Anästhesie bei Eingriffen an endokrinen Organen

Bei der Prämedikationsvisite müssen insbesondere der Hormonstatus und die kardiovaskulären Parameter überprüft werden. Auch die psychische und emotionale Situation des Patienten, die bei Hyper- und Hypothyreose deutlich verändert sein kann, ist zu berücksichtigen. Vor einer elektiven Operation ist grundsätzlich eine klinisch euthyreote Stoffwechsellage anzustreben [24]. Aufgrund der guten Vaskularisation der Schilddrüse ist abhängig vom Umfang des Lokalbefundes präoperativ die Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten zu erwägen.

Ist eine euthyreote Einstellung nicht zu erreichen oder der Eingriff dringlich, sollten bei der präoperativen Befunderhebung die systemischen Manifestationen der Unter- oder Überfunktion der Schilddrüse besonders berücksichtigt werden.

Das EKG zeigt bei Hyper- und Hypothyreose spezifische Veränderungen und ist zur Einschätzung des Anästhesierisikos gerade bei kardial vorerkrankten Patienten von Bedeutung [39].

Besonders bedeutsam ist die klinische Beurteilung von Größe und Lage der Struma, um spätere Probleme bei der Intubation zu vermeiden. Bei großen retrosternalen Strumen ist ggf. eine Sternotomie indiziert. Dies ist jedoch äußerst selten; die meisten Strumen können via zervikalem Schnitt operiert werden. Selbst bei massiven restrosternalen Strumen ist eine schwierige Intubation und eine schlechte laryngoskopische Einstellung der Stimmbandebene die Ausnahme [16, 25]. Präoperativ kann die Ausdehnung der Schilddrüse und eine ggf. einhergehende Tracheadeviation und/oder -verengung mittels CT-Aufnahmen verifiziert werden und Aufschluss über zu erwartende anatomische Besonderheiten geben [14] (Abb. 1). Die Thoraxröntgenübersichtsaufnahme ist ein einfacheres Verfahren und gibt auch Informationen über die Ausdehnung der Struma (Abb. 2) [25]. Ein HNO-ärztliches Konsil zur Beurteilung der Stimmbandfunktion muss auch bei Patienten ohne bekannte Stimmbandschäden aus forensischen Gründen präoperativ und postoperativ erfolgen [21, 45]. Bei der Verwendung des intraoperativen Neuromonitorings (IONM) ist eine wiederholte Laryngoskopie zur Lagekontrolle nach Intubation und Lagerung des Patienten empfehlenswert.

Die Prämedikation bei Hyperthyreose schließt eine fortführende Gabe von Thyreostatika und β-Blockern bis zum Morgen der Operation ein. Aufgrund der häufig ausgeprägten vegetativen Labilität, verbunden mit einer herabgesetzten psychischen Belastbarkeit der Patienten ist eine ausreichende Sedation und Anxiolyse wichtig. Benzodiazepine oder Chlorpromazin kommen hier bevorzugt zur Anwendung. Anxiolytika und Sedativa sind bei hypothyreoten Patienten nur sehr zurückhaltend und unter Dosisreduktion einzusetzen. Die Patienten neigen wegen ihrer allgemeinen Verlangsamung und Hypoventilation bei zu tiefer Sedierung zur Atemdepression [51].

Die thyreotoxische Krise hat eine hohe Letalität (10–30 %) und muss deshalb sofort behandelt werden. Die Therapie zielt kausal auf eine Hemmung der Hormonsynthese und symptomatisch auf eine Stabilisierung der kardiovaskulären Parameter (Tab. 1; [18]).

Eine Magensonde erleichtert dem Operateur, insbesondere bei Rezidivstrumen, die Identifikation des Ösophagus.

Kommt es in Folge einer Schilddrüsenoperation zu einem Parathormonmangel durch akzidentelle Entfernung oder Verletzung der Epithelkörperchen, kann daraus eine potenziell lebensbedrohliche Störung im Kalziumstoffwechsel resultieren. Der Kalziumabfall beginnt meist 18–48 h postoperativ und der Kalziumspiegel erreicht zwischen dem 2. und 4. Tag seinen Tiefpunkt. Sinkt das ionisierte Kalzium unter 1,1 mmol/l, kann es zu Sensibilitätsstörungen, Somnolenz und vermehrter neuromuskulärer Erregbarkeit bis hin zu schweren tetanischen Krämpfen kommen. Bereits präoperativ sollte die Kalziumbestimmung erfolgen, um einen primären Hyperparathyreoidismus auszuschließen, welcher im Zusammenhang des MEN2-Syndroms auftreten kann.

