Anämien bei Kindern und Jugendlichen

Häufigste Ursache einer megaloblastären Anämie ist die mangelnde Zufuhr von Vitamin B₁₂ mit der Nahrung. Besonders voll gestillte Säuglinge sind hierfür empfindlich, wenn bei der Mutter ein Vitamin-B₁₂-Mangel vorliegt. Meist fallen diese Kinder weniger durch die Anämie als durch eine Gedeihstörung und Entwicklungsverzögerung auf. Weitere Ursache des Vitamin-B₁₂-Mangels bei Säuglingen sind die verschiedenen genetisch bedingten Störungen der Resorption, des Transportes und des Stoffwechsels von Vitamin B₁₂.

Der Vitamin-B₁₂-Mangel bei älteren Kindern und Jugendlichen hat dieselben Ursachen wie im Erwachsenenalter. Hierzu zählen Resorptionsstörungen nach Resektion des terminalen Ileums, streng vegane Ernährung und selten die autoimmun bedingte perniziöse Anämie.

Präsentierende Symptome sind die Neuropathie und die der Anämie. Hinweise im Blutbild ergeben sich aus der Makrozytose, oft mit Leuko- und Thrombopenie. Die ineffektive Erythropoese drückt sich in erhöhtem Serumbilirubin und erhöhter LDH aus. Der direkte Nachweis des Vitamin-B₁₂-Mangels ist ein erniedrigter Serumspiegel. Da Vitamin B₁₂ für den Stoffwechsel von Methylmalonsäure und Homocystein unabdingbar ist, kann durch die Messung von Methylmalonsäure und Homocystein in Plasma und Urin die funktionelle Bedeutsamkeit des Vitamin-B₁₂-Mangels nachgewiesen werden.

Die Therapie des Vitamin-B₁₂-Mangels erfolgt bei alimentärem Mangel durch orale Substitution und Umstellung der Ernährung. Bei anderen Ursachen erfolgt initial die subkutane Gabe von Vitamin B₁₂. Der Nachweis einer in den folgenden Tagen eintretenden Retikulozytose bestätigt die Diagnose.

Im Zusammenhang mit dem intrazellulären Kaliumeinstrom in die sich erholende Hämatopoese kam es bei der Substitution von Vitamin B₁₂ bei schwerer megaloblastärer Anämie zu lebensbedrohlichen Hypokaliämien. Deshalb soll die Substitution mit geringen Dosen begonnen werden, typischerweise 0,2 μg/kg Cyanocobalamin täglich. Weiterhin wurde im zeitlichen Zusammenhang mit dem Beginn einer Vitamin-B₁₂-Substitution bei schwerer megaloblastärer Anämie über das Auftreten thrombembolischer Ereignisse berichtet. Der Erfolg der Therapie kann nicht nur am Blutbild, sondern auch biochemisch anhand der Methylmalonsäure- und Homocysteinspiegel verfolgt werden. Patienten mit Störung des Transports und Metabolismus von Vitamin B₁₂ können supraphysiologische Substitutionsdosen benötigen.

Weltweit gesehen ist die Malnutrition die häufigste Ursache eines Folsäuremangels. In westlichen Ländern tritt der Folsäuremangel überwiegend bei Malabsorptionssyndromen, wie etwa der Zöliakie auf. Bei schwergradigen hämolytischen Anämien ist ebenso wie bei schwangeren Frauen der Bedarf an Folsäure erhöht, sodass diese Patienten einem erhöhten Risiko für einen Folsäuremangel ausgesetzt sind. Antimetabolite der Folsäure, wie Methotrexat oder Trimethoprim, werden als Chemotherapeutika und Antibiotika eingesetzt und können einen funktionellen Folsäuremangel pharmakologisch induzieren. Sehr selten treten hereditäre Störungen des Transports und Metabolismus der Folsäure auf.

Die im Serum gemessenen Folsäurespiegel fallen bei Folsäuredeprivation innerhalb von 2 Wochen unter den Normbereich. Da Erythrozyten nur während ihrer Reifung, nicht aber später Folsäure aufnehmen können, reflektiert der Folsäurespiegel in Erythrozyten die Folsäureversorgung der vergangenen 3–4 Monate. Bei Folsäuremangel findet sich ein erhöhtes Homocystein im Plasma, im Gegensatz zum Vitamin-B₁₂-Mangel jedoch keine erhöhte Methylmalonsäure.

Bei Patienten mit alimentärem Folsäuremangel sollte die Ernährung umgestellt und die Ursache einer möglichen Malabsorption behandelt werden. Darüber hinaus kann Folsäure oral oder parenteral verabreicht werden; der Tagesbedarf für Jugendliche und Erwachsene wird mit 400 μg angegeben. Ein potenziell koexistenter Vitamin-B₁₂-Mangel sollte gesucht und gegebenenfalls ebenfalls behandelt werden.

Rund 90 % der erworbenen aplastischen Anämien treten ohne erkennbare Ursache idiopathisch auf. Aufgrund des häufigen Ansprechens auf eine immunsuppressive Therapie liegt ein Autoimmungeschehen nahe. Auch für die gelegentliche Assoziation der aplastischen Anämie mit einer Hepatitis ohne Virusnachweis wird ein autoimmunologischer Prozess angenommen.

Seltene Ursachen einer erworbenen aplastischen Anämie sind Medikamente (u. a. Chloramphenicol), Chemikalien (u. a. Benzol), ionisierende Strahlung und Virusinfektionen.

Zu Beginn der Therapie einer aplastischen Anämie steht die Symptomkontrolle durch Transfusionen und die Vermeidung und Behandlung von Infektionen durch Hygienemaßnahmen und Antibiotika im Vordergrund. Eine immunsuppressive Therapie mit Antilymphozytenglobulin und Cyclosporin A induziert in etwa 80 % der Patienten eine Remission, birgt jedoch das Risiko von Rezidiven und des Auftretens klonaler Erkrankungen. Auch aufgrund der oft monatelangen Panzytopenie bis zum Ansprechen auf eine immunsuppressive Therapie gilt bei Verfügbarkeit eines HLA-identischen Geschwisters die allogene Stammzelltransplantation als Therapie der 1. Wahl. Alternative Stammzellspender kommen beim fehlenden Ansprechen auf eine immunsuppressive Therapie in Betracht.

Sowohl mit der immunsuppressiven Therapie als auch mit der Stammzelltransplantation kann ein langfristiges Überleben bei 80–90 % der Patienten erreicht werden. Prognosebestimmend sind neben schweren Infektionen auch die Komplikationen der Therapie, wie die Graft-versus-Host-Erkrankung nach Stammzelltransplantation, selten der Übergang in eine myeloische Neoplasie.

