Pädiatrie
Autoren
Hans-Iko Huppertz, Gerd Horneff und Fred Zepp

Juvenile idiopathische Arthritis

Die juvenile idiopathische Arthritis (JIA) ist eine der häufigsten chronischen Krankheiten des Kindes- und Jugendalters. Sie umfasst eine Gruppe von Erkrankungen, die durch eine chronische Arthritis (Dauer mindestens 6 Wochen) mit Krankheitsbeginn vor dem 16. Lebensjahr und den Ausschluss anderer Erkrankungen charakterisiert sind. Durch die Entzündung der Synovialis eines oder mehrerer Gelenke, zum Teil auch der periartikulären Strukturen, kommt es zunächst zur Bewegungseinschränkung; bei Persistenz der Erkrankung später zur Knorpel- und Knochenerosion. Relevante Spätfolgen können Behinderung, Rollstuhlpflichtigkeit, Kontrakturen, regionale Wachstumsstörung und/oder Minderwuchs sein. Auch eine extraartikuläre Beteiligung ist nicht selten und kann zu Organschäden führen, z. B. an Herz, Leber oder Augen mit Sehstörungen bis zur Erblindung. Ein tödlicher Ausgang ist bei adäquater Therapie heute sehr selten. Unter adäquater moderner Therapie ist die Prognose bei der überwiegenden Mehrzahl der Patienten günstig und eine Remission möglich.
Definition
Die juvenile idiopathische Arthritis (JIA) umfasst eine Gruppe von Erkrankungen, die durch eine chronische Arthritis (Dauer mindestens 6 Wochen) mit Krankheitsbeginn vor dem 16. Lebensjahr und den Ausschluss anderer Erkrankungen charakterisiert sind. Durch die Entzündung der Synovialis eines oder mehrerer Gelenke kommt es zu Schmerzen, Schwellung und Bewegungseinschränkung. Unbehandelt führt die JIA zu Behinderung bis zur Rollstuhlpflichtigkeit, Kontrakturen, regionalen Wachstumsstörung und/oder Kleinwuchs. Organbeteiligung wie Iridozyklitis oder Karditis sind möglich.
Klassifikation
Heute wird ausschließlich die Klassifikation nach ILAR verwandt. Da in der älteren Originalliteratur noch die früheren Klassifikationen nach ACR und EULAR benutzt wurden, werden diese auch gezeigt (Tab. 1). Die ILAR-Klassifikation beschreibt darüber hinaus Ausschlusskriterien für 7 Gruppen (Tab. 2).
Tab. 1
Klassifikationen des kindlichen Rheumasa
ACR
Juvenile rheumatoide Arthritis (JRA)
EULAR
Juvenile chronische Arthritis (JCA)
ILAR
Juvenile idiopathische Arthritis (JIA)
Systemische Arthritis
Systemische Arthritis
Systemische Arthritis
Polyarthritis (PolyA)
Polyarthritis
RF-negative Polyarthritis
RF-positive Polyarthritis
Oligoarthritis (pauciartikuläre Erkrankung)
Oligoarthritis
Oligoarthritis persistierendb
Oligoarthritis ausgedehntb
Arthritis assoziiert mit Enthesitis
Psoriasisarthritis
Psoriasisarthritis
Ausgeschlossen sind die Spondylarthritiden und die Psoriasisarthritis
Ausgeschlossen ist die RF-positive Polyarthritis (sog. juvenile rheumatoide Arthritis)
Arthritis, die keiner oder mehr als einer Subgruppe zuzuordnen ist
ACR American College of Rheumatology (früher American Rheumatism Association, ARA); EULAR European League against Rheumatism; ILAR International League of Associations for Rheumatology; RF Rheumafaktor
aDer Patient ist bei Beginn der Erkrankung 16 Jahre oder jünger. Es muss eine Arthritis in mindestens einem Gelenk vorhanden sein. Die Chronizität wird definiert als Mindestdauer kontinuierlicher Arthritis von 6 Wochen, bei JCA von 3 Monaten
bPersistierend heißt, dass zu keinem Zeitpunkt mehr als 4 Gelenke betroffen waren. Wenn nach den ersten 6 Monaten mehr als 4 Gelenke von der Arthritis betroffen sind, spricht man von ausgedehnter („extended“) Arthritis
Tab. 2
Klassifikation der JIAa
 
JIA-Kategorieb
Alter,
überwiegendes Geschlecht
Klinik
Labor
Kommentar
1
Persistierende Oligoarthritis (Frühkindliche Oligoarthritis)
1–5 Jahre,
Mädchen
Arthritis in Knie-, Sprung- und Ellenbogengelenken
ANA
Gefahr der chronischen Iridozyklitis, sonst gute Prognose
2
Oligoarthritis, die in Polyarthritis übergeht
1–5 Jahre,
Mädchen
Übergang in Polyarthritis meist nach 1–2 Jahren
ANA
Verschlechterung der artikulären Prognose durch Polyarthritis
3
