Juvenile idiopathische Arthritis

Die juvenile idiopathische Arthritis (JIA) umfasst eine Gruppe von Erkrankungen, die durch eine chronische Arthritis (Dauer mindestens 6 Wochen) mit Krankheitsbeginn vor dem 16. Lebensjahr und den Ausschluss anderer Erkrankungen charakterisiert sind. Durch die Entzündung der Synovialis eines oder mehrerer Gelenke kommt es zu Schmerzen, Schwellung und Bewegungseinschränkung. Unbehandelt führt die JIA zu Behinderung bis zur Rollstuhlpflichtigkeit, Kontrakturen, regionalen Wachstumsstörung und/oder Kleinwuchs. Organbeteiligung wie Iridozyklitis oder Karditis sind möglich.

Heute wird ausschließlich die Klassifikation nach ILAR verwandt. Da in der älteren Originalliteratur noch die früheren Klassifikationen nach ACR und EULAR benutzt wurden, werden diese auch gezeigt (Tab. 1). Die ILAR-Klassifikation beschreibt darüber hinaus Ausschlusskriterien für 7 Gruppen (Tab. 2).

Die Abgrenzung verschiedener JIA-Kategorien ist sinnvoll, weil sich Gelenkbefallsmuster, Organbeteiligung, mögliche Komplikationen, Behandlung und Prognose in den einzelnen Gruppen deutlich unterscheiden. Zur Durchführung von Studien und der Vergleichbarkeit der Patientendaten ist eine einheitliche Klassifikation unerlässlich.

Die JIA ist eine der häufigsten chronisch-entzündlichen Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter. Zuverlässige epidemiologische Daten für Deutschland stehen bislang nicht zur Verfügung. Die Prävalenz wird mit 16–150 auf 100.000 Kinder angegeben. Berücksichtigt man primär nur das Symptom Arthritis, ergeben sich bis zu 400 betroffene Kinder auf 100.000. Die Inzidenz der JIA wird mit 2–20:100.000 angegeben. Insgesamt sind Mädchen doppelt so häufig betroffen wie Jungen, was besonders die frühkindliche Oligoarthritis, in geringerem Maße auch die Polyarthritis betrifft. Der Altersgipfel des Krankheitsbeginns liegt zwischen 1 und 3 Lebensjahren. Die Erkrankung kommt weltweit vor, die frühkindliche Oligoarthritis ist aber in nichtkaukasischen Populationen seltener.

Die Ursache der JIA ist unbekannt. Es handelt sich um eine Gruppe von Autoimmunkrankheiten, die durch externe Faktoren wie Infektionserreger oder Fremdantigene angestoßen werden können und bei entsprechender genetischer Prädisposition über eine Störung der Toleranz gegenüber Selbst einen chronischen Verlauf nehmen. Nach dem initialen Ereignis entwickelt sich eine Entzündung der Synovialis mit Gefäßeinsprossungen und Hyperämie, Verbreiterung der Synovialmembran durch Proliferation synovialer fibroblastärer Deckzellen und Infiltration mit Granulozyten, Lymphozyten und Makrophagen. Bei einzelnen Formen der JIA, zum Teil der Enthesitis-assoziierten und besonders der systemischen Verlaufsform der JIA (Morbus Still) mit Expression von Interleukin-6 (IL-6) handelt es sich um Erkrankungen mit autoinflammatorischer Pathogenese.

Nach der Initialphase überwiegen bei Weitem die infiltrierenden mononukleären Zellen. Diese exprimieren überwiegend TH1-Zytokine wie Interferon-γ und Tumornekrosefaktor-α (TNF-α). Die Zerstörung des Gelenks durch die Entzündung erfolgt meist erst nach längerem Verlauf durch die Ausbildung eines sog. Pannus, eine über und unter dem Gelenkknorpel wachsende aggressive Bindegewebswucherung, die in den Gelenkspalt vorwächst, den Knorpel bleibend schädigt und zum völligen Funktionsverlust führen kann (Abb. 1).

Verschiedene Infektionserreger sind mit der Entwicklung der JIA assoziiert worden, darüber hinaus auch bakterielle Produkte und Stress-Proteine (Heat-shock-Proteine). Es wird diskutiert, dass über ein molekulares Mimikry eine Durchbrechung der Selbsttoleranz mit konsekutiver Ausbildung der Autoimmunreaktion induziert wird. Auch seelische Traumata sind mit Beginn und Verschlechterung der Erkrankung assoziiert worden.

Die Mehrzahl der Untersuchungen fand zwar ein Überwiegen von TH1-Zellen, aber gleichzeitig auch eine hohe IL-4-Expression. Die Balance zwischen regulatorischen T-Zellen, die Toleranz vermitteln, und proinflammatorischen TH17-Zellen, die sich zu TH1-Zellen weiter entwickeln, ist zugunsten letzterer verschoben. Die Interaktion von HLA-Gen-exprimierenden Makrophagen, hypothetischem Antigen und aktivierten T-Zellen steuert die Sekretion von proinflammatorischen Zytokinen, wie TNF-α, IL-1 und IL-6.

Die Beobachtungen, dass Patienten unterschiedlicher Subgruppen der JIA gehäuft bestimmte T-Zell-Rezeptor-Polymorphismen und eine klonale Expansion bestimmter Vβ-Ketten aufweisen, stützen die These einer genetisch determinierten Disposition. Verschiedene Autoantikörper wurden beschrieben, darunter (im Vergleich zum systemischen Lupus erythematodes) niedrigtitrige antinukleäre Antikörper (ANA) mit unbekannter Spezifität, Rheumafaktoren (RF) und Antikörper gegen zyklisches citrulliniertes Peptid (CCP). RF und CCP finden sich überwiegend bei der Rheumafaktor-positiven Polyarthritis. Komplement kann aktiviert werden, und gelegentlich können zirkulierende Immunkomplexe nachgewiesen werden. Viele weitere immunologische Mechanismen wie Apoptosedefekte oder die Monozytenmediatoren MRP8 und -14 sind als bedeutsam für die Pathogenese diskutiert worden.

Die Entzündung führt zur periartikulären Infiltration mit Lymphozyten, Monozyten/Makrophagen, Granulozyten und nachfolgend Fibroblasten und zum Erguss im Gelenk, was klinisch als Schwellung des Gelenks imponiert und als „Arthritis“ bezeichnet wird. In der Folge entwickeln die Patienten Gelenkschmerzen, die in entspannter Gelenkhaltung am geringsten sind, zur Schonung des betroffenen Gelenks und zur zunächst schmerzbedingten, später fixierten Bewegungseinschränkung und schließlich zu Kontrakturen, Muskelatrophie, Osteoporose, Gelenkfehlstellungen und asymmetrischem Wachstum führen.