Allen angeborenen Syndromen mit aplastischer Anämie ist gemeinsam, dass die Knochenmarkinsuffizienz nur eines von mehreren Symptomen ist, wenn auch oft das präsentierende und die Prognose bestimmende. Daneben können zahlreiche andere Symptome auftreten, u. a. Skelettveränderungen, Veränderungen der Haut und Hautanhangsgebilde oder Fehlbildungen des Urogenitaltraktes. Im späteren Leben haben die Patienten eine unterschiedlich ausgeprägte Prädisposition für Karzinome.

Wenn nicht schon beim Kleinkind klinische syndromale Stigmata (Tab. 2) die Diagnose vermuten lassen, ist häufig die Knochenmarkinsuffizienz das präsentierende Symptom. Bei allen Patienten mit aplastischer Anämie sollte eine Fanconi-Anämie durch die Untersuchung der Chromosomenbrüchigkeit nach Inkubation von Lymphozyten mit DNA-vernetzenden Substanzen wie Diepoxybutan oder Mitomycin C ausgeschlossen oder bewiesen werden. Ein in einigen Speziallabors mittlerweile etablierter Screening-Test auf die Dyskeratosis congenita ist die Messung der Telomerlänge. Diese Untersuchung ist wichtig, weil die epidermalen Veränderungen der Dyskeratosis congenita erst Jahre nach der Knochenmarkinsuffizienz auftreten können.

Die Supportivtherapie bei angeborenem Knochenmarkversagen umfasst Transfusionen, die Gabe von Wachstumsfaktoren, Schleimhautpflege mit dem Ziel der Vermeidung von Blutungen und eine antibiotische und antimykotische Prophylaxe. Bei der Fanconi-Anämie kann durch die Gabe von Androgenen häufig die Panzytopenie gebessert werden. Die Begleiterkrankungen, u. a. Endokrinopathien und Skelettdeformitäten, bedürfen der Behandlung durch ein multidisziplinäres Team. Eine besondere Herausforderung ist die bei diesen Erkrankungen bestehende Malignomneigung, sodass eine angepasste Tumorvorsorge erforderlich ist.

Einzige kurative Therapie bezüglich der hämatologischen Erscheinungen der Syndrome mit konstitutionellem Knochenmarkversagen ist die allogene Stammzelltransplantation. Sie ist jedoch aufgrund der genetischen Eigenheiten der Erkrankungen mit hohen Risiken belastet. Auch nach einer erfolgreichen Stammzelltransplantation bleiben die nichthämatologischen Manifestationen, insbesondere die Neigung zu Karzinomen, bestehen. Ein konsequentes Vorsorgeprogramm kann zur Früherkennung von u. a. Plattenepithelkarzinomen der Haut und des Kopf-Hals-Bereiches und wahrscheinlich zu einem verbesserten Überleben der Patienten beitragen.

Die hereditäre Sphärozytose wird in rund drei Viertel der Fälle dominant vererbt. Etwa ein Viertel der Patienten hat eine negative Familienanamnese, sodass man eine rezessive Vererbung oder Neumutationen annehmen muss. Unter den molekular charakterisierten Sphärozytoseerkrankungen fanden sich bei europäischen Patienten in etwa der Hälfte der Fälle Mutationen in Ankyrin-1, in einem Viertel der Fälle im Bande-3-Protein und in einem Fünftel in β-Spektrin. Seltene Ursachen sind Mutationen in α-Spektrin und im Protein 4.2. Die reduzierte Expression der betroffenen Proteine führt zu einem Verlust von Membranbestandteilen als Mikrovesikel. Der verbleibende Sphärozyt hat ein verringertes Verhältnis von Oberfläche zu Volumen und ist dadurch weniger verformbar. Gleichzeitig sind die Zellen relativ dehydriert, woraus auch eine erhöhte zelluläre Hämoglobinkonzentration (MCHC) resultiert.

Obwohl diese veränderten Eigenschaften der Erythrozyten auch in vitro nachweisbar und von diagnostischer Bedeutung sind, werden sie in vivo nur bei regelrechter Funktion der Milz relevant. Zur Ausprägung einer Anämie bei Sphärozytose bedarf es also nicht nur des intrinsischen Defekts der Erythrozytenmembran, sondern auch der Filterfunktion der Milz.

Die Häufigkeit der klinisch relevanten Sphärozytose wird in der nordeuropäischen Bevölkerung mit etwa 1:2000 angegeben. Asymptomatische Merkmalsträger mit pathologischer Erythrozytenfragilität finden sich unter gesunden Blutspendern zu etwa 1 %.

Die typische Manifestation einer Sphärozytose ist die eines schweren und prolongierten Neugeborenenikterus, der in eine Anämie mit Ikterus und Splenomegalie übergeht. Allerdings kann der Schweregrad einer Sphärozytose stark variieren und reicht von dauerhafter Transfusionsbedürftigkeit bis hin zu klinisch asymptomatischen Merkmalsträgern. Bei letzteren kann eine aplastische Krise bei Primärinfektion mit Parvovirus B19 erste und einzige Manifestation sein und mitunter bei mehreren, bis dato asymptomatischen Familienmitgliedern gleichzeitig auftreten. Bei Neugeborenen und jungen Säuglingen wird die Anämie oft durch eine inadäquat niedrige Retikulozytenzahl aggraviert, die wiederum auf einer niedrigen Erythropoetinsekretion beruht.

Häufige Komplikationen sind Gallensteine (bei 5 % der Patienten im Alter von 10 Jahren, bis 50 % im Alter von 40 Jahren) und infektgetriggerte hämolytische Krisen. Diese zeichnen sich durch einen verstärkten Ikterus aus, verlaufen leichter als aplastische Krisen und können im Gegensatz zu letzteren wiederholt auftreten. Komplikationen durch die gesteigerte Erythropoese, wie sie bei den Thalassämien auftreten, sind bei der Sphärozytose seltene Ausnahmen.

Der klinische Schweregrad der Sphärozytose wird gemäß Tab. 3 eingeteilt und leitet therapeutische Entscheidungen. Aufgrund der altersbedingt oft unzureichenden Kompensation der Anämie im Neugeborenenalter gehen Transfusionen während dieser Zeit nicht in die Bewertung des Schweregrades ein.