Rheumafaktor-negative Polyarthritis
Gipfel im Vorschulalter
Mädchen
Initial oft viele große Gelenke und einige kleine betroffen
ANA
Prognose kann gut sein, Gefahr durch Iridozyklitis
4
Rheumafaktor-positive Polyarthritis
Ab 10 Jahre,
Mädchen
Frühzeitige Gelenkerosion möglich, besonders Handgelenke und Hüftgelenke, Rheumaknötchen
RF, ANA
Im Jugendalter beginnende rheumatoide Arthritis des Erwachsenen; Prognose schlechter als bei Nr. 3
5
Systemische Verlaufsform
Jedes Lebensalter
Fieber, Ausschlag, Leber-/Milz-/Lymphknotenschwellung, Perikarderguss
Keine Autoantikörper
Arthritis folgt eventuell erst Monate nach Krankheitsbeginn; oft ungünstige Prognose
6
Psoriasisarthritis
Jedes Lebensalter
Oligo- oder Polyarthritis und Schuppenflechte oder psoriasisartige Veränderungen
ANA
Prognose ungünstiger als bei Nr. 1 und Nr. 3
7
Enthesitis-assoziierte Arthritis
Ab Schulalter,
Jungen
Periphere Arthritis untere Extremität und Entzündung von Sehnenansätzen und Sehnenscheiden
HLA-B27
Aortitis und akute Iridozyklitis möglich; zum Teil mit der juvenilen Spondyloarthritis identisch
aDie Einteilung in die 3 Gruppen Oligoarthritis, Polyarthritis und Morbus Still sollte 6 Monate nach Krankheitsbeginn erfolgen. Die weitere Klassifizierung kann sich mit Auftreten neuer Symptome ändern (z. B. Übergang von Nr. 1 in Nr. 2)
bDie Originalklassifikation enthält noch eine 8. Kategorie, bei der die Erkrankung keiner Kategorie oder mehr als einer zugeordnet werden kann
Die Abgrenzung verschiedener JIA-Kategorien ist sinnvoll, weil sich Gelenkbefallsmuster, Organbeteiligung, mögliche Komplikationen, Behandlung und Prognose in den einzelnen Gruppen deutlich unterscheiden. Zur Durchführung von Studien und der Vergleichbarkeit der Patientendaten ist eine einheitliche Klassifikation unerlässlich.
Epidemiologie
Die JIA ist eine der häufigsten chronisch-entzündlichen Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter. Zuverlässige epidemiologische Daten für Deutschland stehen bislang nicht zur Verfügung. Die Prävalenz wird mit 16–150 auf 100.000 Kinder angegeben. Berücksichtigt man primär nur das Symptom Arthritis, ergeben sich bis zu 400 betroffene Kinder auf 100.000. Die Inzidenz der JIA wird mit 2–20:100.000 angegeben. Insgesamt sind Mädchen doppelt so häufig betroffen wie Jungen, was besonders die frühkindliche Oligoarthritis, in geringerem Maße auch die Polyarthritis betrifft. Der Altersgipfel des Krankheitsbeginns liegt zwischen 1 und 3 Lebensjahren. Die Erkrankung kommt weltweit vor, die frühkindliche Oligoarthritis ist aber in nichtkaukasischen Populationen seltener.
Pathogenese
Die Ursache der JIA ist unbekannt. Es handelt sich um eine Gruppe von Autoimmunkrankheiten, die durch externe Faktoren wie Infektionserreger oder Fremdantigene angestoßen werden können und bei entsprechender genetischer Prädisposition über eine Störung der Toleranz gegenüber Selbst einen chronischen Verlauf nehmen. Nach dem initialen Ereignis entwickelt sich eine Entzündung der Synovialis mit Gefäßeinsprossungen und Hyperämie, Verbreiterung der Synovialmembran durch Proliferation synovialer fibroblastärer Deckzellen und Infiltration mit Granulozyten, Lymphozyten und Makrophagen. Bei einzelnen Formen der JIA, zum Teil der Enthesitis-assoziierten und besonders der systemischen Verlaufsform der JIA (Morbus Still) mit Expression von Interleukin-6 (IL-6) handelt es sich um Erkrankungen mit autoinflammatorischer Pathogenese.
Nach der Initialphase überwiegen bei Weitem die infiltrierenden mononukleären Zellen. Diese exprimieren überwiegend TH1-Zytokine wie Interferon-γ und Tumornekrosefaktor-α (TNF-α). Die Zerstörung des Gelenks durch die Entzündung erfolgt meist erst nach längerem Verlauf durch die Ausbildung eines sog. Pannus, eine über und unter dem Gelenkknorpel wachsende aggressive Bindegewebswucherung, die in den Gelenkspalt vorwächst, den Knorpel bleibend schädigt und zum völligen Funktionsverlust führen kann (Abb. 1).
