glukosezufuhr rasch bessern. Zur Prophylaxe bietet sich die frühe Nahrungsgabe an, in der Regel Anlegen innerhalb der ersten Lebensstunde, das Zufüttern von Formulanahrung oder präpartal gewonnener Muttermilch. Eine weitere effektive Maßnahme ist die Gabe von 40 % Glukosegel in die Wangentasche, wodurch das zusätzliche Trinken an der Brust nicht beeinträchtigt wird. Bei wiederholt niedrigen Blutzuckerwerten (<2 mmol/l bzw. ≤35 mg/dl, nach perinataler Azidose <2,5 mmol/l bzw. <45 mg/dl) ist meist eine kontinuierliche intravenöse Glukosezufuhr erforderlich.

Stabilisierende Maßnahmen

Erstversorgung

Bedarfsangepasste Hilfestellung für das Neugeborene kann unmittelbar nach der Geburt notwendig werden – es muss nicht nur sehr schnell, sondern auch richtig agiert werden. Die erforderlichen Prozeduren können nur geübten Personen gelingen und setzen entsprechende technische Möglichkeiten voraus. In Einrichtungen mit niedrigen Fallzahlen sollten alle tätigen Geburtshelferinnen und Geburtshelfer, Hebammen sowie Kinderärztinnen, Kinderärzte und Pflegepersonal in regelmäßigen Übungen ihr theoretisches Wissen und die Reihenfolge und Zusammenarbeit bei Erstversorgungs- und Reanimationsmaßnahmen des Neugeborenen am Modell trainieren.

Fü die Abfolge von Maßnahmen ist eine Orientierung an der „A-B-C-D“-Gedächtnisstütze sinnvoll:

„A“ steht gleichermaßen für Anfangsmaßnahmen (wie verzögertes Abnabeln bei Reif- und Frühgeborenen, Abtrocknen, Warm halten, Stimulieren) und Atemwege (eher selten, wie Absaugen oder spezielle Lagerung)
„B“ für Beatmung zur Eröffnung der Lunge, sei es nichtinvasiv mit Maske, Larynxmaske oder nasopharyngealen Tubus oder invasiv nach endotrachealer Intubation,
„C“ für Cor, Thoraxkompressionen (Herzdruckmassage)
„D“ für drugs (Adrenalin, Volumensubstitution nach Anlage eines intravenösen Zuganges, Glukose)

„A“ Anfangsmaßnahmen

Wärme

Bis zur Geburt partizipiert das Kind vollumfänglich an der Wärmehomöostase des mütterlichen Körpers, nach der Geburt bekommt es mütterliche Wärme nur noch durch direkten Haut-zu-Haut-Kontakt. Gleichzeitig wird ihm über die Verdunstungskälte Energie entzogen. Wärmeverlust zu vermeiden gehört zu den wichtigsten Aspekten der Erstversorgung von Neugeborenen und ist umso wichtiger, je weniger Unterhautfettgewebe ein Kind bei der Geburt aufweist, d. h. je geringer das Geburtsgewicht ist. Die Versorgung von Neugeborenen sollte an einem warmen (>22 °C), vor Zugluft geschützten Ort stattfinden, Fenster und Türen sind geschlossen zu halten. Zu den wirkungsvollsten Maßnahmen zählt das behutsame Abtrocknen und Bedecken mit trockenen dicken Handtüchern. Maßnahmen einer erweiterten Erstversorgung sollten auf einer neonatologischen Reanimationseinheit mit Wärmestrahler und Auflagenheizung durchgeführt werden, die Körpertemperatur des Kindes ist engmaschig zu überwachen. Sehr kleine Frühgeborene sollten vor dem Transfer zur Reanimationseinheit in eine Plastiktüte verbracht werden.

Als normal wird beim Neugeborenen eine rektale Temperatur zwischen 36,5–37,5 °C angesehen, die normale axilläre Temperatur liegt zwischen 36,5 und 37,2 °C. Bei zu forscher rektaler Temperaturmessung kann es in seltenen Fällen zu einer Rektumperforation kommen, während die Messung der axillären Temperatur sicher und genau so zuverlässig ist. Eine Temperatur <36 °C ist genauso wie eine Überhitzung (≥38 °C) zu vermeiden. Die Temperatur von Früh- und Neugeborenen bei stationärer Aufnahme gehört zu den Qualitätsparametern der Erstversorgung.

Ein unreifes oder untergewichtiges Neugeborenes ist infolge seines geringeren subkutanen Fettgewebes und seiner größeren relativen Körperoberfläche besonders sensibel gegenüber einer Unterkühlung und sollte vor dem Transfer zur Reanimationseinheit in eine Plastiktüte verbracht werden, die Raumtemperatur sollte >25 °C betragen.

Auch im Arm seiner Mutter kann ein Kind auskühlen und muss deshalb ausreichend abgetrocknet und in genügend warme Tücher eingehüllt werden. Unterkühlung führt zu einem erhöhten Kalorienverbrauch mit der Gefahr von Hypoglykämie, erhöhtem Sauerstoffverbrauch, Mikrozirkulationsstörungen sowie Azidose und kann beim gestressten anpassungsgestörten Kind eine pulmonale Vasokonstriktion begünstigen. Auf keinen Fall darf ein kühles Neugeborene auf eine Wärmeflasche oder Kirschkernkissen gelegt werden, da thermische Schäden hervorgerufen werden können.

Sind keine Reanimationsmaßnahmen erforderlich, ist ein zugedecktes Neugeborenes im Haut-zu-Haut-Kontakt auf dem Bauch eines Elternteils liegend gut gewärmt. So kann es auch auf die Neugeborenenstation transportiert werden. Vorsicht – in Bauchlage kann es zu Atemaussetzern bis hin zum Kreislaufkollaps kommen, Überwachung erforderlich!

Abnabeln

In der Natur gibt es keine Scheren, die Nabelschnur reißt beim Menschen bei der Geburt nicht. Solange die Plazenta sich in situ befindet, ist damit die körperliche Nähe zur Mutter gewährleistet. Auf dem Bauch der Mutter findet das Kind Wärme, darüber Nahrung. Anblick und Berührung des Kindes lösen bei der Mutter Gefühle der liebevollen Verbundenheit und Milchbildung aus. Die Nabelschnur sollte in der ersten Minute nach der Geburt weder abgeklemmt noch durchschnitten werden, sofern keine direkte medizinische Handlungsnotwendigkeit besteht. Auch nach einer Geburt durch Kaiserschnitt kann das Kind auf dem oberen Teil des mütterlichen Bauches platziert werden.

Auch das anpassungsgestörte Neugeborene wird nach Möglichkeit erst nach 1 min abgenabelt. Nur beim schwerst asphyktischen Neugeborenen ist ein sofortiges Abnabeln angezeigt.

Wenn der klinische Zustand und die äußeren Umstände es erlauben, können die ersten Maßnahmen wie Abtrocknen, Stimulieren und Eröffnen der Atemwege bereits beim noch unabgenabelten Kind begonnen werden. Dabei wird es mit warmen Tüchern abgetrocknet und gleichzeitig durch Bestreichen des Rückens schonend stimuliert. Ziel des Stimulierens sind Anregung der Eigenatmung und Öffnen der Glottis.

Beim Abnabeln bei Anpassungsstörung ist auf eine ausreichende Länge des Nabelstumpfes von rund 3–4 cm zu achten, um im Notfall einen Nabelkatheter legen zu können.

Das Kind wird auf der Reanimationseinheit unter der Wärme gelagert, bedarfsweise wiederholt schonend stimuliert.

Atemwege freimachen

Bis zur Geburt sind die gesamten Atemwege mit Fruchtwasser gefüllt, das nach der Geburt rasch von den Lungen resorbiert wird, Luft strömt nach. Dies unterbleibt, wenn die Trachea durch größere Mekoniumbrocken oder einen Schleimpfropf verlegt ist, während mekoniumhaltiges Fruchtwasser als solches kein Atemwegshindernis darstellt. Es gibt keine Evidenz für die Wirksamkeit eines routinemäßigen Absaugens von klarem oder mekoniumhaltigem Fruchtwasser aus Mund und Nase während bzw. nach der Geburt. Absaugen kann Schleimhautverletzungen und reflektorische Bradykardien auslösen und soll deshalb nur bei medizinischer Indikation erfolgen.

Sind die Atemwege in Ausnahmefällen durch größere Mekoniumbrocken oder einen Schleimpfropf eindeutig obstruiert und ist Absaugen indiziert, muss der Rachen zur Vermeidung von Schleimhautverletzungen unter Sicht, d. h. unter Zuhilfenahme eines Intubationsspatels mit einem weichen und ausreichend großen Absaugkatheter abgesaugt werden. Durch Druck hinter beide Kieferwinkel und Zug nach oben des in Rückenlage liegenden Kindes, um den Unterkiefer nach vorne zu bringen (Esmarch’scher Handgriff oder jaw-lift-Manöver), lässt sich der Pharynx als Atemweg meist ausreichend weiten.

Nach Eröffnen der Atemwege und taktiler Stimulation steigt bei der Mehrzahl der Kinder innerhalb der nächsten 15–30 sec die Herzfrequenz auf mehr als 100/min an, eine ausreichende Eigenatmung setzt ein, das Kind beginnt sich zu bewegen und das Hautkolorit wird rosig.

„B“ Beatmung

Steigt die Herzfrequenz nicht >100/min an und setzt keine ausreichende Eigenatmung ein, ist eine Unterstützung der Atmung notwendig. Sobald zur Stabilisierung eines Kindes Maskenbeatmung indiziert ist, wird Hilfe hinzu gerufen und der Patient mit einem Herz-Atem-Monitor und/oder einer pulsoxymetrischen Sauerstoffsättigungsmessung überwacht.

Sauerstoff

Das Neugeborene kommt aus einem sauerstoffarmen Milieu und ist unmittelbar nach Geburt mehr oder weniger blau, mit Sättigungswerten zwischen etwa 35 und 70 %. Die Verbesserung der Oxygenierung zeigt sich neben dem Anstieg von Herzfrequenz und Sauerstoffsättigung am rosig werdenden Hautkolorit.

Sauerstoff ist ein Medikament und darf nur bei Indikation verabreicht werden. Sowohl bei reifen als auch bei unreifen Kindern wird die Zufuhr mittels eines Sauerstoffmischers („Oxygen Blender“) genau dosiert und stets unter pulsoxymetrischer Kontrolle verabreicht. Im Schock und bei Mikrozirkulationsstörungen wird die pulsoxymetrische Ableitung unzuverlässig, es sollten zusätzlich Blutgase abgenommen werden.

Wenn es trotz Freimachens der Atemwege und effektiver Beatmung zu keinem zufriedenstellenden Anstieg der Sauerstoffsättigung kommt, kann die Sauerstoffzufuhr angehoben und pulsoxymetrisch titriert werden.

Der Pulsoxymetriesensor wird präduktal, d. h. an der rechten Hand angebracht, die Messung beginnt innerhalb von Sekunden und ist bei einem sinusähnlichen Kurvenbild plausibel. Numerisch zeigt das Pulsoxymeter Sättigung und Herzfrequenz an. Der pulsoxymetrisch präduktal gemessene Sauerstoffsättigungsanstieg ist zufriedenstellend, wenn der Wert mit

2 min bei ≥ 60 % liegt,
5 min bei ≥ 85 % liegt,
10 min bei ≥ 90 % liegt.

Spätestens bei einer Sauerstoffsättigung ≥ 90 % mit 10 minj sollte kein zusätzlicher Sauerstoff mehr gegeben werden. Eine „Sauerstoffdusche“ ist obsolet.

Nichtinvasive und invasive Beatmung

Wenn ein Kind nicht ausreichend atmet, reicht nach dem Eröffnen der Atemwege zunächst oft eine Stimulation der Eigenatmung, etwa durch vorsichtiges Abtrocknen und Abreiben des Rückens mit dem Handtuch.

Steigt trotz Freimachen der äußeren Atemwege und Stimulation die Herzfrequenz nicht an und setzt keine ausreichende Atmung ein, sondern bleibt unzureichend, stöhnend, unregelmäßig oder fehlt ganz, muss die Lungenbelüftung zügig vorangetrieben werden. Dies kann nichtinvasiv mittels Maske, Larynxmaske, nasopharyngealen Tubus, in seltenen Fällen invasiv nach Intubation über einen endotrachealen Tubus erfolgen.

Beatmungssysteme

Zur Handbeatmung Neugeborener können Beatmungsbeutel mit (ungenauem) PEEP-Ventil und (ungenauer) Druckbegrenzung verwendet werden. Lungenschonender sind drucklimitierte T-Stück-Notfallbeatmungssysteme (TPR, T-Piece Resuscitator) oder ein an der Erstversorgungseinheit ggf. angebrachtes Beatmungsgerät mit genauer Kontrolle von In- und Expirationszeit, inspiratorischem Spitzendruck (PIP), endexpiratorischem Druck (PEEP), und Sauerstoffzufuhr. Bei allen Systemen hat das Kind die Möglichkeit, über einen PEEP spontan zu atmen.

Lagerung zur Beatmung

Das Kind liegt orthograd mit dem Kopfende zu Helferin oder Helfer auf dem vorgewärmten Untersuchungstisch unter einer Wärmelampe, der Kopf ist in Mittelstellung mit der Nasenspitze des Kindes am höchsten Punkt, eine Überstreckung des Kopfes ist zu vermeiden

Eine runde Silikonmaske mit weichem Rand wird auf Mund und Nase aufgesetzt und mit dem Beatmungssystem verbunden. TPR, Beatmungsmaschine oder Handbeutel können statt Maske bedarfsweise auch mit einer Larynxmaske oder einem nasopharyngealen Tubus verbunden werden.

Häufig dichtet die Maske ungenügend ab, die Beatmung bleibt ineffektiv. Auch kann bei kleinen Neugeborenen durch eine zu große Maske ein unerwünschter Druck auf die Augen ausgeübt werden. Daher muss der passende Sitz der Maske wiederholt überprüft werden. Beim T-Stück-System (TPR) kann der korrekte Sitz der Maske am Druckmesser (Manometer) beurteilt werden: Der eingestellte positive endexpiratorische Druck (PEEP, in der Regel 5 mbar) wird gehalten. Bewegungen der Manometernadel können die Eigenatmung des Kindes anzeigen.

Continuous positive airway pressure, CPAP

In vielen Fällen ist eine Erhöhung des PEEP durch Applikation von CPAP („continuous positive airway pressure“) ausreichend, denn CPAP stabilisiert das Offenbleiben der Alveolen, erleichtert Atmung und Oxygenierung und ist bei praktisch allen neonatalen Atemstörungen bei vorhandener Atmung und vorhandener, ggf. tachykarder Herzfrequenz initial das Vorgehen der Wahl.

Die Atemwege sind eröffnet. Die Silikonmaske mit weichem Rand, die auf Mund und Nase aufgesetzt wurde, ist je nach setting auf einen T-Stück Resuscitator (TPR) oder den Schlauch einer Beatmungsmaschine bzw. – ggf. am Entbindungsbett oder außerhalb der Klinik – auf einen Handbeutel aufgesteckt. Daumen und Zeigefinger der linken Hand umschließen die Maske, um einen dichten Sitz auf Mund und Nase zu gewährleisten. Es wird die spontane Atmung des Kindes mit Heben und Senken des Thorax beobachtet, Herzfrequenz und Sauerstoffsättigung werden am Monitor beobachtet. Ist eine längere CPAP-Unterstützung abzusehen, kann nach kinderärztlicher Einschätzung von Maske auf Prongs oder Rachentubus gewechselt werden.

Durch eine dosierte und überwachte Erhöhung des Sauerstoffgehalts in der Einatemluft (FiO₂, „fraction of inspired oxygen“) kann einer allfälligen Zyanose entgegengewirkt werden.

Bei der CPAP-Einstellung wird üblicherweise ein PEEP von 5 mbar angewandt. Die Sauerstoffzufuhr beträgt initial bei reifen Neugeborenen und Frühgeborenen ab 32 Wochen 21 % (Raumluft), darunter bisweilen auch 30 %.

Effektivitätskontrolle

Herzfrequenz:
- Stabile Herzfrequenz >100/min bzw. Anstieg auf >100/min?
Thoraxbewegungen:
- Heben und Senken des Thorax mit auskultierbarer Belüftung?
Hautkolorit bzw. Sauerstoffsättigung
- Wird rosiger bzw. steigt an?

Maskenbeatmung

Bleibt oder wird das Kind bradykard, ist die Atemstörung ausgeprägt oder fehlt die Eigenatmung, wird eine intermittierende Druckbeatmung (IPPV, intermittent positive pressure Ventilation) über die wie oben beschrieben aufgesetzte Maske erforderlich. Vor Beginn der Maskenbeatmung müssen die Atemwege eröffnet sein.

Initiale Beatmungshübe

Die Maskenbeatmung wird mit in einigen Einrichtungen mit 4–5 initialen Atemzügen begonnen mit dem Ziel, die Lungen zu entfalten und einen Anstieg der Herzfrequenz bzw. eine stabile Herzfrequenz >100/min zu erreichen.