Obwohl das Gelenk und periartikuläre Weichteile wie Sehnenansätze, Sehnenscheiden und Bänder die Hauptziele der Entzündung sind, ist die JIA grundsätzlich eine systemische Erkrankung, die unter der Kontrolle des fehlgeleiteten Immunsystems steht. Dementsprechend geht die Krankheit nicht selten auch mit Fieber, serologischer Entzündungsaktivität und dem Übergreifen der Entzündung auf weitere Gewebe respektive Organstrukturen einher, z. B. das Auge oder das Herz.

Eine Vielzahl von Untersuchungen zur Assoziation der JIA mit HLA-Strukturen hat bisher nicht zur Definition eines eindeutigen Risikoprofils geführt. Assoziationen bestehen zum Klasse-I-Antigen A2 und zu den Klasse-II-Antigenen DR5, -6 und -8. Das mit der rheumatoiden Arthritis (RA) des Erwachsenen assoziierte DR4 hat statistisch gesehen eine protektive Wirkung für die frühkindliche Oligoarthritis und kommt gehäuft bei der Rheumafaktor-positiven Polyarthritis vor, die einer bereits im Jugendalter beginnenden RA entspricht. Das Klasse-I-Merkmal B27 stellt für die mit Enthesitis assoziierte Arthritis einen wesentlichen Risikomarker dar (Kap. „Juvenile Spondyloarthritiden“).

Mit Ausnahme von HLA-B27-positiven Familien ist das Auftreten einer JIA über mehrere Generationen sehr selten. Zwei oder mehr Geschwister sind selten betroffen: Wenn dies doch auftritt, ähneln sich Manifestationsalter und -art bei den Geschwistern. Dies wird auf den genetischen Hintergrund als Voraussetzung der Krankheitsentstehung zurückgeführt.

Für „Nicht-HLA-Gene“ wurden Assoziationen einzelner JIA-Subgruppen mit Polymorphismen verschiedener Zytokine und Zytokinrezeptoren beschrieben. Weitere Assoziationen bestehen zu Autoimmunerkrankungen, wie dem insulinpflichtigen Typ-1-Diabetes, dem selektiven IgA-Mangel, dem Deletionssyndrom 22q mit erhaltener T-Zell-Funktion sowie der Trisomie 21 und dem Ullrich-Turner-Syndrom. Es ist das Ziel der Forschung, in der Zukunft das Erkrankungsrisiko für eine bestimmte Subgruppe, wie auch das Ansprechen auf bestimmte Therapieformen, aus dem genetischen und phänotypisch-funktionellen Profil der Patienten ableiten zu können.

Unterschieden werden 3 Präsentationsformen:

Die ILAR-Klassifikation unterscheidet 7 Kategorien (Tab. 2).

Der Krankheitsbeginn kann je nach JIA-Kategorie und Patient sehr unterschiedlich sein. Die Eltern berichten von Gelenkschwellung, Humpeln oder Laufunlust, besonders in den Morgenstunden. Manchmal wird ein plötzlicher Beginn der Symptome angegeben; in einem Teil dieser Fälle weist das Ausmaß von Kontrakturen, Muskelatrophie oder Wachstumsstörungen allerdings auf einen schleichenden Verlauf mit schon länger zurückliegender Manifestation hin. Bei Polyarthritis werden häufig auch Müdigkeit, Gereiztheit und Leistungsknick berichtet. Bei Patienten, die an der systemischen Form erkranken, bestehen plötzlich beginnende Schübe mit hohem Fieber. Nicht selten muss retrospektiv der Beginn der JIA vorverlegt werden, weil die Symptome über Monate verkannt oder in einem elterlichen oder iatrogenen Kausalitätsbedürfnis die Zeichen der Arthritis einem inadäquaten Trauma angelastet wurden.

Bei der körperlichen Untersuchung ist neben dem allgemeinen pädiatrischen Status ein vollständiger Gelenkstatus zu erheben (Abb. 2). Das Leitsymptom der JIA ist die Arthritis, definiert durch Schwellung, Erguss und/oder schmerzhafte Bewegungseinschränkung in mindestens einem Gelenk. Oft besteht zudem eine Druckschmerzhaftigkeit des Gelenks. Meist sind die entzündeten Gelenke überwärmt; eine Rötung ist sehr selten. Bei einigen Kindern kontrastieren ausgeprägte Gelenkbefunde und ein nur geringes Beschwerdebild. Bei anderen Kindern und Jugendlichen überrascht die geringe objektive Symptomatik, nachdem man das Ausmaß der subjektiv empfundenen Beschwerden gehört hat. Im Allgemeinen klagen jüngere Kinder seltener und scheinen weniger beeinträchtigt als ältere.

Ein adäquates, die objektiven Befunde erklärendes Trauma muss ausgeschlossen sein.

Alle peripheren Gelenke einschließlich des Kiefergelenks (Temporomandibulargelenk) und die kleinen Gelenke der Halswirbelsäule können betroffen sein und sollen auch untersucht werden.

Bei der frühkindlichen Oligoarthritis findet sich häufig eine asymmetrische Arthritis unter Betonung der unteren Extremitäten und unter Einschluss eines oder beider Kniegelenke (Abb. 3). Bei der Polyarthritis sind meist die kleinen Fingergelenke (mit-)betroffen. Klinisch bestehen symmetrische spindelförmige Auftreibungen der proximalen Interphalangealgelenke (PIP) mit Erguss und Bewegungseinschränkung der Metakarpophalangealgelenke (MCP, Abb. 4). Bei der Psoriasisarthritis können gelegentlich die distalen Interphalangealgelenke (DIP) oder ein isoliertes kleines Fingergelenk betroffen sein. Sehr charakteristisch ist die Daktylitis, bei der die Schwellung der periartikulären Weichteile eines Zehen- oder Fingergelenks die Gelenkgrenzen überschreitet und sich die darüber gelegene Haut livide verfärbt; dies kann sich bis zum Strahlbefall ausdehnen (Abb. 5).

Die Diagnose Psoriasisarthritis wird nach der Vancouver-Klassifikation bei Arthritis mit Schuppenflechte oder bei Arthritis mit 3 von 4 weiteren Befunden gestellt (Tüpfelnägel oder Onycholyse, Familienanamnese positiv für Schuppenflechte, psoriasisartiger Hautausschlag, Daktylitis; Abb. 6).