Verschiedene Infektionserreger sind mit der Entwicklung der JIA assoziiert worden, darüber hinaus auch bakterielle Produkte und Stress-Proteine (Heat-shock-Proteine). Es wird diskutiert, dass über ein molekulares Mimikry eine Durchbrechung der Selbsttoleranz mit konsekutiver Ausbildung der Autoimmunreaktion induziert wird. Auch seelische Traumata sind mit Beginn und Verschlechterung der Erkrankung assoziiert worden.
Die Mehrzahl der Untersuchungen fand zwar ein Überwiegen von TH1-Zellen, aber gleichzeitig auch eine hohe IL-4-Expression. Die Balance zwischen regulatorischen T-Zellen, die Toleranz vermitteln, und proinflammatorischen TH17-Zellen, die sich zu TH1-Zellen weiter entwickeln, ist zugunsten letzterer verschoben. Die Interaktion von HLA-Gen-exprimierenden Makrophagen, hypothetischem Antigen und aktivierten T-Zellen steuert die Sekretion von proinflammatorischen Zytokinen, wie TNF-α, IL-1 und IL-6.
Die Beobachtungen, dass Patienten unterschiedlicher Subgruppen der JIA gehäuft bestimmte T-Zell-Rezeptor-Polymorphismen und eine klonale Expansion bestimmter Vβ-Ketten aufweisen, stützen die These einer genetisch determinierten Disposition. Verschiedene Autoantikörper wurden beschrieben, darunter (im Vergleich zum systemischen Lupus erythematodes) niedrigtitrige antinukleäre Antikörper (ANA) mit unbekannter Spezifität, Rheumafaktoren (RF) und Antikörper gegen zyklisches citrulliniertes Peptid (CCP). RF und CCP finden sich überwiegend bei der Rheumafaktor-positiven Polyarthritis. Komplement kann aktiviert werden, und gelegentlich können zirkulierende Immunkomplexe nachgewiesen werden. Viele weitere immunologische Mechanismen wie Apoptosedefekte oder die Monozytenmediatoren MRP8 und -14 sind als bedeutsam für die Pathogenese diskutiert worden.
Die Entzündung führt zur periartikulären Infiltration mit Lymphozyten, Monozyten/Makrophagen, Granulozyten und nachfolgend Fibroblasten und zum Erguss im Gelenk, was klinisch als Schwellung des Gelenks imponiert und als „Arthritis“ bezeichnet wird. In der Folge entwickeln die Patienten Gelenkschmerzen, die in entspannter Gelenkhaltung am geringsten sind, zur Schonung des betroffenen Gelenks und zur zunächst schmerzbedingten, später fixierten Bewegungseinschränkung und schließlich zu Kontrakturen, Muskelatrophie, Osteoporose, Gelenkfehlstellungen und asymmetrischem Wachstum führen.
Obwohl das Gelenk und periartikuläre Weichteile wie Sehnenansätze, Sehnenscheiden und Bänder die Hauptziele der Entzündung sind, ist die JIA grundsätzlich eine systemische Erkrankung, die unter der Kontrolle des fehlgeleiteten Immunsystems steht. Dementsprechend geht die Krankheit nicht selten auch mit Fieber, serologischer Entzündungsaktivität und dem Übergreifen der Entzündung auf weitere Gewebe respektive Organstrukturen einher, z. B. das Auge oder das Herz.
Genetik
Eine Vielzahl von Untersuchungen zur Assoziation der JIA mit HLA-Strukturen hat bisher nicht zur Definition eines eindeutigen Risikoprofils geführt. Assoziationen bestehen zum Klasse-I-Antigen A2 und zu den Klasse-II-Antigenen DR5, -6 und -8. Das mit der rheumatoiden Arthritis (RA) des Erwachsenen assoziierte DR4 hat statistisch gesehen eine protektive Wirkung für die frühkindliche Oligoarthritis und kommt gehäuft bei der Rheumafaktor-positiven Polyarthritis vor, die einer bereits im Jugendalter beginnenden RA entspricht. Das Klasse-I-Merkmal B27 stellt für die mit Enthesitis assoziierte Arthritis einen wesentlichen Risikomarker dar (Kap. „Juvenile Spondyloarthritiden“).
Mit Ausnahme von HLA-B27-positiven Familien ist das Auftreten einer JIA über mehrere Generationen sehr selten. Zwei oder mehr Geschwister sind selten betroffen: Wenn dies doch auftritt, ähneln sich Manifestationsalter und -art bei den Geschwistern. Dies wird auf den genetischen Hintergrund als Voraussetzung der Krankheitsentstehung zurückgeführt.