Diese initialen Beatmungshübe werden mit folgenden Einstellungen durchgeführt:

Inspirationszeit (ti): 2–3 sec
Spitzendruck initial: (PIP, positive inspiratory pressure) ca. 25 mbar (Thorax muss sich heben)
Sauerstoffzufuhr initial 21 %, in kritischen Fällen mehr

Effektivitätskontrolle

Herzfrequenz:
- Stabile Herzfrequenz >100/min bzw. Anstieg auf >100/min?
Thoraxbewegungen:
- Heben und Senken des Thorax mit auskultierbarer Belüftung?
Hautkolorit bzw. Sauerstoffsättigung
- Wird rosiger bzw. steigt an?

Durchführung der Maskenbeatmung (IPPV, intermittend positive pressure Ventilation)

Hebt sich der Thorax nicht und/oder steigt die Herzfrequenz nicht >100/min an bzw. bleibt nicht stabil >100/min und/oder steigt die Sauerstoffsättigung nicht an, werden die Positionierung des Köpfchens und der korrekte Sitz der Maske überprüft und mit der Masken-IPPV begonnen.

Zur Maskenbeatmung des Neugeborenen wird eine gut abdichtende Maske mit weichem Rand auf Mund und Nase aufgesetzt. Daumen und Zeigefinger der linken Hand umschließen die Maske, um einen dichten Sitz zu gewährleisten, während mit dem 3. und 4. Finger das Kinn des Kindes angehoben wird, um ein Zurückfallen der Zunge zu verhindern. Mit der rechten Hand wird entweder der Beatmungsbeutel komprimiert oder die Inspiration des T-Stücks betätigt.

Bei der Beatmung über einen Handbeutel wird der Beutel mit einer Frequenz von 30/min komprimiert, üblicherweise lässt sich der PEEP mit einem aufgesetzten PEEP-Ventil annäherungsweise einstellen, der Spitzendruck mittels einer Klammer auf annähernd 20 bzw. annähernd auf 40 mbar begrenzen. Da der Inspirationsdruck nicht genau kontrollierbar ist, sollte der Druck angewandt werden, mit dem sich der Thorax in der Inspiration ausreichend hebt und in der Exspiration wieder senkt.

Bei Anwendung eines Notfallbeatmungssystems mit T-Stück (TPR) werden PEEP und Inspirationsdruck am Notfallbeatmungssystem eingestellt und die Inspirationszeit des Beatmungshubes durch Öffnen und Schließen der Öffnung des T-Stücks mit einem Finger vorgegeben.

Bei der Anwendung einer Beatmungsmaschine werden Inspirationszeit, Expirationszeit, PEEP und Inspirationsdruck maschinell kontrolliert. Für das reife Neugeborene wird initial ein Spitzendruck von 25 mbar und ein endexspiratorischer Druck von 5 mbar eingestellt.

Dass die Silikonmaske dicht platziert ist, lässt sich u. a. daran erkennen, dass der eingestellte endexspiratorische Druck am Manometer gehalten wird. Eigenatmungen des Kindes sind ebenfalls an der Manometernadel ablesbar. Die erfolgreiche Beatmung ist an den Thoraxexkursionen und dem Anstieg von Herzfrequenz und Sättigung abzulesen.

Übliche Beatmungsparameter zu Beginn:

Atemfrequenz (AF): 40/min,
Inspirationszeit (ti): 0,3–0,4 sec
Spitzendruck (PIP): 25 mbar
Positiver endexpiratorischer Druck (PEEP) 5 mbar
Sauerstoffzufuhr initial 21 %
- Wenn kein zufriedenstellender Anstieg der Sauerstoffsättigung (mit 5 min 80 %, mit 10 min 90 %) erreicht werden kann, erfolgt ein Anheben der Sauerstoffkonzentration unter pulsoxymetrischer Kontrolle

Effektivitätskontrolle

Herzfrequenz:
Stabile Herzfrequenz >100/min bzw. Anstieg auf >100/min?
Thoraxbewegungen:
- Heben und Senken des Thorax mit auskultierbarer Belüftung?
Hautkolorit bzw. Sauerstoffsättigung
- Wird rosiger bzw. steigt an?

Nach 30 sec Maskenbeatmung wird kontrolliert, ob die die Herzfrequenz ansteigt und die Eigenatmung des Kindes einsetzt. Ist dies der Fall, wird die Maskenbeatmung deeskaliert und unter weiterer Beobachtung von Herzfrequenz und Atmung beendet. Eine Anwendung von PEEP über ein CPAP-System über Prongs oder Maske mit oder ohne zusätzlichen Sauerstoff kann anschließend notwendig werden.

Erweist sich die Maskenbeatmung bei einer ausgeprägten Anpassungsstörung jedoch als nicht effektiv genug, steigt die Herzfrequenz nicht an und bleibt <100/min, hebt sich der Thorax unzureichend und steigt die Sauerstoffsättigung nicht an, muss die Beatmung wie oben angegeben kontrolliert und optimiert und ggf. eskaliert werden.

Larynxmaske

Die Atemwege eines Neugeborenen lassen sich durch eine Larynxmaske ähnlich effektiv wie durch einen endotrachealen Tubus sichern, sie kann bei Kindern >2000 g bzw. >34 SSW eingesetzt werden (Larynxmaske Größe 1). Ihr Einsatz setzt ein wenig Übung voraus, ist aber einfach zu erlernen. Nach Anschluss an das Beatmungssystem kann IPPV verabreicht werden.

Nasopharyngealer Tubus

Alternativ lassen sich – insbesondere bei Kindern <2000 g und <34 SSW – die Atemwege durch einen Rachentubus bzw. nasopharyngealen Tubus besser als über Maske sichern. Einführen und Handling sind ebenso einfach zu erlernen. Als Rachentubus bzw. nasopharyngealer Tubus wird ein Beatmungstubus passender Größe – beim reifen, etwa 3 kg wiegenden Neugeborenen ein Tubus mit einem Innendurchmesser von 3 mm – vorsichtig durch ein Nasenloch eingeführt, mit Zeigefinger und Daumen der linken Hand bei 4 cm am Naseneingang festgehalten und mit dem 4. und 5. Finger der linken Hand der Mund geschlossen.

Ob Larynxmaske oder Rachentubus – nach dem Einführen wird das Beatmungssystem angeschlossen, mit der linken Hand fixiert und mit einer Frequenz von 40/min, einem PEEP von 5 mbar und einem Spitzendruck von etwa 25 mbar unter kontinuierlichem Herzfrequenz- und Sauerstoffsättigungsmonitoring IPPV verabreicht.

Effektivitätskontrolle

Herzfrequenz:
- Stabile Herzfrequenz >100/min bzw. Anstieg auf >100/min?
Thoraxbewegungen:
- Heben und Senken des Thorax mit auskultierbarer Belüftung?
Hautkolorit bzw. Sauerstoffsättigung
- Wird rosiger bzw. steigt an?

Erholt sich das Kind und setzt eine ausreichende Spontanatmung ein, werden Blutgase und Blutzucker des Kindes kapillär, arteriell oder venös kontrolliert. Kinderärztlich wird entschieden, ob im Anschluss über das Beatmungssystem ein kontinuierlicher PEEP oder eine nichtinvasive Beatmung verabreicht wird oder eine überwachte Spontanatmung ohne PEEP vertretbar ist.

Kommt es zu keiner Verbesserung, wird die Beatmung fortgeführt und Folgendes kontrolliert:

Überprüfung der Kopfposition
Inspektion der Atemwege auf Obstruktion; ggf. absaugen; Pierre-Robin-Sequenz?
Esmarch-Handgriff („jaw-lift“), ggf. durch Hilfsperson
Überprüfung, ob Beatmungsmaske/Larynxmaske/Rachentubus richtig sitzen
Überprüfung von Beatmungsparametern und Sauerstoffzufuhr
Anheben von Spitzendruck und Sauerstoffzufuhr erwägen
Intubation erwägen

Intubation

Steigt die kindliche Herzfrequenz nicht an, können keine ausreichenden Thoraxbewegungen erreicht werden, steigt die Sättigung nicht an und bleibt die Beatmung damit ineffektiv, ist zur Sicherung der Atemwege die endotracheale Intubation indiziert, sofern eine darin geübte Person anwesend ist (krit.). Die Indikation zur Intubation ergibt sich, wenn

sich das Neugeborene trotz Kontrolle von Kopfposition, Eröffnung der Atemwege, Maske bzw. Larynxmaske bzw. Rachentubus, Kontrolle der Funktionstüchtigkeit des Equipments, trotz Anhebens des Spitzendrucks und bedarfsangepasster Sauerstoffzufuhr nicht ausreichend beatmen lässt,
für eine längere Beatmungsdauer ein sicherer Atemweg erforderlich ist,
Absaugen der unteren Atemwege bei Verdacht auf eine tracheale Verlegung notwendig ist,
Thoraxkompressionen durchgeführt werden müssen oder
besondere Situationen wie kongenitale Zwerchfellhernie oder Surfactantgabe es erfordern.

Eine Intubation sollte nur durch Personen mit entsprechender Expertise erfolgen. Zur Durchführung wird auf Standardlehr- und Handbücher der Neonatologie verwiesen.

„C“ Cor, Circulation

Bleibt die Herzfrequenz trotz Eröffnung der Atemwege, Belüftung der Lunge über effektive Masken- bzw. Larynxmasken- oder Rachentubus- bzw. Endotrachealtubusbeatmung und Anhebung der Sauerstoffzuhur für 30 sec anhaltend <60/min und ist das Kind weiterhin deprimiert, sind Thoraxkompressionen (auch als Herzdruckmassage bezeichnet) indiziert.

Zur Durchführung der Thoraxkompressionen wird mit einem Zangengriff mit beiden Händen der Thorax umfasst. Die Daumen berühren sich dabei an oder knapp unterhalb der Kreuzungslinie zwischen Sternum und Mamillen. Der Brustkorb des Kindes wird im ersten Schritt etwa um 1/3 des Thoraxdurchmessers eingedrückt, um so den Hohlmuskel „Herz“ des Kindes zwischen Wirbelsäule und Sternum auszupressen. Nach Wegnahme des Drucks strömt venöses Blut den Thorax und das Herz. Bei adäquater Durchführung kann bis zu 30 % des Herzzeitvolumens ausgeworfen und die Perfusion von Herzkranz- und Hirngefäßen annähernd aufrechterhalten werden.

In der postnatalen Situation wird ein 3:1-Verhältnis von Thoraxkompressionen und Atemhüben empfohlen, weil Belüftung und Durchblutung noch nicht ausreichend etabliert sind. Dies 3:1-Verhältnis weicht deshalb erheblich vom späteren 15:2-Verhältnis ab.

Bei einer festen Unterlage können die Thoraxkompressionen statt mit dem beidhändigen Zangengriff durch senkrechtes Aufsetzen des 2. und 3. Fingers einer Hand auf einen Punkt erfolgen, der knapp unterhalb der Kreuzungslinie von Sternum und Intermamillarlinie liegt

Seltene Risiken der Herzdruckmassage sind Rippenfraktur, Pneumothorax, Blutung oder Verletzung der Leber durch Anwendung eines zu tiefen Druckpunktes auf dem Processus xiphoideus.

Beatmungshübe und Thoraxkompressionen werden kontinuierlich weitergeführt und sowohl beim intubierten als auch beim nichtintubierten Kind koordiniert, indem nach 3-maliger Thoraxkompression ein Beatmungshub gegeben wird. So erfolgt in einem 3:1-Rhythmus alle 0,5 sec eine Maßnahme, und es werden pro Minute 90-mal Herzdruck und 30-mal Beatmung verabreicht.

Wichtig ist die Koordination der zu treffenden Maßnahmen durch die erfahrenste Person des Teams. Von ihr wird der Rhythmus vorgegeben, Effektivitäts- und Blutgaskontrollen veranlasst, der Zeitverlauf beachtet, weitere Maßnahmen initiiert und die Betreuung der Eltern im Blick behalten.

Effektivitätskontrolle (alle 30 sec)

Setzen spontane Herzaktionen ein?
Steigt die Herzfrequenz >60/min?

Die Thoraxkompressionen werden beendet, wenn die eigene Herzfrequenz des Kindes auf >60/min ansteigt. Erholt sich das Kind, wird die invasive oder nichtinvasive Beatmung reduziert bzw. angepasst. Unter Beobachtung von Herzfrequenz, Atmung, Muskeltonus und Sauerstoffsättigung kann ggf. auf eine Spontanatmung mit CPAP-Unterstützung übergegangen werden.

„D“ drugs, Medikamente

Die Gabe von Notfallmedikamenten kann nach der Geburt nahezu ausschließich venös erfolgen, lediglich für Adrenalin (Epinephrin) wird eine intratracheale Gabe diskutiert.

Das Legen eines peripher-venösen Zugangs kann ein Problem darstellen, da die anatomischen Strukturen klein sind, die Haut eines Neugeborenen mit Vernix bedeckt, weich und verschieblich ist. Kleine Venenverweilkanülen der Größe 24 G und 26 G können nach vorheriger Haudesinfektion in eine periphere Vene an Hand- oder Fußrücken oder an der Kopfschwarte gelegt werden und über eine vorgefüllte Verbindungsleitung an eine Infusion angeschlossen werden. Besondere Schwierigkeiten ergeben sich bei hypertrophen Neugeborenen (Venen durch subkutanes Fett schlecht sichtbar), hypotrophen Neugeborenen (Venen platzen leicht) und bei Kindern mit Trisomie 21. In Schocksituationen sind periphere Venen meist kollabiert und deshalb kaum kanülierbar.

Nabelvenenkatheter

Bei schwer beeinträchtigten Neugeborenen ist zur raschen Medikamentengabe die Kanülierung der Nabelvene indiziert. Dazu wird nach Desinfektion, steriler Abdeckung und Anlegen eines sterilen Nabelbändchens die Nabelschnur mit einem Skalpell in 2 cm Distanz vom Hautnabel durchgetrennt. In der Regel sind 3 Gefäßquerschnitte erkennbar: die beiden Arterien sind klein, weiß und fest, während die Nabelvene ein größeres und leicht klaffendes, dünnwandiges Lumen hat. Die Wand der Nabelvene wird mit einer Pinzette gefasst und der mit physiologischer NaCl-Lösung vorgefüllte Katheter mit einer weiteren Pinzette so tief eingeführt, dass gerade Blut aspiriert werden kann. Der Katheter sollte nicht tiefer geschoben werden, da unter Reanimationsbedingungen im Kreißsaal eine Fehllage in den Ductus venosus nicht ausgeschlossen werden kann. Das Nabelbändchen wird zur Vermeidung einer Nachblutung fest zugezogen und der Nabelkatheter mit Pflasterzügeln oder mit einer Naht befestigt, sodass er weder hinein- noch hinausgleiten kann. Die Einführtiefe des Katheters muss dokumentiert werden.

Komplikationen des Nabelvenenkatheters können katheterassoziierte Infektionen, Lebernekrosen oder Pfortaderthrombosen sein. Vorsicht bei Manipulationen oder beim Umlagern ist geboten, da der Katheter leicht dislozieren kann.

Nabelvenen-Knopfkanüle

Alternativ kann eine ebenfalls mit Kochsalzlösung vorgefüllte Knopfkanüle in die Nabelvene eingeführt und sicher und schnell mit einer Nabelklemme fixiert werden (Hopfner et al. 2005). Hierzu wird wie beim Nabelvenenkatheter die Nabelschnur und die umliegende Haut desinfiziert und dann das sterile Arbeitsgebiet mit eine Lochtuch abgedeckt. Die Knopfkanüle wird steril der Packung entnommen, mit einem ebenfalls steril der Packung entnommenen Dreiwegehahn verbunden und dann über den Dreiweigehahn mit physiologischer Kochsalzlösung gefüllt. Nach Durchtrennung der Nabelschnur 2 cm vom Ansatz entfernt wird die Knopfkanüle in die Nabelvene eingeführt, bis sich die Spitze ca. 2 cm im Kind befindet. Wenn sich Blut aspirieren lässt, wird der Nabelschnurstumpf mit einer Nabelklemme umfasst und diese zugedrückt. Damit ist die Knopfkanüle ohne Naht fixiert, gleichzeitig sind die Nabelarterien abgeklemmt.

Adrenalin

Bleibt das Kind anhaltend bradykard bei einer Herzfrequenz <60/min trotz ausreichender Ventilation für 30 sec und anschließender Beatmung plus Herzdruckmassage, wird 0,01 %ige Adrenalinlösung intravenös verabreicht (0,1–0,3 ml/kg Körpergewicht).

Sollte sich das Legen eines intravenösen Zugangs verzögern, kann im Ausnahmefall Adrenalin in dreifach höherer Dosierung (0,3–1,0 ml/kg Körpergewicht) über den endotrachealen Tubus gegeben werden. Die i.v. Verabreichung ist jedoch zu bevorzugen.