Die Sphärozytose ist die häufigste Differenzialdiagnose der hämolytischen Anämien mit negativem Antikörpersuchtest. Anamnestisch hinweisend können die Familienanamnese und auch die Untersuchung der Eltern (Splenomegalie) sein. In der Basisdiagnostik fällt eine hyperregeneratorische, normozytäre Anämie auf, oft ist die MCHC über die Norm erhöht. Im Blutausstrich finden sich typischerweise Sphärozyten (Abb. 4), deren Nachweis ist jedoch weder spezifisch noch sensitiv für die hereditäre Sphärozytose. Die seit Jahrzehnten etablierte Messung der osmotischen Resistenz in abnehmend konzentrierter Kochsalzlösung ist schwer standardisierbar und hat sich, auch in der Modifikation mit 24 Stunden Vorinkubation bei 37 °C, als nicht ausreichend sensitiv herausgestellt. Sie wurde abgelöst durch die Messung der Bindung von Eosin-5-Maleimid (EMA) an die Erythrozyten mittels Durchflusszytometrie und durch den „acidified glycerol lysis test“, eine Modifikation der Messung der osmotischen Resistenz. Die Kombination dieser beiden Methoden hat sich als sehr sensitiv herausgestellt. In der Mehrheit der Fälle ist die elektrophoretische Auftrennung der Erythrozytenmembranproteine oder eine genetische Untersuchung nicht notwendig.

Die Differenzialdiagnose der hämolytischen Anämie mit negativem Coombs-Test umfasst neben der häufigen Sphärozytose andere hereditäre Membrandefekte, die Defekte des erythrozytären Stoffwechsels und die Hämoglobinopathien. Diese Gruppe der seltenen „nicht-sphärozytotischen hereditären hämolytischen Anämien“ erfordert zur Diagnosestellung oft Untersuchungen in spezialisierten Labors. Eine weitere am peripheren Blutbild nicht immer abgrenzbare Differenzialdiagnose ist die kongenitale dyserythropoetische Anämie (Tab. 7). Diese kann sich aufgrund der ineffektiven Erythropoese ebenfalls mit einer Erhöhung von Bilirubin und mit einer Splenomegalie präsentieren. Sie kann anhand der relativ zum Hämoglobinwert nicht adäquat erhöhten Retikulozytenzahl meist abgegrenzt werden. In Zweifelsfällen kann der häufigere Typ II der kongenitalen dyserythropoetischen Anämie anhand der Hypoglykosylierung des Bande-3-Proteins und mittels Sequenzanalyse des SEC23B-Gens nachgewiesen werden.

Die symptomatische Therapie der Sphärozytose besteht aus Bluttransfusionen bei aplastischen oder ausgeprägten hämolytischen Krisen. Auch im jungen Säuglingsalter können, bedingt durch den altersbedingt niedrigen Erythropoetinspiegel, Transfusionen notwendig werden. In Einzelfällen wurden durch die vorübergehende Gabe von Erythropoetinanaloga im Säuglingsalter Transfusionen eingespart.

Da die Erythrozyten bei der Sphärozytose nahezu ausschließlich in der Milz abgebaut werden, können durch eine Splenektomie Hämoglobinwert, Bilirubin und Retikulozytenzahl normalisiert werden. Die mit verschiedenen Methoden nachweisbare erhöhte Fragilität der Erythrozyten bleibt auch nach Splenektomie bestehen.

Gegen den Vorteil einer Normalisierung der hämatologischen Parameter und damit einer klinischen Gesundung ist neben dem operativen Risiko der Splenektomie insbesondere das lebenslang andauernde Risiko von infektiösen Komplikationen abzuwägen: Patienten mit leichter und oft auch mittelschwerer Verlaufsform bedürfen keiner Intervention, bei wiederholter Transfusionsbedürftigkeit wird jedoch die Splenektomie empfohlen. Das Risiko der Postsplenektomiesepsis („overwhelming post-splenectomy infection, OPSI“) durch kapseltragende Bakterien wie Pneumokokken oder Haemophilus influenzae betrifft insbesondere Kleinkinder, die noch keine humorale Immunität gegen diese Erreger erworben haben. Daher wird die Splenektomie möglichst erst jenseits des Alters von 5 Jahren und nach vollständiger Immunisierung gegen bekapselte Erreger durchgeführt. In 100 Patientenjahren treten 0,05–0,3 Postsplenektomieseptikämien auf. Dieses Risiko kann durch die prophylaktische Gabe von Penicillin verringert werden. Zur Dauer der Penicillinprophylaxe gibt es keine gesicherten Daten. Auch nach ihrer Beendigung sollten die Patienten bei Fieber unverzüglich eine antibiotische Therapie beginnen und einen Arzt aufzusuchen. Die Frühintervention stellt nachgewiesenermaßen die wichtigste Maßnahme zur Verhinderung OPSI-bedingter Sterblichkeit dar.

Gegenüber der vollständigen Splenektomie bietet die subtotale Splenektomie den theoretischen Vorteil einer teilweise erhaltenen Immunfunktion, allerdings um den Preis einer erhöhten Rezidivrate. Liegen Gallensteine vor, sollte die Splenektomie mit einer Cholezystektomie kombiniert werden.

Bei der hereditären Elliptozytose ist die „horizontale“ Vernetzung des Membranskeletts destabilisiert, sodass es unter mechanischem Stress zur Fragmentierung von Erythrozyten und zur Hämolyse kommt. Häufigste molekulare Ursache hierfür sind Mutationen, die die Heterodimerisierung des Spektrins beeinträchtigen. Neben Mutationen des α-Spektrins wurden auch solche des β-Spektrins und des Protein 4.1 beschrieben.

Aufgrund der oft subklinischen Ausprägung liegen keine sicheren Aussagen zur Prävalenz der Elliptozytose vor, sie soll mit rund 1:2000 etwa derjenigen der Sphärozytose entsprechen. Im Gegensatz zu dieser treten manche Formen der Elliptozytose in den Malariagebieten Zentralafrikas gehäuft auf.

Die hereditäre Elliptozytose ist eine meist dominant vererbte hämolytische Anämie, die sich durch eine große Variabilität des Schweregrades und der klinischen Ausprägung auszeichnet. Die häufigste Form, die gewöhnliche hereditäre Elliptozytose, liegt bei heterozygoter α-Spektrinmutation vor und manifestiert sich typischerweise als asymptomatische, kompensierte Hämolyse mit Nachweis von >30 % Elliptozyten im Blutbild, niedrigem Haptoglobin und mäßig erhöhter Retikulozytenzahl. Durch das gleichzeitige Vorliegen mehrerer Mutationen, die die Vernetzung des Membranskeletts beeinträchtigen, können alle Schweregrade einer hämolytischen Anämie bis hin zur Transfusionsbedürftigkeit entstehen. Neugeborene können sich mit schwerem Neugeborenenikterus präsentieren, jedoch liegen nicht immer die typischen Elliptozyten in diagnostischer Zahl vor. In diesen Fällen kann eine Untersuchung der Erythrozytenmorphologie beider Eltern wegweisend sein. Die Diagnose der hereditären Elliptozytose stützt sich vorwiegend auf die Erythrozytenmorphologie bei Patient und Eltern, Spezialuntersuchungen wie die Quantifizierung von Spektrinoligomeren oder der molekulare Mutationsnachweis sind selten indiziert.