Eine spontane Schmerzangabe kann bei Kindern fehlen, beim Versuch der passiven Bewegung fällt aber meist der schmerzhaft eingeschränkte Bewegungsumfang auf. Synoviale Aussackungen sind an verschiedenen Gelenken möglich und werden am Knie als popliteal gelegene Baker-Zyste bezeichnet. Bei hoher Entzündungsaktivität kann eine Baker-Zyste auch rupturieren und die Synovialflüssigkeit in die Wade entleeren, was mit starken Schmerzen und dem klinischen Bild ähnlich einer Thrombose einhergehen kann. Bei der systemischen Verlaufsform der JIA entwickeln sich derartige Aussackungen häufig am Schultergelenk.

Weiterhin typisch ist die Steifheit der betroffenen Gelenke nach einer Ruhepause. Nach dem Nachtschlaf wird dieser Befund als Morgensteifheit bezeichnet. Diese kann in schweren Fällen über mehrere Stunden anhalten. Fieber, Gewichtsverlust und Minderwuchs treten bei der systemischen Form oder schwerer Polyarthritis auf und sind Ausdruck hoher Krankheitsaktivität.

Folgende typische Gelenkfehlstellungen können sich im Krankheitsverlauf entwickeln:

Weitere pathologische Befunde am Bewegungsapparat sind:

Eine Beteiligung fast aller extraartikulären Organe ist beschrieben worden. Typische Befunde sind:

Bei systemischem Beginn finden sich initial hektisches Fieber, ein rumpfbetonter lachsfarbener Hautausschlag, besonders zu Zeiten des Fiebers, Lymphknoten- und Organschwellung und ein Perikarderguss. „Hektisch“ meint in diesem Zusammenhang, dass täglich 1- oder 2-mal hohes Fieber auftritt mit spontaner Entfieberung und Intervallen ohne Fieber, in denen der Patient häufig wenig beeinträchtigt erscheint. Meist kommt es erst im weiteren Verlauf dieser Form der JIA zur Arthritis, sodass die Diagnose JIA vorher zwar vermutet, aber erst nachträglich gesichert werden kann.

Die Diagnose stützt sich insbesondere auf die Klinik, aber auch auf Laborbefunde und bildgebende Verfahren.

Die Diagnosestellung nach den ILAR-Kriterien erfordert das Vorhandensein einer chronischen Arthritis (Dauer mindestens 6 Wochen) in mindestens einem Gelenk, Krankheitsbeginn vor dem 16. Lebensjahr und den Ausschluss anderer Erkrankungen. Eine Arthritis wird klinisch mit Schwellung, Erguss oder schmerzhafter Bewegungseinschränkung nachgewiesen. Die traumatische (oder andere) Genese dieser Befunde muss ausgeschlossen sein. Wird ein Trauma ursächlich angenommen, muss dieses adäquat für den klinischen Befund sein, d. h. es muss den Schaden am Gelenk hinreichend erklären.

Die Diagnose einer JIA sollte im Verlauf der Betreuung von einem Kinder- und Jugendrheumatologen bestätigt werden.

Bei der systemischen Verlaufsform der Arthritis kann die Diagnose bei typischer Manifestation mit Fieber und Hautausschlag vermutet werden. Die endgültige Diagnose kann aber erst gestellt werden, wenn sich eine chronische Arthritis manifestiert hat. Folgt keine Arthritis, spricht man im deutschen Schrifttum auch von Morbus Wissler, eine Entität, die auf die systemische Steroidtherapie gut anspricht und in der Regel in Remission bleibt.

Innerhalb der ersten 6 Krankheitsmonate erfolgt die Differenzierung in Oligoarthritis (≤4 betroffene Gelenke), Polyarthritis (≥5 Gelenke) und systemischen Beginn (Morbus Still).

Im Vergleich zu Anamnese, Befund und klinischer Einschätzung sind labormedizinische Parameter, apparative und bildgebende Verfahren in der Primärdiagnostik von nachgeordneter diagnostischer Bedeutung.

Laboruntersuchungen können folgenden Zwecken dienen:

Die Analyse der Synovialflüssigkeit (Erregeranzucht, Zellzahl und -art, Eiweißkonzentration) dient neben der Blutkultur dem Ausschluss einer septischen Arthritis. PCR-Untersuchungen sind für mehrere Infektionserreger in der Synovialflüssigkeit möglich, ersetzen aber nicht die Erregeranzucht bei der septischen Arthritis oder die Serologie bei der Lyme-Arthritis.

Es werden folgende bildgebende Verfahren eingesetzt:

Computertomografie und Knochenszintigrafie sind in der Diagnostik von geringem Wert und heute eigentlich obsolet.

Da die JIA eine „Ausschlussdiagnose“ ist, muss bei jeder Vorstellung des Patienten überprüft werden, ob gegebenenfalls eine alternative Diagnose gestellt werden kann. Initial und insbesondere bei systemischer Krankheitsaktivität muss eine maligne Erkrankung, vor allem Leukämie, ausgeschlossen werden. Die Berücksichtigung von Differenzialdiagnosen ist auch dann besonders wichtig, wenn neue oder ungewöhnliche Symptome aufgetreten sind, die für eine andere spezifische Diagnose sprechen, z. B. einen systemischen Lupus erythematodes oder eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung. Abhängig vom klinischen Befund müssen unterschiedliche Differenzialdiagnosen erwogen werden. Besonders breit ist das Spektrum bei der Monarthritis. Die chronische Polyarthritis kann in Kenntnis der Anamnese eine Blickdiagnose sein. Der Morbus Still gehört zur Differenzialdiagnose des Fiebers unklarer Ursache. Tab. 3 zeigt eine Auswahl wichtiger Differenzialdiagnosen.

Es ist von Bedeutung, initial unverzüglich interventionsbedürftige infektiologische oder maligne Erkrankungen auszuschließen. Hierzu werden Blutkulturen, Gelenkpunktion, Periostpunktion, Knochenmarkpunktion und erweiterte bildgebende Verfahren eingesetzt. Auch bei der Lyme-Arthritis, dem akuten rheumatischen Fieber, dem systemischen Lupus erythematodes und der Epiphysiolysis capitis femoris sollte die korrekte Diagnose frühzeitig gestellt werden, da hier ebenfalls therapeutische Konsequenzen folgen.

Die Anzahl möglicher Erkrankungen am Bewegungsapparat, die mit der juvenilen idiopathischen Arthritis verwechselt werden können, ist sehr groß. Bei unklarer Abgrenzung von nichtentzündlichen Erkrankungen sollte gegebenenfalls ein Orthopäde oder ein anderer Fachkollege, z. B. pädiatrischer Onkologe, hinzugezogen werden. Die umgekehrte Situation, dass die JIA nicht erkannt wird, sondern für eine der Differenzialdiagnosen gehalten wird, ist vermutlich häufiger.