Eine vollständige Entfernung der Epithelkörperchen ist oft das Resultat einer radikalen Thyreoidektomie bei Schilddrüsenkarzinom; subtotale Parathyreoidektomien führen meist zu einem reversiblen Hypoparathyreoidismus . Eine 2- bis 4-stündliche Kontrolle des Serumkalziumspiegels ist wichtig zur rechtzeitigen Diagnose einer Hypokalzämie und auch zur Überwachung einer dann notwendigen i.v.-Kalziumsubstitution. Patienten, die eine klinisch asymptomatische Hypokalzämie aufgrund einer vorangegangenen Schilddrüsenoepration aufweisen, haben ein deutlich erhöhtes Risiko bei einer Reoperation einen permanenten Hypoparathyreoidismus zu entwickeln [21].

Eingriffe an der Nebenschilddrüse sind hinsichtlich Monitoring, Lagerung und Sicherung der Atemwege mit Eingriffen an der Schilddrüse identisch. Minimal-invasive videoassistierte chirurgische Techniken in Zusammenhang mit Lokal- oder Regionalanästhesieverfahren kommen mit Erfolg zur Anwendung [11].

Für das intraoperative Monitoring sollte das Ausmaß des Eingriffs mit dem Operateur abgesprochen werden. Aufgrund der entwicklungsgeschichtlich bedingten, großen Variabilität der Lokalisation von Epithelkörperchen müssen Vorbereitungen für eine Thorakotomie getroffen werden, wenn eine intrathorakale Lokalisation möglich erscheint (Abb. 5).

Postoperativ ist eine engmaschige Überwachung des Serumkalziums als auch der Magnesium- und Phosphatspiegel zwingend. Eine postoperative Hypokalzämie, Hypophosphatämie und Hypomagnesämie resultiert aus einer radikalen Parathyreoidektomie oder einer vorübergehenden Insuffizienz verbliebener Epithelkörperchen bei subtotaler Resektion. Klinisch ist die Höhe des ionisierten Kalziums ausschlaggebend (Normalwerte 1,12–1,32 mmol/l). Darüber hinaus können wie bei der Thyreoidektomie Weichteilschwellung, Rekurrensparese oder ein Laryngospasmus infolge der Hypokalzämie auftreten.

Eine sorgfältige präoperative Vorbereitung vor Resektion eines Phäochromozytoms senkt die perioperative Morbidität und Letalität erheblich. Deshalb wird das Phäochromozytom auch als „Tumor der Anästhesisten“ bezeichnet (Tab. 7). Die Häufigkeit von intraoperativen Phasen der hämodynamischen Instabilität erhöht sich bei großen Tumoren und bei offener Tumorbergung vs. Laparoskopie. Bei laparotomisch durchgeführten Adrenalektomien steigt die Komplikationsrate, der peri- und postoperative Einsatz von Vasopressoren und Volumen ist erhöht und der Krankenhausaufenthalt verlängert [36].

Als Folge des exzessiven Sympathikotonus kann eine katecholamininduzierte Kardiomyopathie auftreten. Die myokardiale Pumpfunktion sollte bei der Vorbereitung mittels Echokardiographie quantifiziert werden, ggf. sind serielle Echokardiographien durchzuführen, um den Verlauf der Kardiomyopathie unter einer präoperativen β-Blockade zu beurteilen.

Präoperativ müssen Stress oder Schmerzen durch eine angepasste Prämedikation, z. B. mit Benzodiazepinen, vermieden werden, da sie eine Katecholaminausschüttung provozieren können.