Unter fortgesetzter kardiopulmonaler Reanimation wird Adrenalin solange repetitiv alle 3–5 min i.v. gegeben, bis die HF >60/min ansteigt oder die Reanimationsbemühungen eingestellt werden.

Indikation zur Adrenalingabe

Herzfrequenz unter 60/min

trotz suffizienter Beatmung und Thoraxkompressionen >30 sec

Dosierung

0,1–0,3 ml/kg Körpergewicht einer 0,01 %igen Adrenalinlösung intravenös

(letztere erhält man durch 1:10 Verdünnen einer Adrenalin-Fertigspritze)

Bis ein intravenöser Zugang verfügbar ist, kann Adrenalin im Ausnahmefall endotracheal verabreicht werden, wobei im Schnitt dreifach höhere Dosen erforderlich sind (0,3–1,0 ml/kg Körpergewicht der 0,01-%-Adrenalinlösung.

Volumen

Ein akuter intravasaler Volumenmangel (durch Blutverlust nach außen oder bei einem distributiven Schock im Rahmen einer vorzeitigen Plazentalösung) äußert sich beim Neugeborenen aufgrund des hohen stressbedingten Vasopressinspiegels über längere Zeit nicht in nennenswert erniedrigten arteriellen Mitteldrücken, sondern in Zeichen der Zentralisierung wie fahles Aussehen, verlängerte Rekapillarisierungszeit, Tachykardie und geringe Blutdruckamplitude.

Die einzige kausal wirksame Therapie besteht in einer Volumengabe, beginnend mit 10–20 ml/kg Körpergewicht physiologische Kochsalzlösung oder balancierte Elektrolytlösung, gefolgt von 10–20 ml/kg Körpergewicht Erythrozytenkonzentrat. Die erforderliche Menge lässt sich anhand des Rückgangs einer Erfordernistachykardie und mithilfe einer bettseitigen Echokardiografie abschätzen, die mit jedem verfügbaren Sonografiegerät durchgeführt werden kann. Eine Notfallkonserve sollte deshalb in allen Geburtskliniken innerhalb weniger Minuten beschaffbar sein.

Glukose

Bei Sauerstoffmangel kommt es zu einem wesentlich schnelleren Verbrauch der Glykogenreserven des Kindes, weil die anaerobe Glykolyse wenig effizient ist. Unter dem Einfluss von endogenem und exogenem Adrenalin wird zunächst sehr viel Glykogen in Glukose umgewandelt, der Blutzuckerspiegel steigt dadurch an, um dann mit der Erschöpfung der Glykogenreserven umso stärker abzufallen. Mit einer kontinuierlichen Glukoseinfusion soll bei sinkenden Blutzuckerwerten, spätestens bei Erreichen einer Schwelle von 45 mg/dl (2,5 mmol/l) begonnen werden (der Glukoseerhaltungsbedarf beträgt 5 mg/kg/min, das entspricht einer Laufrate von 3 ml/kg/h einer 10-%-Glukoselösung; je nach Verlauf sollte nachgesteuert werden).

Kommunikation mit den Eltern

Die Eltern sind durch eine Asphyxie und Reanimation maximal belastet. Die vielfach empfohlene Anwesenheit der Eltern im Reanimationsraum setzt die zusätzliche Anwesenheit einer hierzu qualifizierten und nicht direkt für die Reanimation benötigten Person voraus, um den Eltern die erforderliche Unterstützung zu gewähren.

Beendigung einer Neugeborenenreanimation

Ein Ende der Reanimationsbemühungen kann erwogen werden, wenn nach Eintritt eines Herz-Kreislauf-Stillstands über mehr als 20 min ab dem koordinierten und effektiven Einsatz von invasiver Beatmung mit 100 % Sauerstoff, Thoraxkompressionen und Adrenalingabe weder Herzschlag noch Atmung einsetzen, da mit einem Überleben ohne schwere Behinderung nicht zu rechnen ist.

Verlegung aus der Geburtsklinik auf die Neugeborenenintensivstation

Bis zur Übergabe an das Neugeborenennotarztteam wird eine an die Eigenatmung des Kindes angepasste Beatmung durchgeführt, unter pulsoxymetrischer Kontrolle Sauerstoff zugeführt, das Kind am Monitor und klinisch überwacht. Blutgase und Blutzucker werden kontrolliert.

Folgende Bedingungen zur Verlegung schwer und schwerst anpassungsgestörter Neugeborener sollten erfüllt sein:

Rosige Hautfarbe, mindestens rosige Lippen
Herzfrequenz >100/min
Pulsoxymetrisch kontrollierte Sauerstoffsättigung von 90–95 %
Liegender venöser Zugang, laufende Glukosezufuhr (ca 5 mg/kg/min, entsprechend 3 ml/kg/h einer 10 % Glukoselösung)
Blutgasanalyse (mit Glukosebestimmung)
Offene Magensonde
Rektal gemessene Temperatur von 36,5–37,5 °C
Die Beatmung sollte so eingestellt sein, dass das Kind erkennbare Eigenatmung zeigt (pCO₂-Wert oberhalb der apnoischen Schwelle)

Dokumentation

Der Zustand des Kindes, die Befunde, Blutgaskontrollen, getroffenen Maßnahmen mit Uhrzeit und behandelnden Personen sind zeitnah und genau in einem Reanimationsprotokoll zu dokumentieren.

Spezielle Situationen

Früh- und Mangelgeburt

Frühgeborene sind aufgrund ihrer Organunreife prädisponiert für eine Maladaptation mit Folgeschäden. Gelingt die Verlegung der Schwangeren vor der Geburt in ein adäquates Perinatalzentrum nicht rechtzeitig, müssen beim unreifen Kind Hypoxie, Azidose, Unterkühlung und Hypoglykämie vermieden werden. Untergewichtige Neugeborene müssen wegen ihrer Neigung zu Trinkschwäche, Hypoglykämie, Hypokalzämie, Hypothermie, verstärkter Gewichtsabnahme und erhöhtem Infektionsrisiko besonders gut überwacht werden.

Anhand von gestationsalterbezogenen Normalverteilungen ist genau zu ersehen, ob das Gewicht des Kindes zwischen der 10. und 90. Perzentile liegt und das Kind damit als normgewichtig („appropriate for gestational age“, AGA) einzustufen ist. Die Kinder, deren Gewicht unter der 10. Perzentile liegt, werden als für das Gestationsalter zu leicht („small for gestational age“, SGA) bezeichnet und die, deren Gewicht über der 90. Perzentile liegt, als zu groß für das Gestationsalter („large for gestational age“, LGA). Das Geburtsgewicht kann nicht zur Reifebestimmung herangezogen werden.

Als Frühgeborene werden unabhängig vom Gewicht alle Kinder bezeichnet, die nach einer Tragzeit von weniger als 37 abgeschlossenen SSW bzw. mit weniger als 259 Tagen geboren werden. Rund 8 % aller Neugeborenen werden vor 37 + 0 SSW geboren. Die Bezeichnung Frühgeborenes betrifft das frühgeborene Kind, die Bezeichnung Frühgeburt den Vorgang der zu frühen Geburt.

Eine sehr kurze Tragzeit unter 32 + 0 SSW bzw. unter 224 Tagen wird in einer Häufigkeit von etwa 1 % aller Geburten beobachtet und die extrem kurze Tragzeit unter 28 + 0 SSW bzw. unter 196 Tagen bei rund 0,3 % aller Geburten.

Anhand des innerhalb der ersten Lebensstunde erhobenen Geburtsgewichts lässt sich unabhängig von der Tragzeit Folgendes definieren:

Zwischen <2499–1500 g spricht man vom niedrigen Geburtsgewicht (low birthweight, LBW); zwischen <1499–1000 g vom sehr niedrigen Geburtsgewicht (very low birth weight, VLBW) und bei einem Geburtsgweicht <999 g vom extrem niedrigen Geburtsgewicht (extremely low birthweight, ELBW).

Wegen der speziellen Risiken Surfactant-Mangel und Atemnotsyndrom, Asphyxie, Hypoxie und Azidose, Kreislaufinsuffizienz, Hirnblutung, Infektion, Hypoglykämie und Hypothermie sollte eine Schwangere mit drohender Frühgeburt vor 35 SSW unbedingt, ggf. nach begonnener Lungenreifebehandlung, antepartal in ein adäquates Perinatalzentrum verlegt und alle geburtshilflichen Anstrengungen unternommen werden, um die Schwangerschaft zu erhalten.

Kommt es unerwartet und notfallmäßig zur Entbindung eines Frühgeborenen in einer geburtshilflichen Abteilung ohne angeschlossene Kinderklinik, wird nach der Geburt bis zum Eintreffen des neonatologischen Teams symptomatisch vorgegangen. Eine notfallmedizinische Kollegin oder ein notfallmedizinischer Kollege wird hinzugezogen. Das Kind wird nach Möglichkeit erst nach 1 min abgenabelt und vorher vorsichtig abgetrocknet. Wegen der zarten und verletzlichen Haut wird es schonend stimuliert und die Atemwege eröffnet.

Nach Lagerung unter der Wärmelampe, Anlage eines Pulsoxymetrie-Sensors am rechten Handgelenk, Abdecken sowie Offenhalten der Atemwege wird bei unzureichender Atmung mit Tachydyspnoe mit einer passenden kleinen Maske über einen Handbeutel, besser ein T-Stück PEEP zur Eröffnung der Alveolen verabreicht. Dabei ist der PEEP auf 5 mbar eingestellt und die Sauerstoffzufuhr auf 21 % bzw. 30 % (bei Frühgeburtlichkeit unter 28 SSW) eingestellt.

Bei weiterhin unzureichender Atmung und ansteigendem Sauerstoffbedarf wird handbeatmet. Dabei wird der Inspirationsdruck auf 25 mbar begrenzt, der PEEP bleibt bei 5 mbar und die Sauerstoffzufuhr wird entsprechend der Sauerstoffsättigung eingestellt.

Bei Bradykardie <60/min und schwerer Tachydyspone mit hohen Sauerstoffbedarf wird die nichtinvasive Beatmung durch Legen eines nasopharyngealen Tubus eskaliert. Unter Rachentubusbeatmung auf das Neugeborenennotarztteam gewartet. Bis zum Eintreffen des neonatologischen Teams kann ein Frühgeborenes darüber meist ausreichend beatmet werden.

Gelingt es, gemäß der Schritte „A“ und „B“ die äußeren und inneren Atemwege zu eröffnen und ein Ansteigen von Herzfrequenz und Sauerstoffsättigung zu erreichen, ist eine Herzdruckmassage nur in extrem wenigen Fällen erforderlich.

Ein i.v. Zugang über einen NVK oder notfalls eine in die Nabelschnur vorgeschobene Venenverweilkanüle wird etabliert und 10 %ige Glukoselösung in einer Laufgeschwindigkeit von 3 ml/kg Schätzgewicht/h über eine Spitzenpumpe parenteral verabreicht. Höchste Zurückhaltung ist wegen der Hirnblutungsgefahr bei rascher Volumenverabreichung geboten.

Bei allen Maßnahmen ist ausreichende Wärmezufuhr von größter Bedeutung, da eine Körpertemperatur <36,5 °C zu erhöhtem Sauerstoffverbrauch, metabolischer Azidose und damit zu erhöhtem Hirnblutungsrisiko und erhöhter Sterblichkeit führt.

Bei allen Frühgeborenen (Gestationsalter <37 Wochen) sollte unabhängig vom Gewicht eine Neonatologin bzw. ein Neonatologe hinzugezogen werden.

Zeigt ein Kind mit einem Gestationsalter von mindestens 35 SSW und einem Gewicht von mehr als 2000 g eine ausreichende kardiorespiratorische Anpassung, hat es im Normbereich liegende Blutzuckerwerte, kann es ausreichend trinken – sei es an der Brust oder aus der Flasche – und reicht die körpereigene Wärmeproduktion aus, so kann es unter intensiver Beobachtung und pädiatrischer Betreuung im Neugeborenenzimmer bleiben. Andernfalls wird es je nach Zustand auf eine Frühgeborenen-Überwachungsstation oder Frühgeborenen-Intensivstation verlegt.

Untergewichtige reife Neugeborene

Als untergewichtiges oder hypotrophes oder SGA Neugeborenes („small for gestational age“; SGA) wird ein Neugeborenes bezeichnet, dessen Gewicht unter der 10. Perzentile seines gestationsalterbezogenen Geburtgewichts liegt

Konstitutionell niedriges Gewicht kann der pathologischen intrauterinen Wachstumsrestriktion gegenübergestellt werden, die auf plazentaren Funktionseinschränkungen, etwa bei mütterlichen Erkrankungen wie Präeklampsie oder Hypertonus, auf intrauterinen Infektionen oder Nikotin-, Alkohol- bzw. Drogenkonsum oder auf Chromosomenaberrationen und Syndromen beruhen kann. Für den Wachstumsrückstand verantwortliche Ursachen sollten abgeklärt werden.

Liegen der intrauterinen Mangelentwicklung beim reifen untergewichtigen Neugeborenen keine schweren Fehlbildungen oder chromosomalen Störungen zugrunde, ist die Prognose im Allgemeinen gut.

Das Hirnblutungsrisiko ist gering. Bei langer und ausgeprägter intrauteriner Mangelernährung nicht sicher auszuschließende neurologische Spätfolgen werden durch die gezielten kinderärztlichen Vorsorgeuntersuchungen erkannt.

Bei der Geburt eines hypotrophen Neugeborenen sollte eine neonatologisch versierte Kinderärztin bzw. ein Kinderarzt anwesend sein, da ein höheres Risiko postnataler Anpassungsstörungen besteht. In diesem Fall erfolgt die Erstversorgung anhand der A-B-C-D-Regel.

Unmittelbar postnatal und in den ersten Lebenstagen besteht ein erhöhtes Risiko für Hypoglykämie, Hypothermie, Polyglobulie oder Elektrolytentgleisung. Eine Frühfütterung nach Anlegen mit Blutzuckerkontrollen bereits im Kreißsaal sowie ausreichende Wärmezufuhr sind zu empfehlen.

Kann das Kind eine ausreichende Milchmenge – gestillt oder nachgefüttert – zu sich nehmen, hat es eine ausreichende Blutzucker- und Thermoregulation, so kann es unter kinderärztlicher Betreuung auf der Neugeborenenstation bleiben.

Liegt das Gewicht des Kindes unter der 3. Perzentile, ist es trinkschwach oder hypoglykämisch, ist eine Verlegung in eine Kinderklinik nicht zu umgehen

„Wet lung“, respiratorische Anpassungsstörung

Wird das Fruchtwasser nach der Geburt nicht schnell genug resorbiert (respiratorische Anpassungsstörung), versucht das Kind, dies durch eine höhere Atemfrequenz zu kompensieren und durch Ausatmen gegen den Widerstand der partiell verschlossenen Stimmlippen den endexspiratorischen Druck zu erhöhen (erzeugt das charakteristische „Stöhnen“ oder „Knorksen“). Dies auch als transitorische Tachypnoe des Neugeborenen oder „wet lung“ bezeichnete Krankheitsbild tritt vor allen nach einem Kaiserschnitt auf und geht innerhalb von spätestens 24 h in Remission. Konnatale Pneumonien im Rahmen eines Amnioninfektionssyndroms (AIS) und ein unreifebedingter Mangel an Surfactant (klassisches neonatales Atemnotsyndrom, respiratory distress syndrome, RDS) sind ebenfalls gut mit Sicherstellung eines kontinuierlich positiven Atemwegdrucks zu behandeln, lassen sich aber durch Anamnese, Verlauf und Laborwerte von einander und von der „wet lung“ abgrenzen.

Amnioninfektionssyndrom

Gelangen vor der Geburt Bakterien ins Fruchtwasser, können sich diese dort ungestört vermehren. Sie lösen beim Feten eine Kreislaufreaktion mit Kapillarleck, Zentralisierung und Tachykardie aus. Da sich das kolonisierte Fruchtwasser vor der Geburt auch in den Lungen befindet, kommt das Kind mit einer konnatalen Pneumonie auf die Welt. Es besteht deshalb gleichzeitig eine respiratorische Symptomatik mit „Knorksen“, also expiratorischem Stöhnen, Tachydyspnoe und evtl. Zyanose oder Blässe und eine Kreislaufzentralisierung. Bei einer solchen Symptomatik ist ein rasches pädiatrisches Konsil und eine Verlegung des Neugeborenen auf eine Neugeborenenüberwachungs- bzw. -intensivstation indiziert.

Zu den abzunehmenden Laborparametern gehört eine Blutkultur, obwohl sich nur in den seltensten Fällen Bakterien in der Blutkultur nachweisen lassen, sowie Infektparameter und Blutgase. Ein Abstrich aus dem äußeren Gehörgang liefert wertvolle Hinweise auf die bakterielle Besiedlung des Fruchtwassers. Typische Erreger sind Streptokokken der Gruppe B und gramnegative Enterobacteriaceen (E. coli, Klebsiella, Enterobacter).