Ziel der Behandlung der juvenilen idiopathischen Arthritis ist die vollständige Remission, mindestens aber das Erreichen folgender therapeutischer Ziele:

Diese Aufgabe kann nur im Team gelöst werden. Wichtigste Teammitglieder sind der Patient selbst und seine Eltern. Neben dem die Therapie steuernden Kinderrheumatologen stehen weitere Mitglieder des multidisziplinären Behandlungsteams: Krankengymnastik, Ergotherapie, Kinderkrankenpflege (in der Ambulanz möglichst mit speziellen Kenntnissen und Erfahrungen), Sozialarbeit, Psychologie, Augenarzt, Radiologe, Orthopäde oder Kinderchirurg, Kieferorthopäde und je nach Manifestation oder lokalen Besonderheiten weitere Spezialisten.

Es gibt 3 wichtige grundsätzliche Modalitäten der Therapie, mit denen die oben genannten Ziele zu erreichen sind (Tab. 4):

Nicht immer und nicht zu allen Zeitpunkten im Verlauf der Erkrankung sind alle 3 Modalitäten erforderlich. Nur mit der fach- und zeitgerechten Anwendung aller therapeutischen Möglichkeiten kann ein optimaler Behandlungserfolg erreicht werden.

Im Wesentlichen sind Patient und Eltern 2 Botschaften zu vermitteln: Erstens handelt es sich um eine Erkrankung unbekannter Ursache, die demzufolge auch nicht kausal heilbar, wohl aber in ihrem klinischen Verlauf behandelbar ist. Zweitens kann man heute angesichts der verbesserten therapeutischen Interventionsmöglichkeiten das entzündliche Geschehen bei fast allen Kindern weitgehend kontrollieren und in der Mehrzahl der Fälle eine Remission erreichen. Daraus folgt, dass bei konsequenter Durchführung der empfohlenen Behandlung einschließlich der nichtmedikamentösen Maßnahmen die Entwicklung von bleibenden Schäden in den meisten Fällen verhindert werden kann. Da die Erkrankung nach zum Teil jahrelangem Verlauf häufig von selbst zum Stillstand kommt, kann man bei Anwendung der aktuell verfügbaren Therapien die meisten Kinder gesund in das Erwachsenenalter begleiten.

Die Aufklärung muss im Verlauf fortgeführt und angepasst werden und kann durch Schulungen an Hand der Vorgaben der Initiative für das rheumakranke Kind unterstützt werden. Die erfolgreiche Aufklärung ist Grundlage für eine starke elterliche Motivation und eine gute Compliance.

Die Physiotherapie umfasst Krankengymnastik und Ergotherapie. Die Krankengymnastik verfolgt folgende Ziele:

Die meisten Patienten mit JIA benötigen Krankengymnastik. Die Behandlung sollte nicht schmerzhaft sein, auch nicht nach der Anwendung. Initial muss der Therapeut das Vertrauen des Kindes gewinnen. Deshalb kann es bei hoher Krankheitsaktivität sinnvoll sein, den Beginn der Krankengymnastik bis zum Einsetzen der pharmakologischen Schmerzlinderung um einige Tage oder Wochen zu verschieben. Die Methoden sollten von Patient und/oder Eltern erlernt und zu Hause täglich fortgeführt werden Bei inaktiver Erkrankung und wiedergewonnenem Bewegungsumfang kann die Behandlung beendet werden. Die Ergotherapie versucht, belastungsbedingte Schäden von betroffenen Gelenken fernzuhalten, Bewegungsabläufe wieder zu erlernen und die Bewältigung des Alltages trotz chronischer Arthritis zu erleichtern.

Die Wirksamkeit von Methoden der physikalischen Therapie wie Ultraschall, Strom-, Wärme- oder Kälteanwendung einschließlich Kältekammern konnte bisher wissenschaftlich nicht belegt werden, bei manchen Patienten werden allerdings durch diese Maßnahmen die Schmerzen gelindert.

Die eingesetzten Medikamente werden in mehrere Gruppen eingeteilt, die allein oder in Kombination verabreicht werden können (Tab. 5). Auch wenn die Zulassung eines Medikaments fehlt, sollte der Patient die für ihn wirksamen und empfohlenen Medikamente erhalten. Allerdings können die Kostenträger bei fehlender Zulassung die Übernahme der Kosten verweigern, was nicht widerspruchslos hingenommen werden sollte.

Wenn möglich sollte vor Beginn einer Therapie mit langsam wirkenden Medikamenten und Biologika der Impfstatus überprüft werden und alle von der STIKO empfohlenen Impfungen nachgeholt werden. Bei Fehlen von Lebendimpfungen gegen Masern, Mumps, Röteln oder Varizellen sollte der Therapiebeginn wenn möglich um 2 Wochen verzögert werden, damit die Impfungen noch vor Therapiebeginn eine protektive Immunität erzeugen können.

NSAR sind leicht entzündungshemmend, fiebersenkend und analgetisch wirksam. Sie können rasch zu einer Verbesserung von Schmerzhaftigkeit und Morgensteifheit führen. In den meisten Fällen sind zusätzliche Maßnahmen notwendig. In Tab. 6 sind einige häufig eingesetzte NSAR dargestellt.

Das Nebenwirkungsspektrum aller NSAR ist ähnlich, insgesamt sind sie bei Kindern und Jugendlichen gut verträglich (Tab. 7). Treten Magenbeschwerden auf, ist häufig nicht zu klären, ob sie tatsächlich durch das NSAR bedingt sind. Durch die gleichzeitige vorübergehende Gabe von Omeprazol (≤1 mg/kg KG) oder anderen Protonenpumpeninhibitoren kann die Verträglichkeit gebessert werden.

Bei der intraartikulären Steroidtherapie werden kristalline Glukokortikoide intraartikulär appliziert. Mittel der Wahl ist Triamcinolon-Hexacetonid (Tab. 8). Es kommt fast immer zum Verschwinden der Arthritis im behandelten Gelenk, synoviale Proliferationen (Pannus) bilden sich zurück. Nach 12 Monaten sind im Mittel noch 50 % der behandelten Gelenke in Remission, d. h. die klinische Wirkung überdauert deutlich die Verweildauer des Medikaments im Gelenk und dessen pharmakologische Wirkung von 3–4 Wochen. Risiken der Steroidinjektion sind Infektion, subkutane Fettgewebsatrophie mit Narbenbildung und intraartikuläre Verkalkung. Als Ausdruck der Resorption geringer Mengen von Steroiden findet sich eine transiente Suppression der endogenen Kortisolproduktion. Die intraartikuläre Steroidtherapie sollte in Asepsis und nur an Zentren mit Erfahrung in dieser Methode bei JIA angewandt werden. Wegen der lokalen Schmerzhaftigkeit wird der Eingriff bei Kindern und meist auch bei Jugendlichen in Analgosedierung durchgeführt.