Die hereditäre Pyropoikilozytose (griech.: „pyr“ Feuer, „poikilo“ bunt, verschiedenartig und „cýtos“ Zelle) wird als Extremvariante der Elliptozytose aufgefasst, bei der neben einer ausgeprägten hämolytischen Anämie eine bunte Erythrozytenmorphologie mit Sphärozyten und Erythrozytenfragmenten, jedoch oft nur wenige Elliptozyten vorliegen (Abb. 5). Durch die zahlreichen Erythrozytenfragmente imponiert die Pyropoikilozytose als mikrozytär. Namensgebend war hier die ausgeprägte thermische Instabilität: Während normale Erythrozyten bei 49 °C fragmentieren, ist das bei der Pyropoikilozytose schon bei 45 °C der Fall. Bei der Pyropoikilozytose besteht im Säuglings- und Kleinkindesalter häufig Transfusionsbedarf, der sich später zurückbilden kann.

Eine Sonderform ist die auf Melanesien (pazifische Inselgruppe) begrenzte, dominant vererbte südostasiatische Ovalozytose, die sich neben einer leichten Hämolyse durch eine relative Malariaresistenz auszeichnet. Bei ihr liegt eine heterozygote Mutation des Gens für das Bande-3-Protein vor, morphologisch finden sich neben Elliptozyten auch die pathognomonischen stomatozytischen Elliptozyten, bei denen die zentrale Aufhellung durch einen Balken zweigeteilt ist. Homozygotie für die entsprechende Mutation wurde bislang nie gefunden, sie verursacht mutmaßlich einen intrauterinen Fruchttod durch Hydrops fetalis.

Wie andere chronisch-hämolytische Anämien auch, kann sich die Elliptozytose mit einer aplastischen Krise bei Erstinfektion mit Parvovirus B19 oder auch mit einer Cholelithiasis manifestieren.

Wie bei der hereditären Sphärozytose kann auch bei der Elliptozytose durch eine Splenektomie die Hämolyse verringert und der Hämoglobinwert normalisiert werden. Die Indikation hierzu wird in Analogie zur Sphärozytose in Abhängigkeit vom Schweregrad gestellt, in der Regel anhand des Transfusionsbedarfs.

Der Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel wird X-chromosomal vererbt. Dennoch können auch heterozygote Frauen betroffen sein: Nach der Lyon-Hypothese wird in jeder Körperzelle zufallsmäßig eines der beiden X-Chromosomen inaktiviert, sodass ein somatisches Mosaik resultiert. Folglich besitzt etwa die Hälfte der Erythrozyten die Enzymausstattung eines hemizygoten Mannes und ist entsprechend empfindlich gegen Hämolyse. Darüber hinaus können vor allem in Kulturkreisen mit einer hohen Rate konsanguiner Partnerschaften Mädchen und Frauen von einem homozygoten Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel betroffen sein.

Bislang wurden rund 140 verschiedene Mutationen im Gen für die Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase beschrieben, überwiegend Missense-Mutationen, die die Stabilität des Enzyms verringern. Bei den häufigen Mutationen mit höherer Restaktivität des Enzyms tritt eine Hämolyse nur krisenhaft auf bei Einwirkung von Noxen, wie der Einnahme bestimmter Medikamente oder bei Infektionen. Bei den seltenen sporadisch auftretenden Mutationen mit geringer Restaktivität kommt es zu dem Bild einer chronischen, nicht sphärozytotischen hämolytischen Anämie.

Die Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase als Schlüsselenzym des Pentosephosphatwegs wird für die Bereitstellung von Reduktionsäquivalenten zur Detoxifizierung von reaktiven Sauerstoffspezies benötigt. In gesunden Erythrozyten arbeitet die Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase nur mit 1–2 % ihrer maximalen Aktivität, sodass eine große Reserve an Reduktionspotenzial besteht. Diese fehlt beim Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel, sodass oxidativer Stress nicht kompensiert werden kann und zur akuten Hämolyse führt.

Viele Menschen mit reduzierter Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Aktivität bleiben lebenslang asymptomatisch. Im symptomfreien Intervall ergeben sich aus dem Blutbild keine Auffälligkeiten. Erstes Krankheitszeichen kann ein Neugeborenenikterus im Sinne eines Icterus gravis sein. Die typische klinische Manifestation jedoch ist die akute hämolytische Krise mit Ikterus, Rückenschmerzen, Anämie und Hämoglobinurie, selten bis zum akuten Auftreten eines Nierenversagens. Im Blutbild finden sich oft Heinz-Körperchen, also Präzipitate denaturierten Hämoglobins, eine Anisozytose und eine Poikilozytose. Ausgelöst werden diese Krisen durch Infektionen (u. a. Hepatitis, Zytomegalievirus), den Verzehr von Saubohnen (Vicia faba) und durch bestimmte Medikamente. Hierzu zählen unter anderem Malariamittel wie Primaquin und Antibiotika wie Sulfamethoxazol oder Nitrofurantoin. Eine ausführliche Liste risikobehafteter Medikamente wird von der Associazione Italiana Favismo gepflegt und kann unter www.g6pd.org abgerufen werden.

Bei entsprechender Anamnese und Klinik ist die Diagnose Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel wahrscheinlich und kann durch eine Messung der Enzymaktivität in Erythrozyten bestätigt werden. Dabei muss beachtet werden, dass unmittelbar nach einer hämolytischen Krise ein Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel verschleiert sein kann, weil Retikulozyten und junge Erythrozyten wesentlich höhere Enzymaktivitäten aufweisen als gealterte Erythrozyten.

Die meisten Patienten mit Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel können ein weitgehend normales Leben führen, indem sie die Noxen meiden, die eine hämolytische Krise auslösen können. Das setzt voraus, dass die Patienten und ihre Ärzte die Diagnose kennen und über auslösende Faktoren geschult sind. Selbsthilfegruppen tragen hierzu bei.