Die empirische antibiotische Therapie muss diesem Erregerspektrum Rechnung tragen. Oft wird ein Aminoglykosid mit einem Aminopenicillin, ggf. mit ß-Laktamase-Hemmer kombiniert. Entscheidend ist, dass sie früh eingeleitet wird. Deshalb sollen Neugeborene mit entsprechenden Risikofaktoren wie Fieber der Mutter sub partu, vorzeitigem Blasensprung, Besiedlung der Mutter mit B-Streptokokken in den ersten 24(–48) h nach der Geburt klinisch im 4-stündlichen Intervall gut überwacht werden (Puls, Atmung, Temperatur, Trinkfreude). Eine Kinderärztin oder ein Kinderarzt wird hinzugezogen, um frühzeitig weitere Diagnostik und ggf. eine Verlegung zu veranlassen.

Pneumothorax

Bei allen respiratorischen Störungen kann es zusätzlich oder auch als eigenständiges Erkrankungsbild zu einem Pneumothorax kommen. Dieser lässt sich rasch mithilfe des Ultraschalls diagnostizieren: Das normalerweise sichtbare Lungengleiten fehlt über den betroffenen Lungenabschnitten. Bei kleineren Pneumothoraces kann unter Beobachtung auf einer Neugeborenenintensivstation oft abgewartet werden, bei größeren Luftmengen zwischen parietaler und viszeraler Pleura mit Mediastinalverlagerung (Spannungspneumothorax) sind Punktion und Drainage erforderlich.

Geburt aus dick-grünem Fruchtwasser

Ist infolge Hypoxie vor oder unter der Geburt der gastrointestinale Blutfluss reduziert, kommt es zu verstärkter fetaler Darmperistaltik. Wird nur wenig Mekonium in das Fruchtwasser abgesetzt, ist das Fruchtwasser grünlich verfärbt, bei größeren Mengen bekommt es eine erbsbreiähnliche Konsistenz. Das Auftreten von mekoniumhaltigem Fruchtwasser wird bei bis zu 10 % aller Geburten, insbesondere bei Terminüberschreitung beobachtet. Nur der seltene Fall (unter 0,1 % der Geburten), dass dickere Mekoniumbrocken in die Bronchien gelangen, führt zu einem sog. Mekonium-Aspirations-Syndrom. Der Name suggeriert, dass das Kind die Mekoniumbrocken „eingeatmet“ habe, tatsächlich sind Letztere meist schon vor der Geburt in die Bronchien gelangt. Die Mekoniumbrocken führen zu Obstruktion der kleinen Luftwege. Eingeatmete Blutkoagel können zu gleichen Problemen führen. Die Folge sind überblähte und atelektatische Zonen sowie eine Pneumonitis. Begünstigt durch Hypoxie, Azidose und pulmonale Vasokonstriktion ist die Entwicklung einer persistierenden pulmonalen Hypertension möglich. In kritischen Fällen liegt oft zusätzlich eine bakterielle Besiedlung des Fruchtwassers vor im Sinne eines Amnioninfektionssyndroms. Der intensivneonatologische Einsatz von Hochfrequenzbeatmung, inhalativem Stickstoffoxid und extrakorporaler Membranoxygenierung kann notwendig werden.

Wird ein Abgang von dick-grünem Fruchtwasser beobachtet, muss rechtzeitig vor der Geburt eine neonatologisch versierte Ärztin bzw. Arzt hinzugezogen werden, da möglicherweise eine schwere Anpassungsstörung droht. Das routinemäßige Absaugen des grünen Materials am Damm vor dem ersten Atemzug reduziert nicht die Häufigkeit eines Mekoniumaspirationsyndroms. Bei einem reanimationspflichtigen Kind ist nach raschem Abnabeln, Abtrocknen, Eröffnen der Atemwege, Stimulation und Lagern auf der vorgewärmten Reanimationseinheit unverzüglich mit der Maskenbeatmung zu beginnen. Beim nichtreanimationspflichtigen Kind kann – je nach Setting – mit den ersten Maßnahmen noch vor dem Abnabeln begonnen werden.

Nur bei eindeutiger Verlegung der äußeren Atemwege durch sehr zähflüssiges obstruierendes Mekonium wird mit dem Laryngoskop die Stimmritze eingestellt und mit dem flexiblen Absaugkatheter unter Sicht der Rachen abgesaugt. Bei schwerer kindlicher Depression und Bradykardie wird jeweils nur kurz abgesaugt, um die notwendige Sauerstoffzufuhr und Beatmung nicht einzuschränken. Bei massiv blutigem Fruchtwasser mit Koageln oder Sekretbrocken wird ebenso wie bei dickflüssigem Mekonium nur bei eindeutiger Obstruktion und unter Sicht abgesaugt.

Akuter Blutverlust und Zentralisierung

Ursachen für einen akuten Blutverlust können Blutung bei Placenta praevia, Nabelschnureinriss (insbesondere bei insertio velamentosa), fetomaternale oder bei Mehrlingsschwangerschaft fetofetale Transfusionen sein. Bei einer vorzeitigen Lösung kommt es als Ausdruck der Zentralisierung zu einer Umverteilung des kindlichen Blutes hin zu den lebenswichtigen Organen Gehirn, Herz, Nebennieren und Plazenta (distributiver Schock), das nach der Geburt in der Plazenta verbliebene Blut fehlt dann in der Zirkulation des Neugeborenen. Die klinischen Leitsymptome sind Tachykardie, Blässe und schlechte Mikrozirkulation, der arterielle Mitteldruck ist oft normal, aber die Amplitude klein. Die einzige kausal wirksame Therapie besteht in der Gabe von Volumen (physiologische Kochsalzlösung oder balancierte Elektrolytlösung, gefolgt von Erythrozytenkonzentrat ungekreuzt aus der Notfallkonserve), in der Regel über einen Nabelvenenkatheter oder eine Nabel-Knopfkanüle (die peripheren Venen sind meist kollabiert und deshalb nicht kanülierbar).

Therapeutische Hypothermie nach Geburtsasphyxie

Eine gut belegte und empfohlene neuroprotektive Maßnahme nach Asphyxie mit neonataler Asphyxie ist die therapeutische Hypothermie. Reife und nahezu reife Neugeborene >36 SSW bzw. einem Geburtsgewicht >1800 g mit Asphyxie plus moderater bis schwerer Enzephalopathie werden für 72 h auf 33–34 °C gekühlt, um die Prognose bezüglich des Überlebens ohne Behinderung zu verbessern. Die Indikation ist gegeben, wenn mindestens ein Asphyxie-Kriterium zusammen mit einer Enzephalopathie vorliegt:

Klinische Depression mit einem 5-min-Apgar-Wert ≤ 5
pH-Wert <7,0, sei es aus Nabelschnur- oder kindlichem Venen- bzw. Arterien- bzw. kapillärem Blut innerhalb der ersten Lebensstunde
Base excess (BE) unter –16 mmol/l
Respiratorisches Versagen mit Beatmungsnotwendigkeit >10 min

Zur Diagnostik der Enzephalopathie dienen klinische Parameter, die in entsprechende Scores (Sarnat, Thompson; siehe Tab. 2 und 3) Eingang gefunden haben:

Lethargie, Stupor, Koma
Muskuläre Hypotonie
Abnorme Reflexe
Fehlender Saugreflex
Krampfanfälle

Mit der Hypothermie soll so bald wie möglich begonnen werden, später als 6 h nach der Geburt ist nicht mehr mit einem therapeutischen Effekt zu rechnen. Die Kühlung mit Absenkung der Körperkerntemperatur auf 33–34 °C für 72 h bei Ganzkörperkühlung erfolgt nach einem intensivmedizinischen Behandlungsprotokoll mit Überwachung und Therapie von Atmung, Kreislauf, Ausscheidung, Neurologie, amplitudenintegriertem Elektroenzephalogramm (aEEG) sowie Laboruntersuchung mit Gerinnung.

Zu den bekannten Nebenwirkungen einer therapeutischen Kühlung gehören Thrombozytopenie, Bradykardie und lokale Durchblutungsstörungen des Unterhautfettgewebes, die zu einem Sklerem oder einer subkutanen Fettgewebsnekrose führen können.

Geburtstraumatische Verletzungen

Ein Kephalhämatom ist ein tastbarer, unter den palpierenden Fingern fluktuierender Bluterguss, der durch die Periostgrenzen des darunterliegenden Knochens limitiert wird. Kephalhämatome sind häufig und bedürfen keiner weiteren Therapie, insbesondere sollten keine Versuche einer Punktion unternommen werden. Der Abbau des gefangenen Blutes kann zu einem beschleunigten Bilirubinanstieg führern (Resorptionsikterus). Vom Kephalhämatom ist die Geburtsgeschwulst (caput succedaneum) abzugrenzen, eine weiche, nicht fluktuierende Schwellung, die meist nicht den Geburtsverletzungen zugerechnet wird.

Ein subgaleales Hämatom ist selten, heimtückisch und lebensgefährlich. Die Blutung kann sich gleichmäßig unter der gesamten Aponeurose ausbreiten und macht sich dadurch nicht lokal bemerkbar. Führend sind die Allgemeinsymptome des zunehmenden hämorrhagischen Schocks (Tachykardie, Blässe, metabolische Azidose), der eine prompte Transfusion erforderlich macht.

Eine Klavikulafraktur kann ggf. schon unmittelbar nach der Geburt durch Abtasten der Klavikula erkannt werden, kann sich aber auch erst nach einigen Tagen durch den sich entwickelnden Kallus zeigen. Eine chirurgissche Intervention ist nicht erforderlich.

Hämatome im Bereich des M. sternocleidomastoideus sind meist erst nach einigen Tagen als schmerzhafte Schwellung im Bereich des betreffenden Muskels zu tasten.

Plexusparesen sind seltene Ereignisse, die nach einer Geburt mit schwerer Schulterentwicklung auftreten können, vor allem bei makrosomen Kindern. Das Neugeborene lässt den betreffenden Arm schlaff hängen. Bei der oberen oder Erb’schen Lähmung (C5, C6) ist der Arm adduziert und innenrotiert, der Arm kann nicht über die Horizontale angehoben werden (prüfbar im Seitenvergleich mithilfe des Moro-Reflexes), die Handfunktion ist erhalten. Bei der unteren oder Klumpke’schen Lähmung (C7, C8) ist der Handgreifreflex nicht auslösbar. In den ersten beiden Lebenswochen wird schonend gelagert, im Weiteren erfolgen physiotherapeutische Übungen. Die obere Plexuslähmung hat meist eine gute Prognose (meist nur Nervenzerrung), während die untere Plexuslähmung (oft Wurzelausriss) meist mit bleibenden Schäden einhergeht. Wenn sich die Lähmungen nicht zurückbilden, kann durch mikrochirurgische Rekonstruktionen und Muskeltranspositionen eine funktionelle Verbesserung angestrebt werden.

Intrakranielle Infarkte

Unter der Geburt kann es zur Verschleppung von Gerinnseln aus plazentaren Gefäßen kommen, die über das offene Foramen ovale arteriell embolisieren. Die häufigste Lokalisation eines dadurch entstehenden arteriellen Verschlusses ist die linke A. cerebri media, es können aber auch andere Hirngefäße, in seltenen Fällen auch eine A. brachialis betroffen sein. Beim Verschluss einer A. cerebri media kommt es 18–24 h nach der Geburt zu ggf. nur diskreten Krampfanfällen auf der Gegenseite (rhythmisches Zucken einer Hand), ansonsten erscheint das Kind unauffällig. Die Diagnose wird mit einer diffusionsgewichteten Kernspintomografie-Untersuchung gestellt. Damit lassen sich auch andere seltenere Ursachen von Krampfanfällen in der Perinatalperiode darstellen, etwa intrakranielle Blutungen oder Thrombosen im Bereich der großen venösen Abflussgefäße des Gehirns.

Fehlbildungen

Bei einer Geburt eines Kindes außerhalb eines adäquaten Perinatalzentrums mit kooperierender Kinderchirurgie, einer vorgeburtlich nicht erkannten Meningomyelozele oder eines „offenen Bauches“, einer Omphalozele oder Gastroschisis wird sofort nach Geburt ein steriler Plastiksack angelegt und oberhalb des Defektes verschlossen. Kinder mit einer Meningomyelozele können nach Beginn einer intravenösen antibiotischen Prophylaxe in ein spezialisiertes Zentrum gebracht und dort 2–3 Tage später operiert werden. Bei einer Gastroschisis ist hingegen Eile geboten, ein operativer Verschluss oder eine sog. Shuster-Plastik als Überbrückungsmaßnahme sollte innerhalb weniger Stunden nach der Geburt erfolgen, da im Gegensatz zur Omphalozele die intestinale Serosa freiliegt.

Ein Zwerchfelldefekt (kongenitale Zwerchfellhernie) tritt mit einer Häufigkeit von rund 1:3000 auf und sollte pränatal erkannt werden, sodass die Entbindung in einem Perinatalzentrum mit angeschlossener Kinderchirurgie geplant und durchgeführt werden kann.

Nach der Geburt eines Kindes mit nicht bekanntem Zwerchfelldefekt stellt sich in unterschiedlichen Schweregraden eine kardiorespiratorische Anpassungsstörung oder Asphyxie mit Ateminsuffizienz, Bradykardie und Hautblässe dar. Hinweisende Symptome sind eingefallener Bauch, ipsilateral fehlendes Atemgeräusch und ggf. auskultierbare Darmgeräusche und beim häufiger linkseitigen Defekt rechts auskultierbare Herztöne.

Ein solches Kind sollte nicht per Maske beatmet werden, sondern nach Möglichkeit zügig intubiert, schonend beatmet und notfallmäßig zur neonatologischen und kinderchirurgischen Behandlung verlegt werden. Die Prognose ist vom Grad der ipsilateralen Lungenhypoplasie, der Ausbildung eines pulmonalen Hochdrucks und den Folgen etwaiger Hypoxie und Azidose, von Begleitfehlbildungen und dem präoperativen Zustand des Kindes abhängig.

Gesichtsasymmetrien oder Haltungsanomalien des Kopfes oder Fehlhaltung der Füße im Sinne von Sichel-, Knick- und Hackenfüßen können eine Fehlbildung darstellen, häufig sind sie aber Folge einer intrauterinen Zwangshaltung. Diese Kinder sollten pädiatrisch und/oder kinderorthopädisch untersucht werden und bei Bedarf physiotherapeutische Übungen veranlasst werden.

Bei jedem Neugeborenen sollte mit einem Finger der Gaumen abgetastet sowie Gaumen und Lippen zum Ausschluss einer Spaltbildung inspiziert werden. Zu unterscheiden sind ein- oder beidseitige Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten, die mehr oder weniger unmittelbar ins Auge springen und erst mit der Aufnahme von Nahrung Probleme bereiten, von hinteren medianen Gaumenspalten im Rachen (fehlendes Zäpfchen). In voller Ausprägung ergibt sich dadurch eine Pierre-Robin-Sequenz, gekennzeichnet durch eine hintere mediane Gaumenspalte, Retrognathie und Retrogenie. In Rückenlage gleitet bei Neugeborenen mit dieser Fehlbildung der Zungengrund hinten in die Spalte und verlegt dadurch die Atemwege. Bauchlage und Druck hinter beiden Kieferwinkeln, um den Unterkiefer nach vorne zu bringen (Esmarch’scher Handgriff bzw. jaw-lift-Manöver) verschaffen meist rasche Abhilfe. Ansonsten empfiehlt sich der Einsatz eines Güdeltubus, einer Larynxmaske oder eines Rachentubus, um die Atemwegsverlegung zu überbrücken. Die Gefahr einer akuten Atemwegsobstruktion erfordert die Verlegung auf eine Neugeborenen-Überwachungsstation. Aufgrund der anatomischen Besonderheiten ist eine endotracheale Intubation unter Sicht in der Regel nicht möglich.

Bei klinischem Verdacht mit rezidivierenden Desaturationen, Verschlucken und verlegter Nasenatmung auf Choanalatresie wird die Nase mit einem weichen Absaugkatheter schonend sondiert. Ist dies nicht möglich, sollte das Neugeborene kinderärztlich vorgestellt werden.

Pränatale Verdachtsmomente für eine Ösophagusatresie können sich bereits aus einer fehlenden Magenblase und Polyhydramnion ergeben, postnatal kann vermehrtes Speicheln oder Atemstörungen mit wiederkehrender oder anhaltender Zyanose durch Aspiration auffallen. In solchem Fall muss der Ösophagus sondiert werden, während dies bei einem unauffälligen Neugeborenen nicht zwingend notwendig ist. Wegen einer möglichen vagusinduzierten Bradykardie ist die Sondierung frühestens nach 5 min und spätestens vor der ersten Mahlzeit vorzunehmen.

Eine Analatresie wird durch Inspektion und vorsichtige Messung der rektalen Temperatur mit einem digitalen Thermometer ausgeschlossen. Das operative Vorgehen hängt vom Abstand zwischen Blindsack und Analgrübchen ab.

Über Befunde aus der pränatalen ultrasonografischen Diagnostik wie fetale Harntransportstörungen oder Hydrozephalus sind Pädiaterinnen und Pädiater unbedingt rechtzeitig zu informieren, damit weitere kinderärztliche Untersuchungen eingeleitet werden können.