Der Effekt der langsam wirkenden Antirheumatika setzt im Gegensatz zu NSAR und Steroiden erst Wochen bis Monate nach Therapiebeginn ein. Der Wirkungsmechanismus ist für viele Präparate unbekannt oder spekulativ, die klinische Wirksamkeit überdauert meist die Gegenwart des Medikaments (Tab. 9). Bekannteste Vertreter dieser Gruppe sind Sulfasalazin, Methotrexat und Leflunomid.

Sulfasalazin wirkt schon nach einigen Wochen, geht aber relativ häufig mit gastrointestinalen Nebenwirkungen einher: Übelkeit, Erbrechen, Sodbrennen, Durchfall. Ein makulopapulöser Hautausschlag kann schon wenige Tage nach Beginn auftreten. Wegen nicht seltener Erhöhung der Transaminasen oder Neutropenie sollten Laborwerte kontrolliert werden. Sulfasalazin wird erfolgreich bei juvenilen Spondyloarthritiden, bei Vorhandensein des HLA-B27-Merkmals oder bei Arthritiden im Rahmen einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung eingesetzt.

Methotrexat (MTX) ist das wirksamste der langsam wirkenden Medikamente. Die Wirkung setzt erst nach 2–3 Monaten ein und ist in doppelblinden kontrollierten Studien belegt. MTX ist in der bei der JIA applizierten Dosis ein sehr sicheres Medikament. Bedeutsame Nebenwirkungen sind selten. Nach längerer Anwendung kann ein tiefgründiges Ekelgefühl gegen Methotrexat entstehen, das eine Fortsetzung trotz guter therapeutischer Wirkung gelegentlich unmöglich macht. Die Gabe von 5 mg Folsäure 24 Stunden nach Applikation von MTX kann diesem unerwünschten Effekt entgegenwirken.

Wenn Methotrexat in der Dosis von 10–15 mg/m² KOF/Woche nicht ausreichend wirksam ist, kann eine erhöhte parenterale Dosis zum Erfolg führen, z. B. 20 mg/m² KOF/Woche s.c. Eine Erhöhung der oralen Dosis auf mehr als 15–20 mg/Woche hat meist keinen günstigen klinischen Effekt. Wegen der bei 60 % liegenden Bioverfügbarkeit der oralen Applikation bedeutet allein die parenterale Gabe bereits eine Erhöhung der verfügbaren Dosis. Auch bei Ekelgefühl gegen MTX kann bei manchen Patienten die parenterale Gabe indiziert sein.

Die Wirksamkeit von Leflunomid bei polyartikulärer JIA wurde mit Methotrexat als Komparator in einer kontrollierten Studie untersucht. Bei guter Verträglichkeit zeigte es sich nicht ganz so wirksam wie Methetrexat.

Bei Polyarthritis werden Low-dose-Steroide als „bridging agent“ eingesetzt, die die mehrere Wochen bis einige Monate dauernde Periode bis zum Eintritt der Wirkung von MTX überbrücken sollen, da sie sehr schnell zur Besserung führen (Tab. 8). Low-dose ist ein Beispiel für die „intelligente“ Applikation von Glukokortikoiden, wobei man die gute antirheumatische Wirkung nutzt, aber die unangenehmen Nebenwirkungen vermeidet oder begrenzt. Die klassische Therapie mit hochdosierten oralen Steroiden in verteilten Dosen führt ab einer mehrwöchigen Dauer zu schwerwiegenden Nebenwirkungen mit teilweise irreparablen Folgeschäden (Tab. 10). Weitere Möglichkeiten der Begrenzung der Steroidnebenwirkungen sind die alternierende Gabe (jeden 2. Tag), die lokale (intraartikuläre) oder topische (konjunktivale) Applikation oder die Steroidpulstherapie (Tab. 8). Eltern und Patienten müssen auf die Gefahr einer Addison-Krise nach abrupter Beendigung einer Steroidtherapie hingewiesen werden, wenn diese 2 Wochen oder länger appliziert worden sind. Steroide sind hoch potente Wirkstoffe, deren optimaler Einsatz große Erfahrung voraussetzt. Vor dem Einsatz von Steroiden bei der JIA muss eine maligne Erkrankung, insbesondere eine akute lymphatische Leukämie, sicher ausgeschlossen sein.

Bei hoher Entzündungsaktivität und nicht ausreichender Wirkung der Low-dose-Steroide bzw. der Notwendigkeit, eine höhere Dosis mit erheblich mehr Nebenwirkungen zu verabreichen, kann eine Steroidpulstherapie erfolgen, z. B. 20–30 mg/kg i.v. an 2–3 Tagen alle 4 Wochen bis zum Wirkungseintritt der langsam wirkenden Medikamente.

Dabei werden hohe Dosen von Methylprednisolon in kurzer Zeit intravenös appliziert (Tab. 8). Durch dieses Vorgehen können die unangenehmen cushingoiden Nebenwirkungen weitgehend vermieden werden. Die gute Wirksamkeit der Steroidpulstherapie ist nur für Methylprednisolon in der angegebenen Applikation dokumentiert worden. Allerdings kann es unter der Steroidpulstherapie zu Nebenwirkungen kommen, wie massiver Blutdruckerhöhung, Bradykardie, Hyperglykämie, Kopfschmerzen, zentralnervösen Effekten wie Depression oder häufiger Euphorie, allergische Reaktionen auf Methylprednisolon oder einen Rebound-Effekt in den Tagen nach der Applikation. Eine Hypokaliämie stellt eine Kontraindikation dar.

Biologika sind große Proteinmoleküle, die nach Aufdeckung der zentralen Rolle bestimmter Zytokine, Zellen oder Rezeptoren gezielt zur Beeinflussung dieser immunologischen Prozesse entwickelt wurden (Tab. 11). In der Regel handelt es sich um monoklonale Antikörper oder Fusionsproteine. Die wichtigsten Vertreter sind Zytokinantagonisten gegen TNF-α, IL-1, IL-6 oder IL-17. Die Blockade von Rezeptoren für die Interaktion unter Zellen ist eine Alternative. Kontrollierte Studien liegen derzeit zu Adalimumab, Etanercept, Golimumab, Infliximab (mit negativem Ergebnis), Tocilizumab, Canakinumab, Secukinumab und Abatacept vor. Als Nebenwirkung wird vor allem ein erhöhtes Infektionsrisiko angegeben. Dies betrifft besonders intrazelluläre Erreger wie Tuberkulosebakterien und die Hepatitis-B- und Varicella-Zoster-Viren. Deshalb sollten diese Infektionen vor Therapiebeginn ausgeschlossen oder die Kinder dagegen geimpft werden. Banale Infekte des Kindesalters stellen hingegen keine Gefahr dar. Selten kann es bei TNF-α-Antagonisten zu Autoimmunphänomenen kommen, z. B. einem medikamentös induzierten Lupus erythematodes, Knochenmarkinsuffizienz, chronisch-entzündlicher Darmerkrankung, Psoriasis oder zerebralen Demyelinisierungen. Es gibt bisher keinen Hinweis für ein höheres Malignomrisiko. Langzeitstudien zur Verträglichkeit sind angesichts der langen Lebenserwartung und dem noch unreifen Immunsystem bei Kindern besonders beachtenswert. Bei den s.c. zu applizierenden Substanzen sind Schwellung und Schmerzen an der Einstichstelle möglich. Gemeinsam ist allen Biologica außer Abatacept ein rascher Wirkungseintritt schon nach wenigen Tagen oder Wochen.