Die Behandlung des Neugeborenenikterus bei Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel unterscheidet sich nicht von der des Neugeborenenikterus aus anderer Ursache. Häufig sind allerdings intensive Fototherapie und Transfusionen notwendig. Neugeborene mit Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel haben ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Kernikterus. Obwohl Patienten mit chronischer hämolytischer Anämie aufgrund eines Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangels gelegentlich eine Splenomegalie entwickeln, profitieren sie meist nicht von einer Splenektomie.

Der Pyruvatkinasemangel wird autosomal-rezessiv vererbt. Bislang wurden etwa 160 verschiedene Mutationen beschrieben, die über eine Verminderung der Pyruvatkinaseaktivität zu einer hämolytischen Anämie führen. Die Pyruvatkinase katalysiert den letzten Schritt der Glykolyse, nämlich die unter physiologischen Bedingungen nahezu irreversible Übertragung eines Phosphatrests von Phosphoenolpyruvat auf ADP. Beim Pyruvatkinasemangel wird die ATP-Synthese durch die Glykolyse blockiert, gleichzeitig häufen sich die proximalen Metabolite der Glykolyse an. Hierzu zählt unter anderem 1,3-Bisphosphoglycerat, das wiederum im Gleichgewicht mit 2,3-Bisphosphoglycerat steht. Dieser Metabolit senkt die Sauerstoffaffinität des Hämoglobins und fördert die Sauerstoffabgabe ins Gewebe, wodurch Patienten mit Pyruvatkinasemangel niedrigere Hämoglobinwerte tolerieren als Patienten mit Anämien anderer Ursache. Auf welchem Weg die ATP-Depletion der Erythrozyten zur Hämolyse führt und ob daran noch andere Mechanismen beteiligt sind, ist unbekannt.

Der klinische Schweregrad des Pyruvatkinasemangels kann variieren von einer subklinischen, kompensierten hämolytischen Anämie bis zum anhaltenden Transfusionsbedarf ab dem Neugeborenenalter. Präsentierende Symptome sind Ikterus in der Neonatalzeit und darüber hinaus, Anämiezeichen und Splenomegalie. Im Gegensatz zu anderen hämolytischen Erkrankungen sind die Retikulozytenzahlen oft nicht proportional zur Hämolyseaktivität erhöht, weil Retikulozyten und junge Erythrozyten bevorzugt in der Milz sequestriert werden. Als Komplikationen können insbesondere Gallensteine und eine Hämosiderose auftreten. Letztere ist nicht nur durch wiederholte Transfusionen begünstigt, sondern auch durch die Suppression von Hepcidin durch die gesteigerte Erythropoese.

Die Diagnose wird anhand der Aktivitätsmessung der Pyruvatkinase aus Erythrozyten gestellt. Der Schweregrad der Hämolyse korreliert nur schwach mit der gemessenen Enzymaktivität. Häufige Fehlerquellen bei der Messung sind die Verunreinigung der Probe durch vorangegangene Transfusionen oder durch Leukozyten, die im Vergleich zu Erythrozyten eine um den Faktor 300 höhere Pyruvatkinaseaktivität aufweisen.

Besonders im Neugeborenen- und Säuglingsalter sind Transfusionen oft unumgänglich. Aufgrund der oben erwähnten erniedrigten und damit für die Sauerstoffabgabe günstigen Sauerstoffaffinität der Erythrozyten bei Pyruvatkinasemangel sollte die Entscheidung zur Transfusion noch weniger als sonst durch den Hämoglobinwert, sondern durch die funktionelle Beeinträchtigung indiziert werden. Viele Patienten werden während des Kleinkindesalters transfusionsunabhängig oder brauchen Transfusionen nur noch in Ausnahmesituationen, wie bei Infektionen oder während der Schwangerschaft.

Bei anhaltendem Transfusionsbedarf ist die Splenektomie indiziert. Durch sie steigt in der Regel die Retikulozytenzahl stark an, der Hämoglobinwert wird um 1–3 g/dl angehoben. Auch nach einer Splenektomie besteht die Hämolyse weiter und kann unter anderem eine Cholelithiasis und eine Hämosiderose begünstigen. Zumindest bei regelmäßigen Transfusionen ist eine Chelattherapie nötig, um eine Eisenüberladung zu vermeiden.

Die gebräuchlichste Klassifizierung der AIHA berücksichtigt das Temperaturoptimum für die Bindung der Autoantikörper an Erythrozyten in vitro und die Klasse der Autoantikörper.

Die AIHA vom Wärmetyp wird überwiegend durch IgG-Autoantikörper verursacht, die bei Körpertemperatur optimal an Erythrozyten binden. Wärmeantikörper können meist in vivo kein Komplement aktivieren und führen zu einer extravasalen Hämolyse. Klinisch fallen neben Anämiezeichen, Splenomegalie und Ikterus bei der akuten Form oft auch Fieber und Bauchschmerzen auf, gelegentlich kann die Hämolyse jedoch auch kompensiert sein und chronisch verlaufen.

Bei der AIHA vom Kältetyp liegen Autoantikörper der Klasse IgM vor, überwiegend postinfektiös nach Mykoplasmenpneumonie oder EBV-Primärinfektion. Diese binden in vitro bei etwa 4 °C optimal an Erythrozyten und können bei höheren Temperaturen über eine direkte Komplementaktivierung zur intravasalen Hämolyse führen. Das Ausmaß der Hämolyse wird durch die Temperaturamplitude und den Titer der Autoantikörper bestimmt, die Klinik gleicht derjenigen der akuten AIHA vom Wärmetyp. Durch die intravasale Hämolyse tritt jedoch häufiger eine makroskopisch sichtbare Hämoglobinurie mit dunkelroter Urinfarbe auf. Meist ist die Erkrankung akut auftretend und innerhalb von Tagen reversibel. Die bei älteren Erwachsenen beschriebene chronische AIHA vom Kältetyp ist im Kindesalter eine Rarität.

Die paroxysmale Kältehämoglobinurie oder AIHA vom Typ Donath-Landsteiner tritt ausschließlich im Kindesalter nach viralen Infekten auf und wird durch Autoantikörper der Klasse IgG verursacht, die in der Kälte an Erythrozyten binden und durch Komplementaktivierung zur intravasalen Hämolyse führen. Klinisch fällt neben den anderen Hämolysezeichen vor allem die durch Kälteexposition induzierte Hämoglobinurie mit Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Fieber auf. Auch die AIHA vom Typ Donath-Landsteiner ist, wie die AIHA vom Kältetyp mit IgM-Autoantikörpern, oft innerhalb von Tagen reversibel.

Eine bei Kindern extrem seltene Sonderform der AIHA ist die durch medikamenteninduzierte oder medikamentenabhängige Autoantikörper ausgelöste. Häufigste auslösende Medikamente sind Antibiotika und nichtsteroidale Antiphlogistika.