Ein Klumpfuß oder Pes equinovarus erfordert eine zeitnahe kinderorthopädische Vorstellung und Behandlungsplanung.

Hautveränderungen

Die Haut der Neugeborenen ist bei der Geburt mit der sog. Käseschmiere (Vernix caseosa) überzogen. Bei einigen Kindern entwickeln sich darunter am ersten Lebenstag regelmäßig angeordnete Pusteln ohne umgebende Rötung (transiente neonatale Pustulose), die unter Hinterlassung vorübergehender kleiner bräunlicher Flecke mit Schuppenrand (Collarette) abheilen. Dies Phänomen erfordert keine Therapie und keine weitere Diagnostik. Das wesentlich häufigere Erythema toxicum neonatorum (Neugeborenenexanthem) entwickelt sich erst einige Tage später, vermutlich als Reaktion auf die sich etablierende Hautflora, mit stecknadelkopfgroßen Papeln und Pusteln auf gerötetem Grund. Der Pustelinhalt ist steril und enthält eosinophile und neutrophile Granulozyten. Das Erythema toxicum neonatorum ist ebenfalls selbstheilend.

Extrem unreife Frühgeborene an der Grenze der Lebensfähigkeit

Bei einem Frühgeborenen von ≥ 24 + 0 SSW und einem Gewicht ≥ 400 g sollte im Regelfall versucht werden, mit den Mitteln der neonatologischen Intensivtherapie das Leben zu erhalten. Bei einer Tragzeit von weniger als 22 SSW bzw. 23 SSW und einem Gewicht unter 400 g sind intensivmedizinische Bemühungen als aussichtslos einzustufen und sollten nicht durchgeführt werden, selbst wenn die Eltern das fordern sollten. Dazwischen (22 + 0 bis 23 + 6 SSW, unter 400 g 23 + 0 bis 24 + 6) entscheiden die Eltern zusammen mit den Geburtshelfern und Geburtshelferinnen und den Neonatologinnen und Neonatologen über den Einsatz lebenserhaltender Maßnahmen („Grauzone“), siehe Tab. 4.

Tab. 4

Frühgeborene an der Grenze der Lebensfähigkeit (Bührer et al. 2020)

Betreuung des gesunden Neugeborenen in den ersten Lebenstagen

Das gesunde reife oder fast reife Neugeborene in den Geburtsräumen

Begrüßung

Beim Abtrocknen wird – wenn möglich – die Vernix belassen. Blut- und Mekoniumreste werden entfernt, dabei ist Baden des Neugeborenen aus medizinischen Gründen nicht notwendig. Zwei Namensbändchen an 2 unterschiedlichen Extremitäten sollten in Gegenwart der Eltern angelegt werden.

Das Kind wird in warme trockene Tücher gewickelt und der Mutter oder den Eltern übergegeben. Das gesunde Neugeborene beginnt bald nach Geburt spontan zu saugen und kann bereits innerhalb der ersten 20–30 min nach Geburt an die Brust angelegt werden, wenn die Mutter stillen möchte. Die Stillfähigkeit der Mutter wird dadurch besonders gefördert. Mutter und Kind verbleiben in den ersten beiden Lebensstunden gemeinsam in den Geburtsräumen. Sie sollten dort in regelmäßigen Abständen von der zuständigen Hebamme gesehen werden, da es in sehr seltenen Fällen zu einem sog. neonatalen Kollaps („sudden unexpected postnatal collapse, SUPC“), ähnlich dem plötzlichen Säuglingstod kommen kann. Das Neugeborene „vergisst“ die Atmung oder es kommt zu einer Obstruktion der Atemwege in Bauchlage oder beim Anlegen. Das Neugeborene wird blass-zyanotisch und bradykard. Wie beim klassischen plötzlichen Säuglingstod gehören Bauchlage und Überwärmung zu den Risikofaktoren. Jedes auf dem Bauch der Mutter platzierte Neugeborene muss deshalb visuell oder ggf. pulsoxymetrisch überwacht werden.

Abgesehen von der Nabelarterienblutgasanalyse aus der Nabelarterie sind keine Laboruntersuchungen vorgesehen, lediglich bei Kindern rhesusnegativer Mütter wird Nabelschnurblut für eine Blutgruppenbestimmung des Neugeborenen inklusive Coombstest ins Labor verschickt.

Erstuntersuchung U1

Die Erstuntersuchung U1 des Neugeborenen wird in den ersten 30 Minuten nach Geburt durchgeführt und gehört zu den Aufgaben von Hebamme, Ärztin oder Arzt. Bei einer sorgfältigen U1 werden neben dem Gesamteindruck Anpassungsstörungen, geburtstraumatische Verletzungen oder Fehlbildungen erkannt. Das Kind kann in ungestörtem Kontakt bei Mutter bzw. Eltern bleiben, oder es werden erste Überwachungs- oder Therapiemaßnahmen in die Wege geleitet oder ein pädiatrisches Konsil angefordert.

Herz- und Lungen werden auskultiert, die Pulse an Armen und in der Leiste getastet. Abdomen und Rücken, harter und weicher Gaumens werden inspiziert und abgetastet. Kopf, große und kleine Fontanelle, Schädelnähte, Hals sowie beide Schlüsselbeine und die Extremitäten einschließlich der Hände und Füße werden abgetastet. Der Nabel wird auf Vorhandensein von 3 Nabelschnurgefäßen untersucht. Haut, Augen und Ohren, Genitalien und Anus werden in Augenschein genommen. Muskeltonus, Motorik, Greifreflexe und Mororeflex werden beurteilt. Haltung und Bewegungen werden auf Symmetrie untersucht.

Eine U1 sollte so gewissenhaft durchgeführt werden, dass Hebamme, Geburtshelferin oder Geburtshelfer der Mutter bzw. den Eltern versichern kann, „dass alles in Ordnung ist“.

Bei einem unklaren oder pathologischen Befund sollten die Eltern bereits im Kreißsaal schonend aufgeklärt und beruhigt werden und eine konsiliarische pädiatrische Untersuchung und Beratung veranlasst werden. Besonders nach vaginaloperativer Geburt ist eine besonders eingehende Untersuchung des Kindes auf neurologische Auffälligkeiten oder Verletzungen notwendig. Ist der Zustand des Kindes gut, muss nicht in jedem Fall eine pädiatrische Konsiluntersuchung erfolgen

Ein erster Blutzuckerwert wird bei hypoglykämiegefährdeten Neugeborenen routinemäßig 2 h nach dem ersten Anlegen durch die Hebamme noch in den Geburtsräumen abgenommen

Die erste Vitamin K Gabe – beim gesunden Neugeborenen 2 mg oral – wird verabreicht.

Bei Frühgeborenen kann der Reifegrad anhand äußerer Merkmale abgeschätzt werden, z. B. Petrussa-Index (Tab. 5).

Tab. 5

Petrussa-Index (Petrussa 1968) Erzielte Punkte plus 30 = Schwangerschaftsdauer in Wochen

Punkte	0	1	2
Haut	Durchscheinend, dünn, hellrot, verletzlich	Rosig, zunehmende Fältelung, fester	Fest, deutlich sichtbare Falten, Hautabschilferungen
Mamillen	Kaum Drüsengewebe	Drüsengewebe tastbar, Mamillenhof erkennbar	Brustdrüsen über dem Hautniveau, Drüsenkörper und -hof palpabel
Ohr	Kaum Profil, weich, kaum Knorpelgewebe	Knorpel in Tragus und Antitragus, zunehmendes Profil	Ausgebildeter Helixknorpel, spontanes Rückstellphänomen
Fußsohle	Glatt, Fältelung nur vorderes Drittel	Fältelung des vorderen und mittleren Drittels	Fältelung über die gesamte Fußsohle
Genitalien	Labia majora < minora/Testes noch inguinal	Labia majora = minora/Testes evtl. noch inguinal	Labia majora > minora/Testes im Scrotum

Kind einer HBsAG-positiven Mutter

Das Kind einer HBsAG-positiven Mutter wird nach Aufklärung der Mutter/der Eltern spätestens innerhalb von 12 h aktiv und passiv gegen Hepatitis B geimpft. Hierdurch kann in >90 % der Fälle eine chronische Infektion (HBsAG-Trägerstatus) beim Neugeborenen verhindert werden. Nach der Impfung können diese Kinder gestillt werden.

Ist der HbsAG-Status einer Mutter bei der Entbindung unbekannt, so ist dieser notfallmäßig zu bestimmen. Das Neugeborene muss notfalls innerhalb der ersten 12 h blind aktiv geimpft werden, gefolgt von einer passiven Immunisierung innerhalb einer Woche bei positivem mütterlichem HbsAG-Nachweis. Kein Neugeborenes darf die Geburtsräume verlassen, ohne dass der mütterliche HBsAG-Status geklärt oder das Kind geimpft ist!

Vitamin-K-Prophylaxe

Da Neugeborene bei der Geburt einen niedrigen Vitamin-K-Spiegel haben, kann es in den ersten Lebenswochen zu frühen und späten Vitamin-K-Mangelblutungen („vitamin K deficiency bleeding“; VKDB) kommen. Ursache für niedrige neonatale Vitamin-K-Spiegel ist neben der schlechten Plazentagängigkeit von Vitamin K die Tatsache, dass Muttermilch, die einen niedrigen Vitamin-K-Spiegel aufweist, meist erst ab dem 3.–5. Lebenstag in ausreichender Menge zur Verfügung steht. Neben leichteren Blutungen aus Nase, Nabel und Gastrointestinaltrakt können bei etwa 8 von 100.000 Reifgeborenen schwere Gehirnblutungen auftreten. Deshalb werden vorsorglich bei U1, U2 und U3 jeweils 2 mg Vitamin-K-Lösung oral verabreicht.

Bei einer dreimaligen oralen Vitamin-K-Prophylaxe treten fast keine späten Vitamin-K-Mangelblutungen auf. Sie ist jedoch bei einer schweren cholestatischen Lebererkrankung, insbesondere im Gefolge einer Gallengangsatresie, nicht wirksam. Da unreife oder kranke Kinder, besonders mit Galleabflussstörungen, sog. Cholestase, trotz oraler Prophylaxe gefährdet bleiben, wird bei kranken Früh- und Neugeborenen bei Hinweisen auf Cholestase, Resorptionsstörungen oder Zweifeln an der weiteren Durchführung Vitamin K parenteral verabreicht werden. Bei Frühentlassung eines Kindes aus der Geburtsklinik muss die Mutter auf die Wiederholung der oralen Vitamin-K-Prophylaxe hingewiesen werden.

Blutzucker

Die abrupte Unterbrechung der kontinuierlichen Glukosezufuhr über die Nabelschnur gehört zu den einschneidendsten Veränderungen bei der Geburt, auf die das Neugeborene mit einer Mobilisierung seiner hepatischen Glykogenreserven reagieren muss. In den ersten beiden Lebensstunden fallen die Blutglukosekonzentrationen dennoch auf Werte, die im späteren Leben als schwere Hypoglykämie gewertet würden. Erst im Alter von etwa zwei Tagen erreichen die Normalwerte beim Neugeborenen den ansonsten bei Kindern und Erwachsenen geltenden Bereich.

Sind, wie bei Früh- und Mangelgeborenen, diese Reserven nur schwach ausgebildet, oder besteht als Reaktion auf über einen längeren Zeitraum erhöhte mütterliche Glukosewerte bei diabetischer Stoffwechsellage in der Schwangerschaft eine gesteigerte fetale Insulinsekretion, kann es in den ersten Lebenstagen zu einem Abfall der Blutglukosekonzentration auf Werte kommen, die auch in dieser Lebensphase den Charakter einer Hypoglykämie haben. Das Neugeborene reagiert mit einer Reihe unspezifischer Symptome (Zittrigkeit, Irritabilität, Apnoen, Tachypnoe, Hypotonie, Lethargie, Trinkschwäche, Krampfanfälle), die sich nach Glukosezufuhr rasch bessern. Das Risiko neurologischer Spätfolgen steigt bei rezidivierendem oder symptomatischem Unterzucker an. Ein ausreichender „stabiler“ Blutzuckerwert liegt in den ersten 3 h nach der Geburt bei ≥35 mg/dl und danach bei ≥45 mg/dl. In der Regel können weitere Blutzuckerkontrollen entfallen, wenn jenseits des ersten Kreißsaal-Blutzuckers zwei stabile präprandiale Blutzuckerwerte gemessen wurden und das Kind klinisch unauffällig ist.

Hypoglykämie-gefährdet sind

Kinder diabetischer Mütter (gilt für Gestationsdiabetes und prägravide diagnostizierten Diabetes),
untergewichtige Kinder,
übergewichtige Kinder,
anpassungsgestörte Neugeborene mit Nabelarterienazidose, pH-Wert <7,1 und
Frühgeborene (Gestationsalter <37 SSW).

Diese Neugeborenen sollten in den ersten 30 min postpartal angelegt werden und 2–3 h später vor der nächsten Mahlzeit noch im Kreißsaal eine erste Blutzuckerbestimmung erhalten.

Bei Stillhindernis kann – falls möglich – abgepumpte Muttermilch oder – bei Allergieanamnese hydrolysierte – Formulanahrung angeboten werden, während bei hohem Hypoglykämierisiko wie lange bestehendem insulinpflichtigem mütterlichem Diabetes, Misserfolg der Fütterung oder perinataler Azidose mit pH-Wert <7,1 etwa 45–60 min nach der Geburt einmalig 0,5 ml/kg 40 % Glukose-Gel bukkal gegeben werden kann.

Bei erniedrigten Blutzuckerwerten <35 mg% sollte – bei Allergieanamnese hydrolysierte – Formulamilch oral angeboten, der Blutzucker vor der nächsten Mahlzeit kontrolliert und kinderärztliche Hilfe angefordert werden, insbesondere, wenn die Werte nicht ansteigen oder Hypoglykämiesymptome auftreten.
Bei Blutzuckerwert >35 mg/dl wird das Kind angelegt und alle 2–3 h nachgefüttert. Vor den nächsten Mahlzeiten erfolgen erneute Blutzuckerkontrollen, bis zwei hintereinander bestimmte Blutzuckerwerte >45 mg% liegen.

Sofortige Blutzuckerkontrollen sind nötig bei hypoglykämieverdächtigen Symptomen wie Zittrigkeit, Apathie oder anfallsähnlichen Zuständen.

Das gesunde reife oder fast reife Neugeborene auf der Mutter-Kind-Station

Integrierte Mutter-Kind-Versorgung

Das gesunde Neugeborene verbleibt oft in den ersten Lebenstagen mit der Mutter im Krankenhaus. Die bevorzugte Ernährung ist die Brusternährung. Jedes Neugeborene sollte eine Vitamin-K-Prophylaxe erhalten und ein Pulsoxymetrie-, Stoffwechsel- sowie Hörscreening durchlaufen. Die kinderärztliche Vorsorgeuntersuchung U2 wird zwischen Lebenstag 3 und 10 durchgeführt.

Bevor die Mutter mit ihrem Neugeborenen nach Hause geht, sollte sie über Ernährung, Pflege, Vitamin K- und -D-Gabe, Stoffwechseltest und Hörscreening bis zur U2, Präventionsmaßnahmen gegen plötzlichen Säuglingstod (SIDS), Hüftultraschall bis zur U3, Impfungen und weitere kinderärztliche Vorsorgeuntersuchungen beraten werden, über den Anspruch auf ambulante Hebammennachsorge informiert sein und diese Empfehlungen am besten schriftlich erhalten.

Bei einem gesunden, reifen Neugeborenen ist die gemeinsame Unterbringung von Mutter und Kind in einem Rooming-in-Zimmer zu empfehlen, um einen ständigen engen Kontakt zu ermöglichen und die Stillfähigkeit zu verbessern. Die Teilnahme am Rooming-in ist freiwillig, und die Mutter übernimmt damit selbst die Verantwortung für ihr Kind. Falls sie kein Rooming-in machen kann oder will, sollte jederzeit die Möglichkeit zur Betreuung des Kindes auch außerhalb des Zimmers der Mutter bestehen.

Ernährung

Das Neugeborene sollte nach Möglichkeit bald nach der Geburt zum ersten Mal angelegt werden, wenn die Mutter ihr Kind stillen möchte. Jede entbundene Mutter sollte zur Unterstützung des Stillens eine Stillberatung erhalten. Um Enttäuschungen und Stillschwierigkeiten zu begegnen, wird die Mutter über die Milchbildung aufgeklärt.

Kann, will oder darf die Mutter nicht stillen (HIV-Infektion, bestimmte Medikamente), erhält das Neugeborene bei negativer Allergieanamnese der Eltern eine Säuglingsanfangsnahrung. Liegen allergische Erkrankungen bei Eltern oder Geschwisterkindern vor, sollte nach kinderärztlicher Rücksprache eine teil- oder vollhydrolysierte Nahrung verabreicht werden.