Für „Nicht-HLA-Gene“ wurden Assoziationen einzelner JIA-Subgruppen mit Polymorphismen verschiedener Zytokine und Zytokinrezeptoren beschrieben. Weitere Assoziationen bestehen zu Autoimmunerkrankungen, wie dem insulinpflichtigen Typ-1-Diabetes, dem selektiven IgA-Mangel, dem Deletionssyndrom 22q mit erhaltener T-Zell-Funktion sowie der Trisomie 21 und dem Ullrich-Turner-Syndrom. Es ist das Ziel der Forschung, in der Zukunft das Erkrankungsrisiko für eine bestimmte Subgruppe, wie auch das Ansprechen auf bestimmte Therapieformen, aus dem genetischen und phänotypisch-funktionellen Profil der Patienten ableiten zu können.
Klinische Symptome
Unterschieden werden 3 Präsentationsformen:
  • oligoartikuläre Formen (≤4 Gelenke),
  • polyartikuläre Formen (≥5 Gelenke),
  • systemische Verlaufsform (Morbus Still).
Die ILAR-Klassifikation unterscheidet 7 Kategorien (Tab. 2).
Der Krankheitsbeginn kann je nach JIA-Kategorie und Patient sehr unterschiedlich sein. Die Eltern berichten von Gelenkschwellung, Humpeln oder Laufunlust, besonders in den Morgenstunden. Manchmal wird ein plötzlicher Beginn der Symptome angegeben; in einem Teil dieser Fälle weist das Ausmaß von Kontrakturen, Muskelatrophie oder Wachstumsstörungen allerdings auf einen schleichenden Verlauf mit schon länger zurückliegender Manifestation hin. Bei Polyarthritis werden häufig auch Müdigkeit, Gereiztheit und Leistungsknick berichtet. Bei Patienten, die an der systemischen Form erkranken, bestehen plötzlich beginnende Schübe mit hohem Fieber. Nicht selten muss retrospektiv der Beginn der JIA vorverlegt werden, weil die Symptome über Monate verkannt oder in einem elterlichen oder iatrogenen Kausalitätsbedürfnis die Zeichen der Arthritis einem inadäquaten Trauma angelastet wurden.
Spezifische Gelenkbefunde
Bei der körperlichen Untersuchung ist neben dem allgemeinen pädiatrischen Status ein vollständiger Gelenkstatus zu erheben (Abb. 2). Das Leitsymptom der JIA ist die Arthritis, definiert durch Schwellung, Erguss und/oder schmerzhafte Bewegungseinschränkung in mindestens einem Gelenk. Oft besteht zudem eine Druckschmerzhaftigkeit des Gelenks. Meist sind die entzündeten Gelenke überwärmt; eine Rötung ist sehr selten. Bei einigen Kindern kontrastieren ausgeprägte Gelenkbefunde und ein nur geringes Beschwerdebild. Bei anderen Kindern und Jugendlichen überrascht die geringe objektive Symptomatik, nachdem man das Ausmaß der subjektiv empfundenen Beschwerden gehört hat. Im Allgemeinen klagen jüngere Kinder seltener und scheinen weniger beeinträchtigt als ältere.
Ein adäquates, die objektiven Befunde erklärendes Trauma muss ausgeschlossen sein.
Alle peripheren Gelenke einschließlich des Kiefergelenks (Temporomandibulargelenk) und die kleinen Gelenke der Halswirbelsäule können betroffen sein und sollen auch untersucht werden.
Bei der frühkindlichen Oligoarthritis findet sich häufig eine asymmetrische Arthritis unter Betonung der unteren Extremitäten und unter Einschluss eines oder beider Kniegelenke (Abb. 3). Bei der Polyarthritis sind meist die kleinen Fingergelenke (mit-)betroffen. Klinisch bestehen symmetrische spindelförmige Auftreibungen der proximalen Interphalangealgelenke (PIP) mit Erguss und Bewegungseinschränkung der Metakarpophalangealgelenke (MCP, Abb. 4). Bei der Psoriasisarthritis können gelegentlich die distalen Interphalangealgelenke (DIP) oder ein isoliertes kleines Fingergelenk betroffen sein. Sehr charakteristisch ist die Daktylitis, bei der die Schwellung der periartikulären Weichteile eines Zehen- oder Fingergelenks die Gelenkgrenzen überschreitet und sich die darüber gelegene Haut livide verfärbt; dies kann sich bis zum Strahlbefall ausdehnen (Abb. 5).