Wie bei hämolytischen Anämien aus anderer Ursache findet sich bei der AIHA laborchemisch eine Anämie mit Retikulozytose und Hyperbilirubinämie. Das Ausmaß der LDH-Erhöhung im Plasma und der Nachweis freien Hämoglobins im Plasma weisen auf eine intravasal ablaufende Hämolyse hin. Auch eine Hämoglobinurie ist Zeichen der intravasalen Hämolyse und Warnsignal für ein drohendes Nierenversagen. Im Blutausstrich können sich agglutinierte Erythrozyten finden, oft auch eine durch die Autoantikörper vermittelte Kugelzellbildung, die morphologisch von der hereditären Sphärozytose nicht unterschieden werden kann.

Für die Diagnose und Klassifizierung entscheidend sind der Nachweis von gebundenen und freien Autoantikörpern und deren Klasse sowie einer Komplementbeladung der Erythrozyten. Bei vortransfundierten Patienten muss auch nach Alloantikörpern gesucht werden.

Nach Diagnose einer AIHA sollte stets auch nach zugrunde liegenden Immundefekt- und Autoimmunerkrankungen gesucht werden. Hierzu zählen die Messung der IgG-, IgA- und IgM-Spiegel, eine Immunphänotypisierung der Lymphozyten und der Nachweis antinukleärer Antikörper.

Bei lebensbedrohlicher Anämisierung ist die Transfusion von Erythrozytenkonzentraten trotz grundkrankheitsbedingt positiver Kreuzprobe wirksam und sicher.

Die AIHA vom Wärmetyp spricht oft auf eine immunsuppressive Therapie mit Glukokortikoiden (Prednisolon 2 mg/kg/Tag oder Dexamethasonpulse 0,5 mg/kg/Tag für 4 Tage) an. Diese muss dann vorsichtig über Wochen reduziert werden. Die Therapie der steroidrefraktären und der steroidabhängigen AIHA kann die Hinzunahme von Azathioprin, in Ausnahmefällen auch Rituximab, Cyclophosphamid oder Cyclosporin A erfordern.

Die kälteabhängige AIHA ist oft rasch reversibel, sodass der Schutz vor Kälteexposition meist genügt. Glukokortikoide sind beim Vorliegen von Kälteantikörpern nicht gut wirksam.

Die Sichelzellkrankheit ist eine autosomal-rezessiv vererbte hämolytische Anämie, die sich aufgrund der Neigung zu Gefäßverschlüssen durch pathologisch veränderte Erythrozyten, die Sichelzellen, als Multiorganerkrankung manifestiert (Tab. 5).

Genetisch liegt der Sichelzellkrankheit eine Homozygotie für die HbS-Mutation (β6Glu → Val), eine gemischte Heterozygotie für HbS und β-Thalassämie (Sichelzell-β-Thalassämie) oder eine gemischte Heterozygotie für HbS und andere anomale Hämoglobine, z. B. HbC (HbSC-Krankheit) zugrunde. Da bei Heterozygoten eine relative Resistenz gegen schwere Verlaufsformen der Malaria besteht, ist das Vorkommen der HbS-Mutation an das Vorkommen der Malaria gebunden („balancierende Selektion“). In Deutschland tritt die Sichelzellkrankheit ausschließlich bei Immigranten aus dem Mittelmeerraum, Zentralafrika, dem Nahen und Mittleren Osten sowie Indien auf.

HbS polymerisiert im deoxygenierten Zustand zu langen Aggregaten und zwingt dem betroffenen Erythrozyten die namensgebende Sichelform auf (Abb. 10). Diese geschädigten Erythrozyten verlieren ihre Verformbarkeit und werden durch das retikuloendotheliale System bevorzugt abgebaut. Sie sind, gemeinsam mit einer chronischen Hyperkoagubilität und einer multifaktoriell bedingten Endothelschädigung, verantwortlich für die Neigung zu Gefäßverschlüssen, die zu den zahlreichen Komplikationen der Sichelzellkrankheit führt.

Die chronische hämolytische Anämie ist meist gut kompensiert und zeigt sich als Blässe, Ikterus, beim Kleinkind auch mit einer Splenomegalie. Symptomatisch werden die Kinder meist im Alter von einigen Monaten, wenn die γ-Globin-Synthese von der Synthese des mutierten β-Globins abgelöst wird. Wie bei anderen chronischen hämolytischen Anämien ist eine Cholezystolithiasis häufig. Die Erstinfektion mit Parvovirus B₁₉ kann eine aplastische Krise auslösen.

Für die Prognose und auch die Lebensqualität von Patienten mit Sichelzellkrankheit sind die durch Vasookklusion hervorgerufenen Symptome wesentlich beeinträchtigender als die der Hämolyse. Häufigste solche Ereignisse sind akute Schmerzkrisen, auch als vasookklusive Krisen bezeichnet, die bei kleinen Kindern bevorzugt als Hand-Fuß-Syndrom auftreten, bei größeren Kindern die langen Röhrenknochen und auch den Rumpf betreffen. Sie werden ausgelöst durch Kälte, Infektionen oder Dehydratation. Die Schmerzen werden als vernichtend empfunden und bedürfen regelhaft einer intensiven Analgesie, oft auch mit Opioiden. Schmerzkrisen können als entzündliche Reaktion von Fieber und einem lokalen Ödem begleitet sein, sodass im Einzelfall die Abgrenzung zur Osteomyelitis schwierig sein kann, die im Gegensatz zur vasookklusiven Krise typischerweise jedoch asymmetrisch auftritt. Okklusionen der Mesenterialgefäße manifestieren sich mit Bauchschmerzen und paralytischem Ileus und werden als Girdle-Syndrom bezeichnet.

Das relativ saure und hypoxische Milieu der roten Milzpulpa begünstigt die Aggregation des HbS. Dies kann bei Kleinkindern zur lebensbedrohlichen Milzsequestration führen, die sich als rasch einsetzende Milzvergrößerung mit krisenhafter Anämisierung trotz hoher Retikulozytenzahlen äußert und eine dringliche Transfusionsindikation darstellt. Auch ohne klinisch apparente Milzsequestration kommt es aufgrund rezidivierender Milzinfarkte typischerweise zur funktionellen Asplenie, die sich in der besonderen Anfälligkeit für invasive Infektionen durch bekapselte Erreger äußert. Ähnlich wie die Milz sind auch die Papillen des Nierenmarks anfällig für die Sichelzellbildung. Daraus resultierten Papillennekrosen, die sich akut als Makrohämaturie und chronisch als Hyposthenurie und Niereninsuffizienz manifestieren.