Nabelpflege

Der Nabelschnurrest fällt innerhalb der ersten 1–2 Wochen ab und ist bis dahin trocken und frei von Stuhl- oder Urinkontamination zu halten. Die tägliche Nabelpflege umfasst neben der täglichen Inspektion das bedarfsweise Entfernen von Rückständen mit sterilem Wasser ohne Anlegen eines Verbandes oder einer Nabelbinde. Alkoholische oder antiseptische Lösungen sind bei einem reizlosen Nabel nicht notwendig.

Die Nabelklemme kann nach 1–2 Tagen entfernt werden. Bevor die Mutter mit ihrem Neugeborenen nach Hause entlassen wird, muss sie in der Nabelpflege unterrichtet werden.

Beobachtung und Überwachung

Da sich in der sensiblen Neugeborenenperiode Störungen oder Erkrankungen erstmals manifestieren können, sollte auf die Überwachung bestimmter grundlegender Parameter nicht verzichtet werden. Erster Stuhl- und Urinabgang sollten spätestens nach 24 h erfolgt sein und dokumentiert werden. Hautfarbe, Atmung, Trinkverhalten, Allgemeinzustand, die einmal pro Tag gemessene Körpertemperatur und das täglich bestimmte Gewicht des Neugeborenen werden festgehalten. Stillproben dagegen sind nur stichprobenweise im Einzelfall indiziert. Während wiederholtes Spucken kleiner Milchmengen beim unauffälligen Neugeborenen ohne pathologische Bedeutung ist, kann Erbrechen, insbesondere von grün verfärbtem Mageninhalt, ein Hinweis auf eine intestinale Obstruktion sein.

Vorsorgeuntersuchungen

Pulsoxymetriescreening

Die überwiegende Mehrzahl kritischer Herzfehler lässt sich im Ultraschall vor der Geburt diagnostizieren, bei dem es jedoch Lücken gibt. Deshalb werden pulsoxymetrischen Messungen der arteriellen Sauerstoffsättigung an einem Füßchen vorgenommen. Die erste Messung sollte nach der U1 noch vor Verlegung aus den Geburtsräumen auf die Mutter-Kind-Station erfolgen, eine zweite am zweiten Lebenstag vor der U2. Bei Hausgeburten muss sie spätestens im Rahmen der U2 erfolgen. Ein unauffälliges Ergebnis liegt bei einer Sättigung von mindestens 96 % vor. Bei 90–95 % wird die Messung nach 1 h wiederholt. Verbessert sich die Sauerstoffsättigung nicht, oder liegt der erste Wert unter 90 %, wird das Neugeborene umgehend einem Kinderarzt vorgestellt und ggf. eine Echokardiografie durchgeführt. Kinderkardiologische Untersuchung und Echokardiografie sind ebenfalls indiziert, wenn in den klinischen Untersuchungen fehlende Leistenpulse oder ein signifikantes Herzgeräusch auffallen. Das Ergebnis des Pulsoxymetriescreenings sowie gegebenenfalls einer weiterführenden Abklärungsdiagnostik werden im Kinderuntersuchungsheft dokumentiert.

Neugeborenen-Screening auf angeborene Stoffwechselstörungen, Endokrinopathien, schwere kombinierte Immundefekte (SCID) und Screening auf Mukoviszidose (zystische Fibrose)

Allen in Deutschland entbundenen Neugeborenen wird die Durchführung des Neugeborenen-Screenings zur Früherkennung und Frühbehandlung folgender Erkrankungen angeboten:

Ahornsirupkrankheit, klassisches adrenogenitales Syndrom (AGS), Biotinidasemangel, Carnitinzyklusdefekte, Defekte der Fettsäureoxidation wie MCAD, LCHAD, VLCAD, Galaktosämie, Glutarazidurie Typ I, Hypothyreose, Hyperphenylalaninämie, Isovalerianazidurie, Phenylketonurie, Tyrosinämie Typ I, Sichelzellkrankheit, schwere kombinierte Immundefekte (SCID), Mukoviszidose, spinale Muskelatrophie.

Geregelt wird das Screening durch die Kinder-Richtlinie des G-BA sowie das Gendiagnostikgesetz.

Zusammengenommen leidet etwa eines von 1000 Neugeborenen an einer der aufgeführten Krankheiten. Früherkennung kann körperliche und geistige Schäden bis hin zum Tod verhindern.

Als optimal wird eine Blutentnahme nach 36 bis 72 Lebensstunden angesehen. Bei einer Frühentlassung vor 36 Lebensstunden, bei einer Verlegung in eine andere Institution und Stoffwechseltest-Entnahme vor 36 abgeschlossenen Lebensstunden muss wegen der zu diesem Zeitpunkt bestehenden diagnostischen Unsicherheit ein zweites Screening über die weiterbehandelnde Institution, pädiatrische Praxis oder Hebamme veranlasst werden.

Die Eltern werden über Durchführung und Ziel des Screenings und die Datenweiterleitung an das Screeningzentrum ärztlich aufgeklärt und die schriftliche Einwilligung mindestens eines Elternteils in der Krankenakte aufbewahrt. Für die aufklärende Ärztin/den Arzt ist die Qualifikation für fachgebundene genetische Beratung nicht notwendig. Dem hohen Nutzen des Screenings steht das minimale Risiko der schmerzhaften Fersenpunktion gegenüber. Eine Screeningablehnung muss sehr gut dokumentiert werden.

Die Blutentnahme ist möglichst schmerzarm durchzuführen und möglichst mit weiteren Blutentnahmen wie etwa einer Bilirubinbestimmung zu kombinieren. Schmerzverringerung kann durch Saugen an einem Glukoseschnuller, Stillen oder beruhigendes Halten durch Mutter bzw. Vater erreicht werden.

Die Verantwortung für die Durchführung, Dokumentation in der Krankenakte sowie im Kinderuntersuchungsheft und die Veranlassung von erforderlichen Kontrolluntersuchungen oder Therapiemaßnahmen trägt die Geburtshilfe, die die Geburt des Kindes verantwortlich geleitet hat. Aufklärung und Blutentnahme kann an Hebammen oder Pflegepersonal delegiert werden. Wurde die Geburt durch eine Hebamme geleitet, benennt sie eine verantwortliche Ärztin/einen Arzt für die Aufklärung.

Universelles Hörscreening

Das Hörvermögen ist bei rund 1–3 ‰ aller Neugeborenen gravierend eingeschränkt. Um Folgeschäden zu vermeiden, haben alle Neugeborenen in den ersten 3 Lebenstagen, spätestens bis zur U2, einen Anspruch auf die die Durchführung eines Hörscreenings. Das wird durch die Messung von transitorisch evozierten otoakustischen Emissionen (TEOAE) und/oder die Hirnstammaudiometrie (AABR) durchgeführt. Für Kinder mit erhöhtem Risiko für konnatale Hörstörungen ist die AABR obligat. Die Eltern werden über Durchführung und Ziel des Screenings informiert und die schriftliche Einwilligung mindestens eines Elternteils in der Krankenakte aufbewahrt.

Bei auffälligem Testergebnis soll bis spätestens zur U2 eine Bestätigungsdiagnostik mittels AABR an beiden Ohren durchgeführt werden. Durchführung und Ergebnis des Hörtests sowie ggf. der Konfirmationsdiagnostik wird im gelben Kinderuntersuchungsheft dokumentiert. Über Trackingstellen werden die Screeningdurchführung und die Kontrollen bei pathologischem Ergebnis verfolgt. Verantwortlich für die Organisation ist der für die geburtsmedizinische Einrichtung bzw. ambulante Geburt verantwortliche Ärztin/Arzt bzw. die die ambulante Geburt leitende Hebamme.

Neugeborenenuntersuchung U2

Die wichtige pädiatrische Screeninguntersuchung U2 ist zwischen dem 3. und 10. Lebenstag vorgesehen. Sie sollte von einer neonatologisch erfahrenen Kinderärztin/Kinderarzt sinnvollerweise vor der Entlassung aus dem Krankenhaus oder ambulant in Anwesenheit der Mutter oder der Eltern durchgeführt werden.

Das entkleidete Neugeborene wird gewogen und gemessen und analog der U1 sorgfältig körperlich und neurologisch untersucht, dabei besonders die Haut, die Sinnesorgane, die Brust- und Bauchorgane, die Geschlechtsorgane, der Kopf (Mund, Nase, Augen, Ohren) und das Skelettsystem mit Muskeln und Nerven betrachtet.

Auf folgende Befunde oder Hinweise wird besonders geachtet:

Trinkverhalten
Gewichtsabnahme ≥ 10 %
Ikterus
Erbrechen
Stuhl- und Urinausscheidung, Stuhlfarbe
Haltungs- bzw. Bewegungsasymmetrien
Geburtsverletzungen, insbesondere Plexusparese
Klinische oder anamnestische Infektionshinweise
Temperaturinstabilität
Fehlbildungen, insbesondere Spaltbildung des Kiefers
Brücknertest „Rotreflex“ des Augenhintergrundes (bei der U2 nicht immer durchführbar)

Die Eltern bzw. die Mutter werden über Stillen und Ernährung, Pflege, Ikterus, Pulsoxymetriescreening, Neugeborenenscreening, Hörtest, Vitamin-K- und Vitamin-D-Prophylaxe, Vorbeugung des plötzlichen Kindstodes und des Schütteltraumas, Hüftultraschall bei der U3 und die weiteren Vorsorgeuntersuchungen in der weiterbetreuenden pädiatrischen Praxis sowie ambulante Hebammennachsorge informiert. Die Eltern erhalten diese Empfehlungen idealerweise schriftlich. Besonderheiten und ggf. noch ausstehende Untersuchungen werden im Untersuchungsheft für Hebamme und Kinderärztin/-arzt dokumentiert. Außerdem wird die Sozialanamnese hinterfragt und ggf. über regionale Unterstützungsangebote (z. B. Eltern-Kind-Hilfen, frühe Hilfen) informiert.

Aufklärung über plötzlichen Säuglingstod und Schütteltrauma

Plötzlicher Säuglingstod

Das Risiko eines scheinbar gesunden Säuglings, im 1. Lebensjahr plötzlich und unerwartet während des Schlafs am plötzlichen Säuglingstod („sudden infant death syndrome“, SIDS) zu sterben, ist durch Aufklärung über einfach durchzuführende Präventionsmaßnahmen stark zurückgegangen. Die SIDS-Ursachen sind weiterhin unklar, aber es ließen sich die folgenden Risikofaktoren identifizieren.

Bauchlage als Schlafposition
Rauchen der Mutter während der Schwangerschaft oder Rauchen in der Umgebung des Kindes
Nichtstillen
Überwärmung des Kindes
Schlafen im Bett der Eltern
Frühgeburt
Mütterlicher Drogenabusus
Positive Familienanamnese

Um den plötzlichen Säuglingstod in Deutschland durch intensive Aufklärungsarbeit weiter zu reduzieren, sollen alle Mütter und Väter über die unten genannten präventiven Maßnahmen zur Senkung des SIDS-Risikos ihres Neugeborenen unterrichtet werden.

Präventive Maßnahmen zur SIDS-Reduktion

Optimierung der Schlafbedingungen:
- Rückenschlaflage des Kindes immer dann, wenn das Kind unbeobachtet schläft; es entsteht dadurch kein erhöhtes Risiko für Verschlucken oder Aspiration; Bauchlage und Seitlage nur bei wachem Kind unter Aufsicht
- Kindersicheres Babybett mit fester Matratze ohne Kopfkissen, Fell oder Wärmeflasche
- Schlafen im eigenen Bett im Zimmer der Eltern, alternativ im eigenen Zimmer, keinesfalls im elterlichen Bett
- Wenn das Baby beim Einschlafen gerne schnullert, darf es einen Schnuller haben
Vermeidung von Überwärmung:
- Die Raumtemperatur zum Schlafen sollte zwischen 16–18 °C liegen
- Das Kind sollte in einem Schlafsack schlafen
- Das Kind sollte beim Schlaf in Haus oder Wohnung keine Mütze tragen
Rauchfreie Umgebung:
- Es sollte weder die Mutter rauchen noch sollte in der Umgebung des Kindes geraucht werden
- Wenn möglich volles Stillen für 6 Monate

Schütteltrauma

Ein Neugeborenes ist keinesfall immer das zufriedene Wesen im Mittelpunkt einer Familienidylle, sondern kann seine Eltern durch Schreien verunsichern oder in Wut bringen. Hinzu können Eifersuchtsgefühle insbesondere des Vaters treten, wenn sich die Mutter dem Kind statt ihm zuwendet oder der Partner der Mutter nicht der biologische Vater des Kindes ist. Wird im Affekt ein Kind geschüttelt, das nicht aufhört zu schreien, kann es innerhalb kurzer Zeit zu Rindenkontusionen, Subdural- und Subarachnoidalblutungen aus gerissenen Brückenvenen sowie axonalen Abrissen kortikaler Neurone kommen. Dies kann zum Tode oder zu schweren bleibenden Schäden führen, die das Leben mehrerer Menschen (Kind, Mutter, Vater und ggf. Geschwister) ruinieren. Es gehört zu den Aufklärungsinhalten der U2-Vorsorgeuntersuchung, auf die Gefühle von Wut und Hilflosigkeit hinzuweisen, die ein kleines Kind in seinen Eltern hervorrufen kann, und darauf, dass das Kind auf keinen Fall geschüttelt werden darf. Zur Unterstützung gibt es Aufklärungsmaterial in vielen verschiedenene Sprachen, das den Eltern ausgehändigt wird.

Ikterus neonatorum

Bei allen Neugeborenen steigt in den ersten Lebenstagen die Bilirubinkonzentration in den Körperflüssigkeiten an, das Maximum ist meist nach 5–7 Tagen erreicht. Bilirubin ist ein Abfallprodukt des Hämoglobin-Abbaus und ein starker Sauerstoff-Radikalenfänger. Da es nicht wasserlöslich ist, wird es zur Ausscheidung in der Leber an Glukuronsäure gekoppelt. Dieser Schritt erfolgt beim Neugeborenen verlangsamt, sodass mehr Bilirubin zur Entgiftung von Sauerstoff-Radikalen zur Verfügung steht. Das nicht glukuronidierte (=indirekte) lagert sich an Eiweiße (im Blut vor allem Albumin) und Lipide an (insbesondere im Gehirn). Wird deren Bindungskapazität überschritten, fällt das Bilirubin aus. Die Ablagerungen sind toxisch und zerstören insbesondere solche Zellen, die aufgrund ihres hohen Lipidgehalts viel Bilirubin gebunden haben, wie die Nervenzellen im Gehirn (Kernikterus). Der Untergang der Nervenzellen führt zu Lähmungen (Zerebralparese) und Hörstörungen, im schlimmsten Fall zum Tode des Kindes.

Während sich der postnatale Anstieg des Bilirubins bei allen Neugeborenen findet, kommt es bei einigen wenigen Kindern zu einem überschießenden Anstieg auf Werte, bei denen ein Kernikterus droht. Risikofaktoren sind Hämolyse (positiver Coombs-Test, erniedrigte Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Aktivität), Resorption von Hämatomen (Stauungszyanose, Kephalhämatom), Unreife und ein stärkerer Gewichtsverlust (>8–10 %), der vor allem bei gestillten Neugeborenen zu beobachten ist, wenn die Milchbildung bei der Mutter noch nicht richtig in Gang gekommen ist. Im Einzelfall ist aber der rasante Bilirubinanstieg eines Neugeborenen meist überraschend und auch im Nachhinein nicht erklärbar. Aus diesem Grunde gibt es ein Screening, das darin besteht, bei Neugeborenen in den ersten Lebenstagen die Bilirubinkonzentration im Blut und/oder in der Haut zu messen und die erhaltenen Werte in ein Nomogramm einzutragen. Damit lässt sich schnell feststellen, ob (bezogen auf das Alter) die Bilirubinkonzentration als normal zu betrachten ist oder ein überschießender Anstieg vorliegt. Orientierend kann die Bilirubinkonzentration in der Haut mit Transkutangeräten bestimmt werden, bei höheren Werte muss eine blutige Kontrolle erfolgen. Es bietet sich an, zusammen mit dem Neugeborenen-Screening parallel eine blutige und eine transkutane Messung durchzuführen, um die individuelle Vergleichbarkeit abzuschätzen. Die Therapie einer neonatalen Hyperbilirubinämie ist einfach, mit standardisierten Blaulichtgeräten gelingt es fast immer, die Bilirubinkonzentrationen effektiv zu senken. Nur in seltenen Ausnahmen ist heutzutage noch ein Blutaustausch erforderlich.

Bei der Fototherapie wird die Haut des unbekleideten Kindes mit blauem Licht der Wellenlänge um 460 nm bestrahlt. Dadurch kommt es zu einer als Isomerisation bezeichneten Veränderung des Bilirubinmoleküls, das dadurch wasserlöslich wird. Die Fototherapie kann im Inkubator mit der Lichtquelle von oben über eine Fototherapielampe mit Leuchtstoffröhren bzw. LED oder von unten über eine faseroptische Leuchtmatte durchgeführt werden. Eine Trennung von Mutter und Kind ist nicht erforderlich, wenn die organisatorischen Voraussetzungen geschaffen sind, die Therapie im Zimmer der Mutter durchzuführen. Beim reifen gesunden Neugeborenen ist weder Unterbrechen des Stillens noch zusätzliche intravenöse Flüssigkeitszufuhr notwendig. Allerdings muss auf eine altersentsprechende Trinkmenge im 3- bis 4-Stunden-Intervall geachtet werden und dies ggf. über eine Stillprobe kontrolliert werden. Bei Bedarf wird abgepumpte Muttermilch oder Formulamilch nachgefüttert.