Die Diagnose Psoriasisarthritis wird nach der Vancouver-Klassifikation bei Arthritis mit Schuppenflechte oder bei Arthritis mit 3 von 4 weiteren Befunden gestellt (Tüpfelnägel oder Onycholyse, Familienanamnese positiv für Schuppenflechte, psoriasisartiger Hautausschlag, Daktylitis; Abb. 6).
Eine spontane Schmerzangabe kann bei Kindern fehlen, beim Versuch der passiven Bewegung fällt aber meist der schmerzhaft eingeschränkte Bewegungsumfang auf. Synoviale Aussackungen sind an verschiedenen Gelenken möglich und werden am Knie als popliteal gelegene Baker-Zyste bezeichnet. Bei hoher Entzündungsaktivität kann eine Baker-Zyste auch rupturieren und die Synovialflüssigkeit in die Wade entleeren, was mit starken Schmerzen und dem klinischen Bild ähnlich einer Thrombose einhergehen kann. Bei der systemischen Verlaufsform der JIA entwickeln sich derartige Aussackungen häufig am Schultergelenk.
Weiterhin typisch ist die Steifheit der betroffenen Gelenke nach einer Ruhepause. Nach dem Nachtschlaf wird dieser Befund als Morgensteifheit bezeichnet. Diese kann in schweren Fällen über mehrere Stunden anhalten. Fieber, Gewichtsverlust und Minderwuchs treten bei der systemischen Form oder schwerer Polyarthritis auf und sind Ausdruck hoher Krankheitsaktivität.
Folgende typische Gelenkfehlstellungen können sich im Krankheitsverlauf entwickeln:
  • Am Kniegelenk Achsenfehlstellung mit Dorsalverlagerung der Tibia und evtl. Valgisierung.
  • Am Sprunggelenk bei fehlendem Abrollen Valgusstellung des Kalkaneus.
  • Am Handgelenk ulnare Deviation bei Hypoplasie der distalen Ulna mit Bajonettstellung (Abrutschen der Hand nach volar) und bei eingeschränkter Dorsalextension des Handgelenks kompensatorischer Hyperextension der MCP (Abb. 7).
  • An den Fingern Schwanenhalsdeformität (Hyperextension im PIP und Beugekontraktur in DIP des gleichen Fingers) und Knopflochdeformität (Hyperextension des DIP und Beugekontraktur des PIP des gleichen Fingers).
  • Am Fuß Planovalgus- und/oder Hallux-valgus-Deformität und Sub-/Superduktion der kleinen Zehen, evtl. auch mit Ausbildung einer Hammerzehe. Beim sog. rheumatischen Fuß mit Entzündung multipler synovialer Strukturen kann es bei langfristiger Entlastung zur Größenminderung aller Strukturen kommen.
  • Am Kiefergelenk bei Mundöffnung Abweichen des Unterkiefers zur betroffenen Seite und Verbleiben des Kieferköpfchens in der Gelenkpfanne mit Unterkieferhypoplasie (Abb. 8). Bei beidseitigem Befall mit Einschränkung der Mundöffnung und Überbiss findet man nicht selten trotz geringer Beschwerdeangabe eine fortgeschrittene Zerstörung der Kieferköpfchen, die aber reversibel sein kann.
Weitere Befunde am Bewegungsapparat
Weitere pathologische Befunde am Bewegungsapparat sind:
  • Tenosynovitis meist der Extensorsehnen am Handgelenk und am Fußrücken.
  • Enthesitis (Entzündung der Sehnenansätze) meist der Achillessehne am Kalkaneus oder der Plantaraponeurose an Kalkaneus oder Metatarsale I.
  • Lokalisierte Wachstumsstörung durch entzündungsbedingte Luxusperfusion der Wachstumsfuge mit zunächst Wachstumsbeschleunigung und später vorzeitigem Fugenschluss mit verkürzter Endlänge des betroffenen Knochens, was zur Beinlängendifferenz und Skoliose führen kann. Die Entzündung des Kiefergelenks kann zur Mikrogenie mit Mandibulahypoplasie und Gesichtsasymmetrie führen.
  • Minderwuchs, besonders bei der systemischen Form der JIA mit hoher langdauernder Krankheitsaktivität.
  • Verminderte Knochendichte mit erhöhtem Frakturrisiko, z. B. der Wirbelkörper.
Extraartikuläre Organe
Eine Beteiligung fast aller extraartikulären Organe ist beschrieben worden. Typische Befunde sind:
  • Rheumaknötchen über Druckpunkten, wie dem Olekranon, meist bei Rheumafaktor-positiver Polyarthritis.
  • Herzbeteiligung, meist bei systemischer Form als Perikarditis unterschiedlicher Ausprägung vom klinisch silenten Perikarderguss bis hin zur Herzbeuteltamponade.
  • Hepatosplenomegalie, oft mit Lymphadenopathie, meist bei systemischer Form.