Durch die Sequestration von Blut in der Lungenstrombahn kommt es zum akuten Thoraxsyndrom. Dieses äußert sich durch Thoraxschmerzen, Husten, Tachydyspnoe und radiologisch als neu aufgetretenes Infiltrat, sodass es von einer Pneumonie nicht unterschieden werden kann. Auslösend können pulmonale Infekte mit Minderperfusion einzelner Lungenabschnitte sein, aber auch Fettembolien nach vorangegangenen Schmerzkrisen. Das akute Thoraxsyndrom löst jenseits des Kleinkindesalters die Milzsequestration als häufigste letal verlaufende Komplikation der Sichelzellkrankheit ab und wird wie diese mittels (Austausch-)Transfusionen behandelt.

Etwa 7 % der Sichelzellpatienten erleiden, oft schon im Kindesalter, Verschlüsse oder auch Blutungen der großen intrakraniellen Gefäße, die sich als Apoplex äußern. Beschleunigungen der Flussraten in der A. cerebri media können mittels transkranieller Doppler-Messung festgestellt werden und zeigen an, welche Patienten einem hohen Risiko für solche Infarkte ausgesetzt sind. Sie werden ebenso wie Patienten mit bereits erfolgten Schlaganfällen einem prophylaktischen chronischen Transfusionsprogramm zugeführt.

Bei männlichen Patienten jenseits des 5. Lebensjahres, insbesondere bei solchen mit ausgeprägter Hämolyse, kann ein Priapismus akut Schmerzen und auf Dauer eine Impotenz verursachen.

Laborchemisch findet sich bei der homozygoten Sichelzellkrankheit eine hyperregeneratorische hämolytische Anämie mit der typischen Morphologie (Abb. 10). Die Auftrennung der Hämoglobinvarianten ergibt den Nachweis von HbS ohne Nachweis von HbA. Die isolierte Heterozygotie für HbS, bei der etwa 30–40 % HbS nachgewiesen werden, hat keinen Krankheitswert. Die Diagnose kann im Neugeborenenscreening wie auch später im Leben mittels Hämoglobinanalyse oder auch molekulargenetisch gestellt werden. Ein solches Screening wurde in Deutschland bisher nicht etabliert, hat aber in Ländern wie den USA, Belgien oder dem Vereinigten Königreich zu einer deutlichen Reduktion der Sterblichkeit von Patienten mit Sichelzellkrankheit im Kleinkindesalter geführt.

Die frühzeitige Diagnosestellung und Prophylaxe mit Penicillin sowie die konsequente Durchführung der Pneumokokken- und Meningokokkenimpfung kann die Mortalität durch die infektiösen Komplikationen der funktionellen Asplenie verringern. Die Eltern der Patienten mit Sichelzellkrankheit sollten zur täglichen Milzpalpation angeleitet werden, um eine Milzsequestration frühzeitig zu erkennen.

Die prophylaktische Gabe von Hydroxycarbamid kann in allen untersuchten Altersgruppen, u. a. durch die Induktion der HbF-Synthese, die Häufigkeit von Schmerzkrisen und des akuten Thoraxsyndroms senken. Sie hat sich auch bei Kleinkindern als sicher erwiesen und gilt als grundsätzlich indiziert bei allen Patienten mit symptomatischer Sichelzellkrankheit.

Etablierte Indikation für ein chronisches Transfusionsprogramm ist die Verhinderung eines ZNS-Infarktes nach vorangegangenem Infarkt und bei erhöhten Flussgeschwindigkeiten in der A. cerebri media. Vor größeren chirurgischen Eingriffen kann ebenfalls durch Transfusionen das Risiko perioperativer vasookklusiver Komplikationen verringert werden.

Schmerzkrisen bedürfen einer ausreichenden Flüssigkeitszufuhr, einer warmen Umgebung und einer schnellen und intensiven Analgesie. Indikationen zur Transfusion bzw. Austauschtransfusion sind lebensbedrohliche vasookklusive Ereignisse, also die Milzsequestration, das akute Thorax-Syndrom, ein akuter ZNS-Infarkt und das Girdle-Syndrom.

Der Priapismus bei Sichelzellenpatienten kann konservativ mit ausreichender Flüssigkeitszufuhr, Blasenentleerung, Analgetika und oral verabreichten α-adrenergen Agonisten (Effortil) behandelt werden. Persistiert hierunter der Priapismus über >3 Stunden, wird die intrakavernöse Gabe von α-Adrenergika (Suprarenin) empfohlen. Auch Transfusionen sind gegen chronisch-rekurrierenden Priapismus wirksam.

Einzig etablierte kurative Therapie der Sichelzellkrankheit ist die allogene Stammzelltransplantation. Sie wird mittlerweile für alle Patienten mit Sichelzellkrankheit, für die ein HLA-identischer Stammzellspender in der Familie zur Verfügung steht, empfohlen. Darüber hinaus gibt es Einzelfallberichte einer erfolgreichen Gentherapie mit einem lentiviralen Vektor.

Wie der klinische Verlauf ist auch die Prognose der Sichelzellkrankheit ausgesprochen variabel und hängt unter anderem vom genetischen Hintergrund ab. Bei optimaler Betreuung erreichen 90 % der Patienten mit Sichelzellkrankheit das Erwachsenenalter, die durchschnittliche Lebenserwartung wird mit 40–50 Jahren bei stark reduzierter Lebensqualität angegeben.

Bei der β-Thalassaemia major sind beide Allele des β-Globingens mutiert, sodass je nach Mutationstyp kein oder nur sehr wenig β-Globin gebildet werden kann. Durch diese ererbte Störung der Hämoglobinsynthese erklärt sich die Mikrozytose und Hypochromie der Thalassämie. Gleichzeitig besteht ein Überschuss an α-Globinketten, die noch in den erythropoetischen Vorläufern präzipitieren und deren Ausreifung verhindern. Daraus resultieren eine intramedulläre Hämolyse und ineffektive Erythropoese, außerdem veränderte Membraneigenschaften und verkürzte Lebensdauer der reifen Erythrozyten. Die Bildung des HbF (α₂γ₂) ist nicht gestört. Deshalb werden Patienten mit β-Thalassaemia major meist erst im Alter von etwa 6 Monaten symptomatisch. Ohne regelmäßige Transfusionen versterben Patienten mit β-Thalassaemia major in den ersten Lebensjahren.