Die Zulassung für Etanercept und Adalimumab besteht für Kinder mit Polyarthritis ab 2 Jahre, für Golimumab derzeit ab einem Körpergewicht von 40 kg, bei denen MTX keine ausreichende Wirkung oder inakzeptable Nebenwirkungen gezeigt hat. Die Medikamente wurden in kontrollierten Studien getestet und die Sicherheit besonders von Etanercept in einer deutschlandweiten Post-Marketing-Überwachung bestätigt. Die Dosis von Etanercept beträgt 0,4 mg/kg KG s.c. (maximal 25 mg) 2-mal pro Woche. Die Wochendosis kann auch in einer Gabe appliziert werden. Bei Psoriasisarthritis und Enthesitis-assoziierter Arthritis ist eine Dosis von 0,8 mg/kg/Woche (maximal 50 mg) ab einem Alter von 12 Jahren zugelassen. Adalimumab wird alle 14 Tage s.c. gegeben. Golimumab ist nur für die Kombinationstherapie mit Methotrexat zugelassen. Nach fehlendem Ansprechen auf einen TNF-Antagonisten ist der Wechsel zu einem anderen TNF-Blocker oder einem anderen Biologikum sinnvoll. Bei systemischer JIA ohne ausreichende Besserung sind Tocilizumab, ein IL-6-Antagonist, Anakinra oder Canakinumab (IL-1-Antagonisten) Mittel der Wahl. Tocilizumab wird alle 2 Wochen i.v. appliziert. Die subkutane Applikation ist auch möglich. Alternativ kann Anakinra eingesetzt werden, ein IL-1-Antagonist, der täglich s.c. gegeben werden muss und nicht selten Lokalreaktionen hervorruft, oder Canakinumab, ein IL-1β-Antiköper, der alle 4–8 Wochen s.c. appliziert wird.

Fast immer beginnt die Behandlung einer neu diagnostizierten Arthritis mit einem NSAR. Die weitere und zusätzliche Therapie erfolgt in einem Stufenschema und ist für die wichtigsten Verlaufsformen – oligoartikulär, polyartikulär oder systemisch – unterschiedlich. Meist wird eine Kombinationstherapie von NSAR, Steroiden, langsam wirkenden Medikamenten und/oder Biologika gewählt.

Bei allen Patienten soll eine rasche Wiederherstellung der Funktion der betroffenen Gelenke innerhalb von Wochen erreicht werden. Die in Abb. 11 und 12 gezeigten Algorithmen sollen bei schweren Fällen rasch durchlaufen werden, bis eine Kontrolle der Gelenkentzündung erreicht ist. Dies ist heute aufgrund der höheren Sicherheit der Medikamente möglich. Erst nach deutlicher Besserung oder Remission ist eine Deeskalation sinnvoll.

Immer dann, wenn die Arthritis mit NSAR alleine nicht erfolgreich zu kontrollieren ist, sollte die weitere Behandlung durch oder in Absprache mit einem Kinder- und Jugendrheumatologen durchgeführt werden.

Wenn NSAR keine ausreichende Wirkung entfalten, werden intraartikuläre Steroide eingesetzt (Abb. 11). Dies führt in der Mehrzahl der Fälle zu einer Kontrolle der Arthritis und ermöglicht evtl. unter Einsatz von Krankengymnastik die Wiedergewinnung des Bewegungsumfangs und der gestörten Funktion, z. B. des Laufens. Bei Gehbehinderung oder Kontraktur sollen intraartikuläre Steroide auch schon vor bzw. zeitgleich zu den NSAR appliziert werden.

Wenn intraartikuläre Steroide wegen gleichzeitig bestehender hoher systemischer Entzündungsaktivität nicht ausreichend erscheinen oder sich als nicht ausreichend erwiesen haben oder Gelenke beteiligt sind, bei denen die intraartikuläre Steroidtherapie nicht angewandt werden kann, werden langsam wirkende Medikamente wie Sulfasalazin oder MTX eingesetzt. MTX sollte bei der Oligoarthritis bei refraktärem Verlauf oder erosiver Arthritis bevorzugt eingesetzt werden.

Wenn Patienten mit Oligoarthritis unter diesen Medikamenten keine Remission erreichen, ist eine Eskalation notwendig: Steroidpulstherapie, TNF-α-Blocker oder andere Biologika. In ausgewählten Fällen, insbesondere bei Monarthritis, kann nach Versagen wiederholter Versuche mit intraartikulären Steroiden und langsam wirkenden Medikamenten als Ultima Ratio eine Synovektomie sinnvoll sein. Auch die Synovektomie bietet keine Gewähr für die Ausheilung der Arthritis des operierten Gelenks, unmittelbar postoperativ muss eine intensive Krankengymnastik zum Erhalt des Bewegungsumfangs initiiert werden.

Allenfalls bei leichter Polyarthritis kann man wie bei der Oligoarthritis zunächst mit einer alleinigen Behandlung mit NSAR beginnen (Abb. 12). In der Regel muss man aber bei hoher Krankheitsaktivität, langer Morgensteifheit, starken Schmerzen, ausgeprägter Bewegungseinschränkung oder Behinderung frühzeitig eine Kombinationstherapie wählen: Zusätzlich zum NSAR beginnt man eine Behandlung mit Methotrexat und evtl. niedrig dosierten oralen Steroiden sowie intraartikulären Steroiden ausgewählter Gelenke oder Steroidpulstherapie.

MTX ist Mittel der Wahl bei Polyarthritis. Etwa zwei Drittel der Kinder mit Polyarthritis zeigen darunter eine ausreichende Besserung. Die Wirkung von MTX kann frühestens nach 3 Monaten beurteilt werden.