  • Lachsfarbener stammbetonter Hautausschlag während hohen Fiebers bei der systemischen Form.
  • Vaskulitis der Haut, besonders bei der Rheumafaktor-positiven Polyarthritis.
  • Augenbeteiligung als akute oder chronische Iridozyklitis. Die chronische Iridozyklitis tritt in bis zu 40 % der Fälle von frühkindlicher Oligoarthritis auf. Sie ist klinisch meist zunächst stumm ohne Rötung oder Schmerzen, eine Visusminderung macht sich erst spät bemerkbar, die Kleeblattiris durch hintere Synechien ist ein Spätzeichen. Die davon zu trennende, meist einseitige akute Iridozyklitis mit Schmerzen, Lichtscheu, Tränenfluss und starker Rötung findet sich nicht selten bei der mit Enthesitis verbundenen Arthritis bzw. der HLA-B27-assoziierten juvenilen Spondyloarthritis.
Systemischer Beginn
Bei systemischem Beginn finden sich initial hektisches Fieber, ein rumpfbetonter lachsfarbener Hautausschlag, besonders zu Zeiten des Fiebers, Lymphknoten- und Organschwellung und ein Perikarderguss. „Hektisch“ meint in diesem Zusammenhang, dass täglich 1- oder 2-mal hohes Fieber auftritt mit spontaner Entfieberung und Intervallen ohne Fieber, in denen der Patient häufig wenig beeinträchtigt erscheint. Meist kommt es erst im weiteren Verlauf dieser Form der JIA zur Arthritis, sodass die Diagnose JIA vorher zwar vermutet, aber erst nachträglich gesichert werden kann.
Diagnose
Die Diagnose stützt sich insbesondere auf die Klinik, aber auch auf Laborbefunde und bildgebende Verfahren.
Klinische Befunde
Die Diagnosestellung nach den ILAR-Kriterien erfordert das Vorhandensein einer chronischen Arthritis (Dauer mindestens 6 Wochen) in mindestens einem Gelenk, Krankheitsbeginn vor dem 16. Lebensjahr und den Ausschluss anderer Erkrankungen. Eine Arthritis wird klinisch mit Schwellung, Erguss oder schmerzhafter Bewegungseinschränkung nachgewiesen. Die traumatische (oder andere) Genese dieser Befunde muss ausgeschlossen sein. Wird ein Trauma ursächlich angenommen, muss dieses adäquat für den klinischen Befund sein, d. h. es muss den Schaden am Gelenk hinreichend erklären.
Die Diagnose einer JIA sollte im Verlauf der Betreuung von einem Kinder- und Jugendrheumatologen bestätigt werden.
Bei der systemischen Verlaufsform der Arthritis kann die Diagnose bei typischer Manifestation mit Fieber und Hautausschlag vermutet werden. Die endgültige Diagnose kann aber erst gestellt werden, wenn sich eine chronische Arthritis manifestiert hat. Folgt keine Arthritis, spricht man im deutschen Schrifttum auch von Morbus Wissler, eine Entität, die auf die systemische Steroidtherapie gut anspricht und in der Regel in Remission bleibt.
Innerhalb der ersten 6 Krankheitsmonate erfolgt die Differenzierung in Oligoarthritis (≤4 betroffene Gelenke), Polyarthritis (≥5 Gelenke) und systemischen Beginn (Morbus Still).
Im Vergleich zu Anamnese, Befund und klinischer Einschätzung sind labormedizinische Parameter, apparative und bildgebende Verfahren in der Primärdiagnostik von nachgeordneter diagnostischer Bedeutung.
Laboruntersuchungen
Laboruntersuchungen können folgenden Zwecken dienen:
  • Ausschluss infektiöser oder parainfektiöser Ursachen (z. B. Lyme-Arthritis, Parvovirus-Infektion).
  • Ausschluss von Immundefekten wie Antikörpermangelsyndromen.
  • Einordnung der Verlaufsform: Rheumafaktor (2 positive Bestimmungen im Abstand von mindestens 3 Monaten), CCP- und antinukleäre Antikörper (ANA) und HLA B27.
  • Nachweis der Entzündung und Abschätzung der Wirkung der Therapie: C-reaktives Protein (CRP), Blutsenkungsgeschwindigkeit und Blutbild; ein unauffälliges Ergebnis schließt eine JIA keinesfalls aus.
  • Ausschluss vorbestehender Schäden und Abschätzung von Nebenwirkungen der Therapie: Leber- und Nierenwerte und andere. Es werden Ausgangswerte bestimmt und Verlaufsuntersuchungen durchgeführt. Wenn ein stabiler Zustand erreicht ist und keine komplizierenden Faktoren hinzutreten, sind Kontrollen alle 3–6 Monate ausreichend.