Im Säuglingsalter fallen die Blässe mit Ikterus und Hepatosplenomegalie auf. Paraklinisch zeigt sich eine mikrozytäre Anämie mit Hyperbilirubinämie und inadäquat niedrigen Retikulozytenzahlen. Im Blutausstrich findet sich eine Poikilozytose mit Targetzellen, Anisozytose, basophiler Tüpfelung und Erythroblasten (Abb. 11). Durch die stark gesteigerte, aber ineffektive Erythropoese kommt es über eine maximale Expansion der Knochenmarkräume zu den typischen Skelettdeformitäten und zur Osteoporose. Diese betreffen die Schädelknochen mit prominenten Jochbögen und Oberkiefer (Facies thalassaemica, Abb. 12), verdickter Schädelkalotte, später auch die Wirbelkörper und die Rippen. Durch die gesteigerte intestinale Eisenresorption und die unausweichlichen Erythrozytentransfusionen kommt es rasch zur Hämosiderose von Leber, Herz und endokrinen Organen, die zu Leberzirrhose, chronischer Herzinsuffizienz und Polyendokrinopathie führen kann.

Bei Patienten, die noch eine Restsynthese von Hämoglobin aufweisen und nur gelegentlich, beispielsweise anlässlich infektgetriggerter hämolytischer Krisen, transfundiert werden müssen, spricht man von β-Thalassaemia intermedia. Auch diese Patienten erleiden die Folgen der ineffektiven Erythropoese, der chronischen Hämolyse, der Skelettdeformitäten und der Eisenüberladung.

Die Diagnose wird anhand der Hämoglobinanalyse bestätigt: Diese zeigt eine deutliche Erhöhung des HbF. Die zusätzliche molekulargenetische Analyse kann für eine pränatale Diagnostik hilfreich sein und bei der β-Thalassaemia intermedia Anhalt für die molekulare Pathogenese des varianten Phänotyps geben. Letzterem dient auch der molekulare Nachweis modifizierender Faktoren, wie gleichzeitig vorliegender α-Thalassämiedeletionen oder aktivierender Mutationen des γ-Globinpromotors. Beide Veränderungen verringern den Überschuss freier α-Globinketten und führen so zu einer leichteren Verlaufsform der homozygoten β-Thalassämie.

Bislang einzige etablierte kausale Therapie der β-Thalassaemia major ist die allogene Stammzelltransplantation (Kap. „Transplantation hämatopoetischer Stammzellen bei Kindern und Jugendlichen“). Aufgrund des erheblichen Risikos eines Wiederkehrens der β-Thalassämie bei autologer Rekonstitution und insbesondere aufgrund der therapiebedingten Morbidität und Mortalität gilt sie aktuell nur bei Verfügbarkeit eines HLA-identischen Stammzellspenders als indiziert. Die Gentherapie mit lentiviraler Transduktion autologer hämatopoetischer Zellen hat insbesondere bei Patienten mit β⁺-Mutation langfristige Transfusionsunabhängigkeit ergeben und könnte möglicherweise in Zukunft die Stammzelltransplantation ersetzen oder ergänzen.

Die konventionelle Therapie der β-Thalassämie besteht in der regelmäßigen Transfusion von Erythrozytenkonzentraten. Neben der Korrektur der Anämie ist das Ziel, die ineffektive Eigenerythropoese zu supprimieren, um den deformierenden Skelettveränderungen und der Ausbildung von raumfordernden extramedullären Blutbildungsstrukturen vorzubeugen. Das kann erreicht werden, wenn der minimale Hämoglobinwert unmittelbar vor Transfusion nicht unter 9,5–10 g/dl liegt. Neben den potenziellen infektiösen und immunologischen Komplikationen der Transfusionen ist besonders die Störung der Eisenhomöostase von Bedeutung: Die Eisenzufuhr über die Erythrozytentransfusionen (ca. 1 mg/ml Erythrozytenkonzentrat) überschreitet bei weitem die physiologische Eisenzufuhr (rund 1 mg/d). Unbehandelt führt die daraus resultierende Eisenüberladung zur Leberzirrhose, zum Hypogonadismus, zum Diabetes mellitus, zur Hypothyreose und im Mittel um das 15.–16. Lebensjahr meist durch Kardiomyopathie zum Tod.

Zur Eisenelimination bei Patienten mit β-Thalassämie stehen mittlerweile 3 verschiedene Chelatbildner zur Verfügung. Das seit Jahrzehnten erprobte Deferoxamin ist wirksam, muss jedoch aufgrund der fehlenden enteralen Resorptionsfähigkeit und der kurzen Plasmahalbwertszeit täglich über mindestens 10 Stunden subkutan über eine Pumpe appliziert werden. Diese Therapie überfordert die Compliance vieler Patienten. Seit mehreren Jahren sind alternativ die oral verfügbaren Chelatbildner Deferipron und Deferasirox verfügbar. Deferipron wurde aufgrund der potenziell bedrohlichen Nebenwirkung der Agranulozytose in den USA nicht zugelassen, steht jedoch in Europa zur Verfügung und bietet den Vorteil einer guten Mobilisierung des Herzeisens. Es wird in Kombination mit einem der beiden anderen Chelatoren, insbesondere bei fortgeschrittener Hämosiderose mit Kardiomyopathie, erfolgreich eingesetzt. Deferasirox hat aufgrund der guten Wirksamkeit, des relativ günstigen Nebenwirkungsprofils und insbesondere der oralen Applikationsform Deferoxamin als am häufigsten eingesetzter Eisenchelator abgelöst. Mit der verfeinerten Diagnostik der organspezifischen Eisenüberladung mittels Biomagnetometrie und MRT sowie der Verfügbarkeit dreier Chelatbildner mit jeweils unterschiedlicher Pharmakodynamik kann die Chelattherapie zunehmend auf die Bedürfnisse des einzelnen Patienten angepasst werden. Dennoch müssen nicht nur das Ausmaß, sondern auch die Folgen der Hämosiderose regelmäßig überwacht und gegebenenfalls durch Hormonsubstitution behandelt werden.

Die bei den Thalassämien vergrößerte Milz kann zu Hypersplenismus und erhöhtem Transfusionsbedarf führen. Dann sollte sie operativ entfernt werden. Allerdings wird insbesondere bei der β-Thalassaemia intermedia nach Splenektomie eine erhöhte Rate thrombembolischer Komplikationen bis hin zum pulmonalen Hypertonus beobachtet, sodass die Splenektomie sehr zurückhaltend eingesetzt wird. Eine bei manchen Patienten wirksame Alternative bei der β-Thalassaemia intermedia kann die Induktion der HbF-Synthese mittels Hydroxycarbamid sein.