In etwa 30 % der Fälle von Polyarthritis erzielt man mit der Kombinationstherapie mit NSAR, Methotrexat und Low-dose-Steroiden keine ausreichende Wirkung oder müsste inakzeptable Nebenwirkungen in Kauf nehmen. Es gibt folgende Möglichkeiten der Intensivierung oder Modifizierung der Behandlung, die zum Teil auch kombiniert werden können:

Die bevorzugte Maßnahme in dieser Situation ist die Gabe eines TNF-α- oder IL-6-Blockers. Führt dies nicht zur Remission, werden obige Maßnahmen kombiniert oder das Biologikum gewechselt (Abb. 12).

Am Beginn der Therapie kann häufig die Diagnose noch nicht gestellt werden, weil durch Fehlen der chronischen Arthritis die Kriterien für die JIA nicht erfüllt sind. Der typische Hautausschlag und das „hektische“ Fieber deuten in der Differenzialdiagnose des Fiebers unbekannter Ursache jedoch auf den Morbus Still hin. Im Labor spricht ein deutlich erhöhtes Ferritin (>1000 ng/ml) sowie erhöhte S100-Proteine („Verlauf“) eine wichtige diagnostische Rolle. Nach einem meist unzureichenden Behandlungsversuch mit nichtsteroidalen Antirheumatika kommt es nach Gabe oraler Steroide oder mehrerer Steroidpulstherapien meist zum raschen Verschwinden von Fieber und viszeralen Symptomen.

Können die Steroide im weiteren Verlauf nicht reduziert bzw. abgesetzt werden, flammt das Fieber wieder auf oder zeigt sich eine Arthritis oder auch primär, sind Tocilizumab, Anakinra oder Canakinumab Mittel der Wahl. Zytokin-Inhibitoren werden auch primär, vor Kortikosteroiden, eingesetzt, für Anakinra besteht hierzu eine Zulassung. TNF-α-Blocker zeigen eine deutlich schlechtere Wirkung als bei Patienten mit Polyarthritis ohne systemischen Beginn.

Weitere aggressive Behandlungsarten wie die parenterale Gabe von Cyclophosphamid oder Thalidomid werden nur noch selten eingesetzt.

Nach Versagen aller therapeutischen Optionen kann bei fortbestehender Krankheitsaktivität und drohenden oder eingetretenen bleibenden Schäden eine autologe Stammzelltransplantation erwogen werden.

Die JIA ist eine chronische Erkrankung unbekannter Ursache, für die es weder eine kausale Therapie noch eine therapeutisch herbeigeführte Heilung gibt. Dies verunsichert viele Eltern, die sich weitere Hilfe durch eine Vielzahl alternative Behandlungsformen erhoffen. Es empfiehlt sich, folgende Vorsichtsmaßnahmen zu beachten:

Im Verlauf der chronischen Erkrankung müssen neben therapeutischem Erfolg auch die Möglichkeiten altersentsprechender Aktivitäten verfolgt werden.

Regelmäßige Kontrolluntersuchungen sind notwendig, um die korrekte Durchführung der Behandlung zu überwachen, das Ausmaß der Behandlung an die Krankheitsaktivität anzupassen und Komplikationen bzw. Nebenwirkungen der Therapie rechtzeitig zu erkennen, Darüber hinaus sollten Eltern und Patienten die Möglichkeit gegeben werden, über Probleme, Wünsche und Ängste zu sprechen. Die Häufigkeit der Kontrolluntersuchungen ist zu individualisieren. Die Krankheitsaktivität wird primär nach dem Ausmaß der Arthritis und nicht nur nach laborchemischen Entzündungsparametern beurteilt. Allerdings haben Biomarker wie Ferritin, die S100-Proteine MRP8 und -14 zusätzliche Aussagekraft beim Morbus Still und können helfen bei der Polyarthritis das Risiko eines Rückfalls nach Absetzen von Methotrexat abzuschätzen. Mittels Fragebögen in Versionen für Jugendliche oder Eltern wie der Childhood Health Assessment Questionaire (CHAQ) und der Juvenile Arthritis Disease Activity Score (JADAS) wird zusätzlich die Lebensqualität beurteilt.

Bei stabiler Krankheitsaktivität und gleichbleibender Dosierung bekannter gut verträglicher Medikamente wie nichtsteroidaler Antirheumatika, Methotrexat und zugelassene Biologika sind 3- bis 4-monatliche Laborkontrollen ausreichend.

Wenn die Arthritis verschwunden ist, keine Uveitis oder Karditis vorhanden sind und die Entzündungsparameter unauffällig sind, spricht man von „inaktiver“ Erkrankung oder Remission. Dann wird meist auch die Therapieintensität vermindert mit konsekutivem Absetzen der nichtsteroidalen Antirheumatika, der Glukokortikoide und schließlich auch von Methotrexat und der Biologika. In Abhängigkeit von der ursprünglichen Krankheitsaktivität, der Verträglichkeit und früherer Absetzversuche sollten Methotrexat oder Biologika frühestens 6 Monate nach Erreichen eines inaktiven Stadiums abgesetzt werden. Bei der mit Biologika behandelten Polyarthritis kommt es nach Absetzen in mindestens der Hälfte der Fälle erneut zur Arthritis, die dann meist auf die zuvor erfolgreich eingesetzten Medikamente wieder anspricht. Viele Experten empfehlen das Absetzen erst nach einem Jahr oder einem noch längeren Zeitraum.

Eines der wichtigsten Ziele der Behandlung ist die Wiedereingliederung des Patienten in die altersgemäßen Aktivitäten einschließlich Kindergarten und Schule und in die Gruppe der Gleichaltrigen. Deshalb sollten alle Verbote oder Einschränkungen möglichst vermieden werden. Sportliche Betätigung einschließlich Schulsport führt nicht zur Verschlechterung der JIA. Es gibt keine Hinweise, dass eine nicht fremdgesteuerte körperliche Belastung entzündete Gelenke schädigt. Vielmehr führt die körperliche Bewegung zur Kräftigung von Knochen, Muskeln und Bändern, verbessert die Gelenkstabilität und wirkt einer Osteoporose entgegen. Wenn Fehlstellungen und Fehlbelastungen bestehen, führen diese zu Schmerzen und zur Verschlechterung der Fehlstellung bei Belastung. Deshalb muss in diesen Fällen über eine intensive Krankengymnastik und evtl. weitere Maßnahmen eine Korrektur der Fehlbelastung vor sportlicher Betätigung erfolgen.

Zum Thema „Sexualität“ sollten die Jugendlichen ihren Wünschen entsprechend beraten werden (safe sex), um eine eigenverantwortliche Einstellung zu entwickeln, die nicht durch die Erkrankung bestimmt wird.