Bevor ein ikterisches Neugeborenes in die häusliche Pflege entlassen wird, sollte entweder der Höhepunkt der Hyperbilirubinämie überschritten oder zumindest der Anstieg des Ikterus absehbar sein. Die Bilirubinwerte sollen aus dem Kinderuntersuchungsheft ersichtlich sein. Die weitere ambulante Hebammennachsorge und kinderärztliche Betreuung müssen geklärt und die Kontrollen durch Hebamme oder Kinderarzt festgelegt sein. Das Nomogramm wird sinnvollerweise in das Kinderuntersuchungsheft als Information für die Hebamme bzw. die weiterbehandelnde Pädiaterin oder Pädiater eingelegt.

Hüftscreening

Die Hüftdysplasie ist eine der häufigsten angeborenen Fehlbildungen, von der bis zu 4 % aller Neugeborenen betroffen sind. Deshalb ist bei der Vorsorgeuntersuchung U3 (mit einem Lebensmonat) eine Ultraschalluntersuchung der Neugeborenenhüfte durchzuführen. Hüftreifungsverzögerungen, angeborene Hüftdysplasien und Luxationen werden erkannt und eine rechtzeitige Behandlung oder Kontrolluntersuchungen eingeleitet. Bei Hüftreifungsverzögerung oder Hüftdysplasie in der Familienanamnese, bei Beckenendlage, bei Fußstellungsanomalien oder bei klinischem Hinweis auf Luxation muss der Hüftultraschall schon bei U2 pädiatrisch oder orthopädisch durchgeführt werden und ggf. eine Therapie eingeleitet werden.

Vitamin-D-Prophylaxe

Anlässlich der U2 wird mit der Mutter oder dem Vater die Vitamin-D-Prophylaxe besprochen (Vitamin 500 IE täglich ab dem 8. Lebenstag zur Verhinderung einer Rachitis).

Zusammenarbeit zwischen Geburtshilfe und Pädiatrie

Besonderheiten wie mütterliche Medikamenteneinnahme etwa von Antibiotika, Antidepressiva oder Corticoiden oder mütterliche Erkrankungen wie etwa Hinweise auf maternale Infektion, Besiedlung mit Gruppe-B-Streptokokken oder Hashimoto-Thyreoiditis sowie Befunde aus der pränatalen Diagnostik müssen weitergegeben werden.

Indikation zur pädiatrischen Konsiluntersuchung

Bei besonderen Risiken oder Auffälligkeiten wird eine Kinderärztin/ein Kinderarzt hinzugezogen, um über weitere Kontrollen oder Überwachung und eine eventuelle Verlegung des Neugeborenen in eine Kinderklinik zu entscheiden. Dazu gehören:

Gestörte Atmung
- Tachypnoe, Dyspnoe (Nasenflügeln, Einziehungen), Stöhnen, Blässe, Zyanose
Infektionsverdacht
- Anpassungsstörung, Blässe, beschleunigte Atmung, Zyanoseattacken, Fieber Mütterliche Infektanamnese
- Vorzeitiger Blasensprung >18 h, Fieber der Mutter >38 °C, erhöhte Infektparameter, fetale Tachykardie sub partu
Neurologische Symptome
- Zittrigkeit oder Unruhe, Irritabilität, Hyperexzitabilität, Apnoe, Muskelhypotonie, Trinkschwäche, schwaches oder schrilles Schreien, Krampfanfälle
Kind diabetischer Mutter
Polyglobulie oder ausgeprägte Blässe
Sichtbarer Ikterus am 1. Lebenstag
Abdominelle Auffälligkeiten
- Erbrechen von grün verfärbtem Mageninhalt, geblähtes und druckdolentes Abdomen, fehlender oder blutiger Stuhl
- Fehlender Urinabgang in den ersten 24 Lebensstunden
Pränatale Hinweise auf schwerwiegende neonatale Erkrankungen
Sichtbare Fehlbildungen oder Geburtstrauma
Übergewichtige Neugeborene (>90er Perzentile)
Untergewichtige Neugeborene (<10er Perzentile)

Entlassung von Mutter und Kind aus der Geburtsklinik

Nach komplikationsloser vaginaler Entbindung bleiben Mutter und Kind meist 2–3 Tage in der Klinik. Bei Wunsch nach ambulanter Geburt können Mutter und Kind auch 4 h nach der Geburt die Klinik verlassen. Voraussetzung für die Entlassung von Mutter und Kind sind der gute und unauffällige Allgemeinzustand von Mutter und Kind sowie Aufklärung und am besten schriftliche Information der Mutter über die weiteren Empfehlungen und Vorsorgemaßnahmen.

Ambulante Entbindung

Bei ambulanter Entbindung oder Entlassung vor 36 Lebensstunden haben sich Geburtshelferinnen und Geburtshelfer, Hebamme und/oder Kinderärztin bzw. Kinderarzt über den stabilen Allgemeinzustand des Kindes durch eine zeitnahe Untersuchung zu versichern. Sie sind verantwortlich für eine ausreichende Aufklärung und am besten schriftliche Information der Mutter über folgende Punkte:

Stillen, Ernährung und Pflege ihres Kindes,
Ikterus
Vitamin-K- und -D-Prophylaxe,
Abnahme eines ersten Neugeborenenscreenings und, falls dieses vor 36 Lebensstunden abgenommen wurde, die Notwendigkeit eines Zweitscreenings,
durchgeführter oder noch durchzuführender Hörtest,
durchgeführtes oder noch durchzuführendes Pulsoxymetriescreening,
Information über das Hüftscreening,
Pflege des Neugeborenen und Warnsymptome,
ambulante Hebammennachsorge und pädiatrische Weiterbetreuung.

Anhang

Verlegungsindikationen

Einweisung von Schwangeren in Krankenhäuser der adäquatenVersorgungsstufe

Kritisch kranke Schwangere sollten in ein Zentrum mit suffizienter Therapiemöglichkeit verlegt werden, etwa die Verlegung Schwangerer mit kritischen Herzfehlern in Perinatalzentren mit kardiologischer Intensiveinrichtung bzw. Schwangerer mit Hirnblutungsverdacht in Perinatalzentren mit angeschlossener Neurochirurgie.

Bei gleichzeitiger kindlicher Mitgefährdung sollte die Verlegung im Sinne eines In-utero-Transports in ein Zentrum der Versorgungsstufe 3 (Perinatalzentrum Level 1 nach G-BA) erfolgen.

Versorgungsstufe 1: Geburtshilfliche Abteilung ohne angeschlossene Kinderklinik (G-BA: Geburtsklinik)

Weiterverlegungsindikationen aus Stufe 1 in Stufe 2 bzw. 3 für Schwangere:

Drohende Frühgeburt mit Gestationsalter <36 + 0 SSW
Fetale Wachstumsretardierung mit einem erwarteten Geburtsgewicht <3. Perzentile
Fetale Fehlbildung oder Verdacht darauf mit Notwendigkeit zu weiterer Diagnostik und/oder Therapie
Fetale Stoffwechselerkrankung
Diabetes der Mutter
Morbus haemolyticus fetalis
Drogenabhängige Mutter
Verdacht auf kindliche Infektion
Zwillinge und höhergradige Mehrlinge

Versorgungsstufe 2A: Geburtshilfliche Abteilung mit angeschlossener Kinderklinik (perinatologische Grundversorgung) (G-BA: Perinataler Schwerpunkt)

Weiterverlegungsindikation aus Stufe 2A in Stufe 2B bzw. 3 für Schwangere:

Drohende Frühgeburt <32 + 0 SSW
Erwartetes Geburtsgewicht <1500 g
Zwillinge <34 + 0 SSW (G-BA: <33 + 0 SSW)
Höhergradige Mehrlinge
Schwere schwangerschaftsassoziierte Erkrankungen (fetale Wachstumsretardierung <3. Perzentile bei Präeklampsie, Gestose, HELLP-Syndrom)
Insulinpflichtige diabetische Stoffwechselstörung mit fetaler Gefährdung

Versorgungsstufe 2B: Perinatologischer Schwerpunkt (G-BA: Perinatalzentrum LEVEL 2).

In Kliniken der Versorgungsstufe 2B werden Schwangere behandelt, wenn keine zusätzlichen schweren Erkrankungen von Mutter und Kind vorliegen:

Drohende Frühgeburt ≥ 29 + 0 SSW
Geschätztes Geburtsgewicht >1000 g (GBA >1250 g)
Pränatal diagnostizierte fetale Fehlbildungen, bei denen nach der Geburt eine unmittelbare Notfallversorgung des Neugeborenen erforderlich ist
Präpartal bekannte Erkrankungen der Mutter, die eine intensive Überwachung der Schwangerschaft erfordern aber Mutter oder Feten akut nicht bedrohen

Weiterverlegungsindikationen aus Stufe 2B bzw. PNZ Level 2 in Versorgungsstufe 3 (Perinatalzentrum Level 1) für Schwangere mit den folgenden angegebenen Risiken

Drohende Frühgeburt <29 + 0 SSW
Geschätztes Geburtsgewicht <1250 g
Höhergradige Mehrlingsschwangerschaften
Pränatal diagnostizierte Erkrankungen, bei denen nach der Geburt eine zügige Behandlung des Neugeborenen erforderlich ist wie etwa angeborenen Fehlbildungen (z. B. kritischer Herzfehler, Zwerchfellhernie, Meningomyelozele, Gastroschisis), Morbus haemolyticus fetalis, Hydrops fetalis, feto-fetales Transfusionssyndrom, hämodynamisch relevante fetale Herzrhythmusstörungen

Nachgeburtliche Verlegung von Früh- und Neugeborenen

Grundsätzlich sollen Frühgeborene und Neugeborene mit Erkrankungen, die einer umgehenden pädiatrischen, kinderkardiologischen oder kinderchirurgischen Versorgung bedürfen, in einem Zentrum geboren werden, welches diese Therapie anbietet – soweit solche Zentren existieren. Dazu gehören Kinder mit nachgeburtlich unmittelbar zur Behandlung anstehenden Fehlbildungen wie kritischer Herzfehler, Zwerchfellhernie, Meningomyelozele, Bauchwanddefekt.

Gelingt die rechtzeitige und leitliniengerechte Verlegung Schwangerer nicht oder kommt es notfallmäßig zu einer Entbindung in einer nicht spezialisierten Einrichtung, werden Frühgeborene und kranke Reifgeborene mit risikoadaptierter Indikationsstellung in diejenigen Einrichtungen verlegt, die von ihrer Struktur und Qualität her für die Schwere der Erkrankung bzw. den Grad der Unreife die notwendigen Voraussetzungen erfüllen. Die Übergabe des überwachten und behandelten Neugeborenen an das Neugeborenennotarztteam erfolgt strukturiert mit Übergabeprotokoll.

Verlegung von Früh- und Reifgeborenen in Krankenhäuser der adäquaten Versorgungsstufe.

Indikationen zur Verlegung eines Früh- oder Neugeborenen aus einer Geburtsklinik oder Kinderklinik, die nicht die Merkmale eines perinatalen Schwerpunkts erfüllt, in eine Klinik höherer Versorgungsstufe

Frühgeborene <36 + 0 SSW
Frühgeborene ≥36 + 0 SSW mit zusätzlichen Problemen (z. B. Hypoglykämie, Anpassungsstörung, Hyperbilirubinämie, Ernährungsstörungen)
Fetale Wachstumsrestriktion (Geburtsgewicht <3. Perzentile)
Fetale Wachstumsrestriktion (Geburtsgewicht 3. – <10. Perzentile) mit zusätzlichen Problemen
Atemstörungen jeglicher Genese einschl. Apnoen/Bradykardien
Nabelarterien-pH-Wert <7,0
Fehlbildungen oder Verdacht darauf zur weiteren Diagnostik und/oder Therapie
Angeborene Stoffwechselstörungen oder Verdacht darauf
Hypoglykämie, wiederholt <36 mg/dl (2 mmol/l) in den ersten 24 h, <45 mg/dl (2,5 mmol/l) ab 24 Lebensstunden
Insulinpflichtiger mütterlicher Diabetes mellitus
Diabetische Fetopathie
Neonatale Endokrinopathien oder Verdacht darauf
Morbus haemolyticus neonatorum
Polyglobulie (Hämatokrit venös >0,7)
Polyglobulie (Hämatokrit venös >0,65) mit zusätzlichen Problemen (z. B, Hypoglykämie, neurologische Auffälligkeiten)
Anämie (Hämatokrit <0,35) in der ersten Lebenswoche
Hyperbilirubinämie:
- Sichtbarer Ikterus in den ersten 24 h
- Bilirubin >20 mg/dl trotz Fototherapie bei gesunden reifen Neugeborenen
- Bilirubin >17 mg/dl trotz Fototherapie bei reifen Neugeborenen mit Risikofaktoren
Morbus haemorrhagicus neonatorum
Krampfanfälle
Intrakranielle Blutungen und Verdacht darauf
Zyanose
Infektion und klinischer Verdacht darauf
Entzugssymptome bei einem Neugeborenen drogenabhängiger Mutter
Thermolabilität oder ausgeprägte Trinkschwäche
Herzrhythmusstörungen
Neurologische Auffälligkeiten zur weiteren Diagnostik/Abklärung
Ernährungsstörungen zur weiteren Diagnostik/Abklärung

Indikationen zur Verlegung von Früh- und Reifgeborenen aus einer Geburtsklinik oder Kinderklinik, die nicht die Merkmale eines perinatalen Schwerpunkts erfüllt, in eine Klinik höherer Versorgungsstufe

Frühgeborene <36 + 0 SSW
Frühgeborene ≥36 + 0 SSW mit zusätzlichen Problemen (z. B. Hypoglykämie, Anpassungsstörung, Hyperbilirubinämie, Ernährungsstörungen)
Fetale Wachstumsrestriktion (Geburtsgewicht <3. Perzentile)
Fetale Wachstumsrestriktion (Geburtsgewicht 3. – <10. Perzentile) mit zusätzlichen Problemen
Atemstörungen jeglicher Genese einschl. Apnoen/Bradykardien
Nabelarterien-pH-Wert <7,0
Fehlbildungen oder Verdacht darauf zur weiteren Diagnostik und/oder Therapie
Angeborene Stoffwechselstörungen oder Verdacht darauf
Hypoglykämie, wiederholt <36 mg/dl (2 mmol/l) in den ersten 24 h, <45 mg/dl (2,5 mmol/l) ab 25. Lebensstunde
Insulinbedürftiger mütterlicher Diabetes mellitus
Diabetische Fetopathie
Neonatale Endokrinopathien oder Verdacht darauf
Morbus haemolyticus neonatorum
Polyglobulie (Hämatokrit venös >0,7)
Polyglobulie (Hämatokrit venös >0,65) mit zusätzlichen Problemen (z. B. Hypoglykämie, neurologische Auffälligkeiten)
Anämie (Hämatokrit <0,35) in der ersten Lebenswoche
Hyperbilirubinämie:
- Sichtbarer Ikterus in den ersten 24 h >20 mg/dl trotz Fototherapie bei gesunden reifen Neugeborenen,
- 17 mg/dl trotz Fototherapie bei reifen Neugeborenen mit Risikofaktoren
Morbus haemorrhagicus neonatorum,
Krampfanfälle
Intrakranielle Blutungen und Verdacht darauf
Zyanose
Infektion und klinischer Verdacht darauf
Entzugssymptome bei einem Kind drogenabhängiger Mutter
Thermolabilität oder ausgeprägte Trinkschwäche
Herzrhythmusstörungen
Neurologische Auffälligkeiten zur weiteren Diagnostik/Abklärung
Ernährungsstörungen zur weiteren Diagnostik/Abklärung

Verlegungsindikationen aus einer Geburtsklinik oder Kinderklinik, die nicht die Merkmale eines Perinatalzentrums Level 2 erfüllt, in eine Kinderklinik höherer Versorgungsstufe

Frühgeborene ≤ 32 + 0 SSW
Zwillingsfrühgeborene ≤ 33 + 0 SSW
Geburtsgewicht <1500 g unabhängig von der SSW

Verlegungsindikationen aus einer Geburtsklinik oder Kinderklinik, die nicht die Merkmale eines Perinatalzentrums Level 1 erfüllt, in eine Kinderklinik der höchsten Versorgungsstufe

Frühgeborene <29 + 0 SSW
Geburtsgewicht <1250 g, unabhängig von der SSW
Frühgeborene bei höhergradigen Mehrlingen <33 + 0 SSW
Schweres respiratorisches Versagen (z. B. Mekoniumaspirationssyndrom, persistierende pulmonale Hypertonie)
Notwendigkeit eines neonatalchirurgischen Eingriffs (z. B. präpartal nicht bekannte Fehlbildung, nekrotisierende Enterokolitis, Ligatur eines offenen Ductus arteriosus, Herzfehler)
Angeborene Stoffwechselstörungen mit krisenhafter metabolischer Entgleisung oder Verdacht darauf (z. B. V.a. Harnstoffzyklusdefekt, angeborene Laktatazidose, Organazidurien oder Aminoazidopathien)
Notwendigkeit komplexer intensivmedizinischer Therapien, z. B. Hypothermiebehandlung nach perinataler Hypoxie/Azidose, Peritonealdialyse, inhalative NO-Verabreichung

Organisation

Nur in rund 30 % der Anpassungsstörungen lassen sich Notfallsituationen antizipieren. Wenn die Erhaltung von Leben und Gesundheit des Kindes prioritär betrachtet werden, dürften Geburten daher nur in Einrichtungen geplant werden, in denen die Voraussetzungen für eine Eskalation von Erstversorgungsmaßnahmen gegeben sind.