Trotz adäquater Vorbehandlung kann es beim Patienten mit einem Phäochromozytom bereits bei Anästhesieeinleitung zu schweren adrenergen Kreislaufreaktionen kommen. Die Narkose sollte daher stets unter invasiver Blutdruckmessung eingeleitet sowie wirksame Antihypertensiva und ein β-Blocker unmittelbar bereitgehalten werden. Insbesondere die Laryngoskopie und Intubation können bei noch nicht ausreichender Narkosetiefe eine Blutdruckkrise auslösen. Eine Oberflächenanästhesie des Larynx vor der Intubation kann von Vorteil sein. Die Operation erfolgt meist in Seitenlage, abhängig von der Tumorlokalisation und analog zu anderen Eingriffen an der Nebenniere (Abb. 6).

Intraoperativ ist eine gute Kommunikation zwischen dem Anästhesisten und dem Operateur essenziell. Blutdruckkrisen sollten den Operateur veranlassen, die therapeutischen Gegenmaßnahmen des Anästhesisten abzuwarten und in der Folge Manipulationen an der Nebenniere auf das Notwendigste zu beschränken.

Zur Aufrechterhaltung der Narkose sind alle aktuellen in der Anästhesie etablierten Narkoseformen und Medikamente mit Erfolg angewandt worden. Inhalationsanästhetika können zur Vasodilatation genutzt werden. Insbesondere Sevofluran und Isofluran haben sich bewährt.

Der Einsatz von regionalanästhesiologischen Verfahren, insbesondere der Periduralanästhesie, ist möglich. Die begleitende Sympathikolyse kann aber im Falle einer unzureichenden präoperativen α-Blockade zu einer ausgeprägten Vasodilatation und schwerer Hypotension nach Tumorresektion führen. Für die Periduralanästhesie zur postoperativen Schmerztherapie gelten diese Bedenken nicht. Im Zusammenhang mit perioperativen hypertensiven Episoden können Vasodilatatoren eingesetzt werden (Tab. 8).

Natriumnitroprussid wird aufgrund seiner guten Steuerbarkeit bevorzugt. Zur Behandlung der begleitenden Tachykardie ist die Gabe von β ₁ -Blockern indiziert. Esmolol oder Atenolol sind besonders nach Tumorentfernung bzw. Ligatur venöser Tumorgefäße wegen ihrer guten Steuerbarkeit von Vorteil. 2,5–5 mg Metoprolol i.v. unter effektiver α-Blockade können ebenfalls eingesetzt werden [37].

Auch wurde der erfolgreiche perioperative Einsatz einer kontinuierlichen Gabe von Urapidil beschrieben [66]. Die Gabe von 10 mmol Magnesium über 15 min. i.v. und anschließend 10 mmol/h i.v., mit einer angestrebten Magnesiumserumkonzentration von 2–4 mmol/l vor Narkoseeinleitung reduziert den intubationsbedingten Blutdruckanstieg und verbessert die perioperative Kreislaufstabilität. Magnesium kann allerdings die Wirkung von Muskelrelaxanzien verstärken und verlängern.

Nach Tumorentfernung und einem Abfall der antiinsulinergen Wirkung der Katecholamine können Hypoglykämien auftreten, die eine Blutzuckerkontrolle in engen Zeitabständen erfordern. Die optimale präoperative Vorbereitung und die sorgfältige Einleitung und Aufrechterhaltung der Anästhesie sind wichtiger als die Narkoseform.

Das Insulinom, ein in 85–90 % benigner, solitärer Pankreastumor, erfordert keine besonderen anästhesiologischen Maßnahmen. Intraoperativ sind Blutzuckerkontrollen in kurzen Zeitabständen notwendig, da die chirurgische Manipulation eine Insulinausschüttung verursachen kann. Die intraoperative Glukose- und Kaliumzufuhr ist die Therapie der Wahl. Da u. U. eine hochosmolare Kalium- oder Glukoselösung eingesetzt werden muss, ist ein zentravenöser Zugang obligat. Aufgrund der länger anhaltenden Wirkung des Insulins sind die Blutzuckerkontrollen auch postoperativ fortzusetzen.

Beim Gastrinom handelt es sich um einen zu ca. 50 % malignen Gastrin produzierenden Tumor, welcher meist im Pankreas oder Duodenum lokalisiert ist und bei entsprechender Hypersekretion von Magensäure mit großen und rezidivierenden Ulzera, Refluxkrankheit und Diarrhö einhergeht. Jenseits einer suffizienten Säurehemmung mittels PPI muss bei der Narkoseeinleitung eine Ileuseinleitung erwogen werden.