Schwangerschaften jugendlicher Patienten sind mit zusätzlichen Problemen behaftet und sollten bei aktiver Erkrankung und unter Therapie vermieden werden. Viele Medikamente sind teratogen (Methotrexat, Leflunomid, Azathioprin, Cyclophosphamid) oder schädigen den Fetus möglicherweise auf andere Art (nichtsteroidale Antirheumatika). Bei Anwendung von Methotrexat oder Leflunomid ist unbedingt auf eine wirksame Kontrazeption zu bestehen. Für Biologicals liegen keine kontrollierten Daten zur Sicherheit in der Schwangerschaft vor, TNF-α-Antagonisten scheinen aber relativ sicher zu sein. Trotzdem sollten Mädchen und Jungen ab der Geschlechtsreife auf die Notwendigkeit einer sicheren Schwangerschaftsverhütung hingewiesen werden. Mädchen ist die Vorstellung bei einem (Jugend-)Gynäkologen zu empfehlen. Kommt es zu einer Schwangerschaft ist die pharmakologische Therapie im Wesentlichen auf Steroide beschränkt. TNF-Inhibitoren können vermutlich fortgeführt werden.

Bei fortbestehender Krankheitsaktivität sollte die Behandlung in einem geplanten Verfahren in die Hände der internistischen Rheumatologie übergeben werden, wenn der Patient volljährig wird. In Absprache mit dem Patienten und seinen Wünschen kann dies früher erfolgen oder später erst mit Verlassen des Elternhauses.

Komplikationen können durch die JIA selber oder durch die Therapie auftreten. Wichtige krankheitsbedingte Komplikationen werden im Folgenden erläutert.

Bei Patienten mit frühkindlicher Oligoarthritis entwickelt sich in etwa einem Drittel der Fälle eine vordere Uveitis, die klinisch oft nicht apparent ist. Beidseitiger Befall ist möglich. Das betroffene Auge ist meist nicht gerötet oder schmerzhaft. Die Pupillen können durch Synechien entrundet sein. Der Nachweis der Iridozyklitis erfolgt mittels Spaltlampenuntersuchung, evtl. in Mydriasis, und ist bei der Erstdiagnose der frühkindlichen Oligoarthritis zwingend zeitnah erforderlich. Bei Iridozyklitis wird eine Behandlung mit steroidhaltigen Augentropfen und evtl. Mydriatika durch den Augenarzt veranlasst. Die systemische antirheumatische Therapie wirkt meist auch auf die Iridozyklitis günstig. Wirksame Medikamente sind Glukokortikoide, Methotrexat, Ciclosporin und der TNF-α-Blocker Adalimumab.

Das Risiko, eine Iridozyklitis zu entwickeln, besteht vor allem bei Patienten mit frühkindlicher Oligoarthritis sowie mit Polyarthritis. Das Risiko ist am höchsten bei Mädchen in den ersten 4 Jahren nach dem Beginn der Arthritis, vor dem 8. Lebensjahr und bei Vorhandensein antinukleärer Antikörper. Deshalb muss bei „Risikokindern“ zumindest in der ersten Behandlungsphase alle 6–8 Wochen eine Spaltlampenuntersuchung zum Ausschluss einer Iridozyklitis durchgeführt werden.

Folgeschäden der Iridozyklitis können sein: hintere Synechien, Bandkeratopathie, Katarakt, Glaskörpertrübung, sekundäres Glaukom, zystoides Makulaödem, und Phthisis bulbi mit Netzhautablösung und bleibendem Visusverlust. Auch heute noch kann es zur Blindheit kommen.

Trotz intensiver entzündungshemmender Therapie ist manchmal eine Gelenkzerstörung nicht zu verhindern. Wenn dadurch eine Immobilisierung, z. B. Rollstuhlpflichtigkeit droht, sollten auch vor Abschluss des Wachstums ein Gelenkersatz oder eine Ankylosierung erwogen werden.

Auf Grund von Entzündung, Inaktivität und Medikation, z. B. mit Glukokortikoiden ist die Mineralisation des wachsenden Knochens vermindert, sodass Frakturen an typischen Stellen oder als Wirbelsinterungsfraktur häufiger auftreten und die Peak Bone Mass vermindert ist. Nur bei nachgewiesenem Mangel kann dies durch die Gabe von Kalzium und Vitamin D verbessert werden. Wichtig sind die frühzeitige Mobilisation des Patienten und physiologische Belastung des Bewegungsapparates.

Diese früher gefürchtete lebensbedrohliche Komplikation kontinuierlich hoher Krankheitsaktivität ist heute infolge der modernen Therapieoptionen fast vollständig verschwunden. Tritt doch eine Amyloidose auf, kann sie vermutlich mit TNF-α-Blockern behandelt werden.

Bei Patienten mit Morbus Still kann es zu einer plötzlichen lebensbedrohlichen Verschlechterung mit hohem Fieber, viszeralen Symptomen und schwerem Krankheitsgefühl kommen, die auch eine Intensivtherapie erforderlich machen kann. Manchmal führt bereits der Krankheitsausbruch zu einem MAS. Auch unter Behandlung mit Biologika kann ein MAS auftreten. Im Knochenmark können sich Hinweise für eine Hämophagozytose bei peripherer Zytopenie (mindestens 2 von 3 Zellreihen) ergeben. Laborchemisch ist eine extreme Erhöhung des Ferritins charakteristisch, während die Blutsenkungsgeschwindigkeit und Fibrinogen abfallen und Triglyzeride ansteigen. Die Behandlung erfolgt mit mehrfacher Steroidpulstherapie, oralen Steroiden, Ciclosporin i.v.und Anakinra, wenn das MAS nicht unter einer Therapie mit Anakinra aufgetreten ist. In schweren Fällen kann zusätzlich Etoposid zum Einsatz kommen.

Die Prognose hängt von der JIA-Gruppe ab, ist günstig bei der frühkindlichen Oligoarthritis ohne Iridozyklitis und hat sich aber in den letzten Jahren durch die Verfügbarkeit neuer medikamentöser Therapieansätze deutlich verbessert. In der Mehrzahl der Fälle ist die Prognose daher gut, die Erkrankung kann kontrolliert werden und es kommt nach mehreren Monaten zum Verschwinden der Krankheitsaktivität, idealerweise ohne bleibende Gesundheitsschäden. Allerdings kommt die Erkrankung oft nach Absetzen der Medikamente wieder.

Risikofaktoren für einen ungünstigen Verlauf mit bis in das Erwachsenenalter fortbestehender Arthritis sind:

Zurzeit ist es nicht möglich, individuelle Prognosen abzugeben. Mit zunehmender Kenntnis der Pathophysiologie und der genetischen Grundlagen der Erkrankung bzw. der einzelnen Gruppen der JIA werden in Zukunft eine genauere Vorhersage und damit vielleicht auch eine bessere und frühzeitigere Anpassung der Therapieintensität möglich sein.