Die Analyse der Synovialflüssigkeit (Erregeranzucht, Zellzahl und -art, Eiweißkonzentration) dient neben der Blutkultur dem Ausschluss einer septischen Arthritis. PCR-Untersuchungen sind für mehrere Infektionserreger in der Synovialflüssigkeit möglich, ersetzen aber nicht die Erregeranzucht bei der septischen Arthritis oder die Serologie bei der Lyme-Arthritis.
Bildgebung
Es werden folgende bildgebende Verfahren eingesetzt:
  • In der Initialphase kann bei gegebener Indikation eine konventionelle Röntgenaufnahme des (am meisten) betroffenen (großen) Gelenks in 2 Ebenen oder der Hand im a.-p.-Strahlengang erfolgen. Im langfristigen Verlauf kann eine definitive Gelenkschädigung, z. B. am Handgelenk röntgenologisch abgelesen werden (Abb. 9).
  • Die Sonografie kann einen Erguss auch an schwer zugänglichen Gelenken wie dem Hüftgelenk nachweisen und Tenosynovitis, synoviale Aussackungen, Periostabhebungen und Kortikalisdefekte entdecken oder näher charakterisieren (Abb. 10). Mittels Dopplersonografie kann die Entzündung nachgewiesen werden. Die Sonografie stellt keinen Ersatz für eine korrekte physikalische Untersuchung dar. Sie kann aber gelegentlich helfen, zwischen leichter Arthritis und Schmerzverstärkung zu unterscheiden.
  • Die Echokardiografie ist die Methode der Wahl zum Nachweis eines Perikardergusses.
  • Die Kernspintomografie wird in der Differenzialdiagnose der Monarthritis und bei speziellen Fragestellungen, wie z. B. der Sakroiliitis oder der Arthritis der Temporomandibulargelenke und bei regionalen Schmerzverstärkungssyndromen eingesetzt. Sie hat die diagnostische Arthroskopie weitgehend überflüssig gemacht.
Computertomografie und Knochenszintigrafie sind in der Diagnostik von geringem Wert und heute eigentlich obsolet.
Differenzialdiagnose
Da die JIA eine „Ausschlussdiagnose“ ist, muss bei jeder Vorstellung des Patienten überprüft werden, ob gegebenenfalls eine alternative Diagnose gestellt werden kann. Initial und insbesondere bei systemischer Krankheitsaktivität muss eine maligne Erkrankung, vor allem Leukämie, ausgeschlossen werden. Die Berücksichtigung von Differenzialdiagnosen ist auch dann besonders wichtig, wenn neue oder ungewöhnliche Symptome aufgetreten sind, die für eine andere spezifische Diagnose sprechen, z. B. einen systemischen Lupus erythematodes oder eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung. Abhängig vom klinischen Befund müssen unterschiedliche Differenzialdiagnosen erwogen werden. Besonders breit ist das Spektrum bei der Monarthritis. Die chronische Polyarthritis kann in Kenntnis der Anamnese eine Blickdiagnose sein. Der Morbus Still gehört zur Differenzialdiagnose des Fiebers unklarer Ursache. Tab. 3 zeigt eine Auswahl wichtiger Differenzialdiagnosen.
Tab. 3
Differenzialdiagnosen der JIA
Diagnose oder Diagnosegruppe
Beispiele/Erläuterungen?
Trauma
Adäquat? Nicht akzidentell?
Akute transiente Arthritiden (Dauer <6 Wochen)
Coxitis fugax (hier Dauer <1 Woche oder max. 2 Wochen)
Infekt-assoziierte Arthritiden
Lyme-Arthritis
Fieber, Schmerzen, erhöhte Entzündungszeichen
Juvenile Spondylarthritiden
Positive Familienanamnese, entzündliche Rückenschmerzen, Enthesitiden
Kawasaki-Erkrankung, Purpura Schönlein-Henoch
Entzündliche Systemerkrankungen
Autoinflammatorische Fiebersyndrome
MPS I Scheie
Aseptische Nekrose/Osteochondrose
Morbus Perthes
Gerinnungsstörungen
Stoffwechselerkrankungen
Malignome
Leukämie, Lymphom, Neuroblastom, Osteosarkom, Ewing-Sarkom
Benigne Tumoren
Immundefekte
Antikörpermangelsyndrome, DiGeorge-Syndrom
Schmerzverstärkungssyndrome
Fibromyalgiesyndrom, sympathische Reflexdystrophie
Hypermobilitätssyndrom
Idiopathisch oder hereditär (Ehlers-Danlos-Syndrom)
Epiphysiolysis capitis femoris
Rasche Intervention erforderlich
Rachitis
Gefahr bei dunkelhäutigen Migranten
Es ist von Bedeutung, initial unverzüglich interventionsbedürftige infektiologische oder maligne Erkrankungen auszuschließen. Hierzu werden Blutkulturen, Gelenkpunktion, Periostpunktion, Knochenmarkpunktion und erweiterte bildgebende Verfahren eingesetzt. Auch bei der Lyme-Arthritis, dem akuten rheumatischen Fieber, dem systemischen Lupus erythematodes und der Epiphysiolysis capitis femoris sollte die korrekte Diagnose frühzeitig gestellt werden, da hier ebenfalls therapeutische Konsequenzen folgen.