Da diese Voraussetzungen außerhalb von Perinatalzentren, in denen neonatologisch versierte Kinderärztinnen und Kinderärzte ohne Zeitverzug hinzugerufen werden können, nicht überall gegeben sind, sollte man in jeder geburtshilflichen Einrichtung personell und organisatorisch stets auf eine unerwartete Notfallsituation vorbereitet sein und ein „risk briefing“ vor jeder Geburt durchführen. Sowohl der Notfallalgorithmus als auch die Alarmierungskette müssen allen geburtshilflich und neonatologisch Tätigen der Einrichtung bekannt sein.

Es muss sichergestellt sei, dass Personal, das zur Basisversorgung inklusive Maskenbeatmung und Thoraxkompression fähig ist, bei jeder Geburt und dementsprechend auch bei jeder elektiven Sectio anwesend ist. Personal, das in erweiterten Reanimationsmaßnahmen inklusive Intubation und Medikamentenapplikation geschult ist, sollte zu jeder Geburt rasch hinzugezogen werden können.

Bei vorhersehbaren Problemen sollte kompetentes Personal rechtzeitig vor der Geburt hinzugezogen werden und vor Ort sein. Bei geplanter Hausgeburt muss zwingend mindestens eine Person, die fähig zur Basiserstversorgung inklusive Maskenbeatmung und Thoraxkompression ist, anwesend sein und ein Neugeborenennotarztteam rasch gerufen werden können. Allen Verantwortlichen für die Hausgeburt müssen Notfallalgorithmus und Alarmierungskette bekannt und die Mutter bzw. die Eltern informiert sein.

Apparative Anforderungen der Ausstattung zur Erstversorgung

Geräte und Utensilien müssen täglich anhand einer Checkliste auf Vollständigkeit und Funktionsfähigkeit kontrolliert werden, um im seltenen Ernstfall einsatzbereit zu sein.

Allgemeines
- Uhr
- Stethoskop für Säuglinge
- Nabelklemmen, sterile Kompresse, Nabelschere
- Namensbändchen
- Formblatt zur Dokumentation der Befunde und durchgeführten Maßnahmen
- Zugang zum Notfalltelefon mit Notfallnummern
- Magensonde Größe 8 Charr
- Pflaster und Nahtmaterial, sterile und unsterile Kompressen
- Sterile und unsterile Handschuhe
Reanimationseinheit mit Wärmelampe und heizbarer Unterlage
- Warme, trockene, saugfähige Tücher, mindestens 2 pro Kind
Absaugung
- Vakuumpumpe mit einstellbarem Sog, Einstellung 0,2 bar
- Absaugkatheter Größe 6, 8 und 10 Charr
Atmung und Beatmung
- Handbeutel mit Reservoirbeutel, PEEP-Ventil und Manometer
- Besser: T-Stück-Erstversorgungssystem (TPR, T-piece resuscitator)
- Verbindungsleitungen für Sauerstoff und Druckluft
- Gesichtsmasken mit weichem Rand, Größen 00 und 01
- Binasale Prongs S, M, L mit Verbindungssystem und Mützen
- Guedel-Tuben 00 und 000
- Larynxmasken Größe 1
- Laryngoskop mit Spateln der Größen 0 und 1 (z. B. nach Miller)
- Endotracheale Tuben mit Adapter, Innendurchmesser 2,0, 2,5, 3,0 und 3,5 mm
- Kleine und große Magill-Zange
- Pleuradrainage
- Optional: Videolaryngoskop-System für Früh- und Neugeborene
Überwachung
- Pulsoxymeter
- Herz-Atem-Monitor
- Oszillometrisches Blutdruckmessgerät mit Blutdruckmanschetten Größe 1–4
- Blutgasgerät mit Laktat- und Glukosebestimmung
- Thermometer
- Hauttemperatursonde
Zugang und Blutentnahme
- Blutzuckermessgerät mit Teststreifen
- Blutgaskapillaren, Laborgefäße, Einmalkanülen, Lanzetten
- Venenverweilkanülen 24 G und 26 G, Verbindungsleitung
- Perfusorspritzen, Perfusorleitung
- Spritzenpumpe
- 1-, 2- und 10-ml-Spritzen
- Nabelkatheter (Größe 3,5 und 5 Charr)
- Knopfkanülen
- Je 2 große und 2 kleine sterile anatomische Pinzetten
- Steriles Skalpell, sterile Nabelbändchen, sterile Abdeck- und Lochtücher
Medikamente und Infusionslösung
- Adrenalin (Epinephrin), Infusionslösung Amp. 2 mg/20 ml
- Physiologische Kochsalzlösung, Amp. 10 ml sowie Infusionslösung
- Natriumbikarbonat 8,4 %, Amp. 20 ml
- Aqua destillata, Amp. 10 ml
- Surfactant, Suspension zur intratrachealen Instillation
- Konakion, Amp. 2 mg
- Glukose 10 %, Infusionslösung

Leitlinien

Gesellschaft für Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin

Verlegung von Früh- und Reifgeborenen in Krankenhäuser der adäquaten Versorgungsstufe (024-002)

awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/024-002l_S1_Verlegung-Fruehgeborene-Reifgeborene_2019-05.pdf

Betreuung von gesunden reifen Neugeborenen in der Geburtsklinik (024-005)

gnpi.de/wp-content/uploads/2020/07/024-005l_S2k_Betreuung_von_gesunden_reifen_Neugeborenen_2012-10-abgelaufen.pdf

Betreuung von Neugeborenen diabetischer Mütter (024-006)

gnpi.de/wp-content/uploads/2020/07/024-006l_S2k_Betreuung_von_Neugeborenen_diabetischer_Muetter_2017-10.pdf

Hyperbilirubinämie des Neugeborenen (024-007)

gnpi.de/wp-content/uploads/2020/07/024-007l_S2k_Hyperbilirubinaemie_Neugeborenen_Diagnostik_Therapie_2015-08.pdf

Bakterielle Infektionen des Neugeborenen (024-008)

gnpi.de/wp-content/uploads/2021/01/024-008l_S2k_Bakterielle_Infektionen_Neugeborene_2019-02.pdf

Neugeborenen-Screening auf angeborene Stoffwechselstörungen, Endokrinopathien, schwere kombinierte Immundefekte (SCID) und Mukoviszidose (024-012)

gnpi.de/wp-content/uploads/2020/07/024-012l_S2k_Neugeborenenscreening_2020-03.pdf

Prophylaxe der Neugeborenensepsis – frühe Form – durch Streptokokken der Gruppe B (024-020)

gnpi.de/wp-content/uploads/2020/07/024-020l_S2k_Prophylaxe_Neugeborenensepsis_Streptokokken_2016-04.pdf

Prophylaxe von Vitamin-K-Mangelblutungen (024-022)

gnpi.de/wp-content/uploads/2020/07/024-022l_S2k_Prophlaxe_Vitamin_K_Mangel_Neugeborene_2016-04.pdf

Behandlung der neonatalen Asphyxie unter besonderer Berücksichtigung der therapeutischen Hypothermie (024-023)

gnpi.de/wp-content/uploads/2020/07/024-023l_S2k_Behandlung_der_neonatalen_Aphyxie_unter_besonderer_Beruecksichtigung_der_therapeutischen_Hypothermie_2013-06.pdf

Andere AWMF-Fachgesellschaften

10)

Indikationen zur Einweisung von Schwangeren in Krankenhäuser der adäquaten Versorgungsstufe (087-002, 024-001)

gnpi.de/wp-content/uploads/2020/07/024-001_S1_Indikationen_zur_Einweisung_von_Schwangeren_in_Krankenhaeuser_der_adaequaten_Versorgungsstufe_06-2008_06-2013.pdf

11)

Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Hepatitis-B-Virusinfektion (021-011)

www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/021-011l_S3_Prophylaxe-Diagnostik-Therapie-der-Hepatitis-B-Virusinfektion_2021-07.pdf

12)

Abklärung einer Zyanose im Kindes- und Jugendalter (023-002)

www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/023-002l_S2k_Abklaerung-einer-Zyanose-Kinder-Jugendliche_2018-07.pdf

13)

Prävention des Plötzlichen Säuglingstods (063-002)

www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/063-002l_S1_Pravention-des-ploetzlichen-Saeuglingstodes_2018-07.pdf

14)

Zwerchfellhernie, Zwerchfelldefekt (006-087)

www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/006-087l_S1_Zwerchfellhernie_Zwerchfelldefekt_Congenital_Diaphragmatic_Hernia_CDH_2016-05-abgelaufen.pdf

Schweizerische Gesellschaft für Neonatologie

15)

Prävention und Therapie der Hypoglykämie bei Neugeborenen ab 35+0 Schwangerschaftswochen auf der Wochenbettstation (2020)

neonet.ch/application/files/7416/0915/3974/2020_SSN_Hypoglykaemie_d_neu.pdf

16)

Pulsoximetrie-Screening zur Erfassung von kritischen angeborenen Herzfehlern (2019)

neonet.ch/application/files/2215/6879/8322/Pulsoximetrie_Screening_zur_Erfassung_von_kritischen_angeborenen_Herzfehlern_-_PAEDIATRICA.pdf

17)

Die Unterstützung der Adaptation und Reanimation des Neugeborenen Revidierte Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Neonatologie (2017)

neonet.ch/application/files/3815/6879/8643/2017_Reanimation_NG_Paediatrica_deutsch.pdf

18)

Neonatale Erstversorgung – interdisziplinäre Empfehlungen (2017)

neonet.ch/application/files/4615/6879/9858/2017_Neonatale_Erstversorgung_-_interdisziplinare_Empfehlungen_deutsch.pdf

19)

Empfehlungen zur Prävention und Therapie von Termin- und knapp frühgeborenen Kindern (>34 SSW) mit erhöhtem Risiko einer perinatalen bakteriellen Infektion (early-onset Sepsis) (2013)

neonet.ch/application/files/3815/6879/8931/2013_Paediatrica_GBS_deutsch.pdf

European Resuscitation Council

20)

European Resuscitation Council Guidelines (2021): Newborn resuscitation and support of transition of infants at birth.

Resuscitation 161:291–326. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2021.02.014

Notfall Rettungsmed 24:603–649. https://doi.org/10.1007/s10049-021-00894-w

International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR)

21)

Wyckoff MH, Wyllie J, Aziz K, de Almeida MF, Fabres JW, Fawke J, Guinsburg R, Hosono S, Isayama T, Kapadia VS, Kim HS, Liley HG, McKinlay CJD, Mildenhall L, Perlman JM, Rabi Y, Roehr CC, Schmölzer GM, Szyld E, Trevisanuto D, Velaphi S, Weiner GM; Neonatal Life Support Collaborators (2020). Neonatal Life Support 2020 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations.

Resuscitation 156:A156–A187. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2020.09.015.

Circulation 142(16_suppl_1):S185–S221. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000895.

American Heart Association & American Academy of Pediatrics

22)

Aziz K, Lee CHC, Escobedo MB, Hoover AV, Kamath-Rayne BD, Kapadia VS, Magid DJ, Niermeyer S, Schmölzer GM, Szyld E, Weiner GM, Wyckoff MH, Yamada NK, Zaichkin J (2021). Part 5: Neonatal Resuscitation 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.

Pediatrics 147(Suppl 1):e2020038505E. https://doi.org/10.1542/peds.2020-038505E.

American College of Obstetricians and Gynecologists & Academy of Pediatrics

23)

ACOG Committee on Obstetric Practice & AAP Committee on Fetus and Newborn (2015, reaffirmed 2021) The Apgar Score. Committee Opinion Number 644.

https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2015/10/the-apgar-score

Literatur

Apgar V (1953) A proposal for a new method of evaluation of the newborn infant. Anaesth Analg 32:260–261CrossRef

Bührer C, Felderhoff-Müser U, Gembruch U, Hecher K, Kainer F, Kehl S, Kidszun A, Kribs A, Krones T, Lipp V, Maier RF, Mitschdörfer B, Nicin T, Roll C, Schindler M (2020) Frühgeborene an der Grenze der Lebensfähigkeit (Entwicklungsstufe S2k, AWMF-Leitlinien-Register Nr. 024/019, Juni 2020). Z Geburtshilfe Neonatol 224:244–254CrossRef

Hopfner RJ, Linder W, Schmid MB (2005) Erstversorgung und Reanimation von Frühgeborenen. Notf Rettungsmed 8:334–341CrossRef

Petrussa I (1968) Maturazione di alcune caratteristiche somatiche negli ultimi mesi di vita intrauterina [Maturation of some somatic characteristics in the last months of intrauterine life]. Minerva Pediatr 20:1953–1958

Sarnat HB, Sarnat MS (1976) Neonatal encephalopathy following fetal distress. A clinical and electroencephalographic study. Arch Neurol 33:696–705CrossRef

Thompson CM, Puterman AS, Linley LL, Hann FM, van der Elst CW, Molteno CD, Malan AF (1997) The value of a scoring system for hypoxic ischaemic encephalopathy in predicting neurodevelopmental outcome. Acta Paediatr 86:757–761CrossRef

Live-Webinar "Chronische Unterbauch- und Viszeralschmerzen in der Praxis managen"

Springer Medizin

Versorgung des Neugeborenen

Einleitung

Perinatale Adaptation

Herz und Kreislauf

Atmung und Lunge

Hautfarbe

Muskeltonus

Glukosehomöostase

Beurteilung der Vitalität

Bestimmung des Säure-Basen-Status nach Geburt

Gestörte Adaptation

Transitorische Tachypnoe

Asphyxie

Hypoglykämie

Stabilisierende Maßnahmen

Erstversorgung

„A“ Anfangsmaßnahmen

Wärme

Abnabeln

Atemwege freimachen

„B“ Beatmung

Sauerstoff

Nichtinvasive und invasive Beatmung

Beatmungssysteme

Lagerung zur Beatmung

Continuous positive airway pressure, CPAP

Maskenbeatmung

Initiale Beatmungshübe

Durchführung der Maskenbeatmung (IPPV, intermittend positive pressure Ventilation)

Larynxmaske

Nasopharyngealer Tubus

Intubation

„C“ Cor, Circulation

„D“ drugs, Medikamente

Nabelvenenkatheter

Nabelvenen-Knopfkanüle

Adrenalin

Volumen

Glukose

Kommunikation mit den Eltern

Beendigung einer Neugeborenenreanimation

Verlegung aus der Geburtsklinik auf die Neugeborenenintensivstation

Dokumentation

Spezielle Situationen

Früh- und Mangelgeburt

Untergewichtige reife Neugeborene

„Wet lung“, respiratorische Anpassungsstörung

Amnioninfektionssyndrom

Pneumothorax

Geburt aus dick-grünem Fruchtwasser

Akuter Blutverlust und Zentralisierung

Therapeutische Hypothermie nach Geburtsasphyxie

Geburtstraumatische Verletzungen

Intrakranielle Infarkte

Fehlbildungen

Hautveränderungen

Extrem unreife Frühgeborene an der Grenze der Lebensfähigkeit

Betreuung des gesunden Neugeborenen in den ersten Lebenstagen

Das gesunde reife oder fast reife Neugeborene in den Geburtsräumen

Begrüßung

Erstuntersuchung U1

Kind einer HBsAG-positiven Mutter

Vitamin-K-Prophylaxe

Blutzucker

Das gesunde reife oder fast reife Neugeborene auf der Mutter-Kind-Station

Integrierte Mutter-Kind-Versorgung

Ernährung

Nabelpflege

Beobachtung und Überwachung

Vorsorgeuntersuchungen

Pulsoxymetriescreening

Neugeborenen-Screening auf angeborene Stoffwechselstörungen, Endokrinopathien, schwere kombinierte Immundefekte (SCID) und Screening auf Mukoviszidose (zystische Fibrose)

Universelles Hörscreening

Neugeborenenuntersuchung U2

Aufklärung über plötzlichen Säuglingstod und Schütteltrauma

Plötzlicher Säuglingstod

Schütteltrauma

Ikterus neonatorum