Die Anzahl möglicher Erkrankungen am Bewegungsapparat, die mit der juvenilen idiopathischen Arthritis verwechselt werden können, ist sehr groß. Bei unklarer Abgrenzung von nichtentzündlichen Erkrankungen sollte gegebenenfalls ein Orthopäde oder ein anderer Fachkollege, z. B. pädiatrischer Onkologe, hinzugezogen werden. Die umgekehrte Situation, dass die JIA nicht erkannt wird, sondern für eine der Differenzialdiagnosen gehalten wird, ist vermutlich häufiger.
Therapie
Ziel der Behandlung der juvenilen idiopathischen Arthritis ist die vollständige Remission, mindestens aber das Erreichen folgender therapeutischer Ziele:
  • Kontrolle von Schmerzen,
  • Bewahren oder Wiederherstellung von Bewegungsumfang, Muskelkraft und Funktion der Gelenke,
  • Verhütung systemischer und lokaler Komplikationen durch Krankheit oder Therapie,
  • Sicherstellung normalen Wachstums, altersgemäßer körperlicher, geistiger, seelischer und sozialer Entwicklung,
  • Rehabilitation und Integration,
  • Befähigung, die Erkrankung möglichst selbstständig zu beherrschen.
Diese Aufgabe kann nur im Team gelöst werden. Wichtigste Teammitglieder sind der Patient selbst und seine Eltern. Neben dem die Therapie steuernden Kinderrheumatologen stehen weitere Mitglieder des multidisziplinären Behandlungsteams: Krankengymnastik, Ergotherapie, Kinderkrankenpflege (in der Ambulanz möglichst mit speziellen Kenntnissen und Erfahrungen), Sozialarbeit, Psychologie, Augenarzt, Radiologe, Orthopäde oder Kinderchirurg, Kieferorthopäde und je nach Manifestation oder lokalen Besonderheiten weitere Spezialisten.
Es gibt 3 wichtige grundsätzliche Modalitäten der Therapie, mit denen die oben genannten Ziele zu erreichen sind (Tab. 4):
Tab. 4
Modalitäten der Therapie der JIA
Modalität
Inhalt
Zweck
Aufklärung
Chronische Erkrankung; nicht heilbar, aber behandelbar; kann von selbst ausheilen; unter konsequenter Therapie Prognose häufig günstig
Eltern und Patient werden kundige Partner im Team der Behandler
Physiotherapie
Krankengymnastik mit passiven und aktiven Übungen
Erhalt und Wiedergewinnung des Bewegungsumfangs, Rehabilitation
Pharmakotherapie
Medikamentengabe oral oder parenteral (nichtsteroidale Antirheumatika, langsam wirkende Medikamente, Steroide, Biologicals, andere)
Blockade der Entzündung, evtl. auch Eingriff in Pathogenese und Autoimmunmechanismen
  • Aufklärung und Schulung von Eltern und Patient über Erkrankung und Behandlung,
  • Physiotherapie,
  • Pharmakotherapie.
Nicht immer und nicht zu allen Zeitpunkten im Verlauf der Erkrankung sind alle 3 Modalitäten erforderlich. Nur mit der fach- und zeitgerechten Anwendung aller therapeutischen Möglichkeiten kann ein optimaler Behandlungserfolg erreicht werden.
Aufklärung
Im Wesentlichen sind Patient und Eltern 2 Botschaften zu vermitteln: Erstens handelt es sich um eine Erkrankung unbekannter Ursache, die demzufolge auch nicht kausal heilbar, wohl aber in ihrem klinischen Verlauf behandelbar ist. Zweitens kann man heute angesichts der verbesserten therapeutischen Interventionsmöglichkeiten das entzündliche Geschehen bei fast allen Kindern weitgehend kontrollieren und in der Mehrzahl der Fälle eine Remission erreichen. Daraus folgt, dass bei konsequenter Durchführung der empfohlenen Behandlung einschließlich der nichtmedikamentösen Maßnahmen die Entwicklung von bleibenden Schäden in den meisten Fällen verhindert werden kann. Da die Erkrankung nach zum Teil jahrelangem Verlauf häufig von selbst zum Stillstand kommt, kann man bei Anwendung der aktuell verfügbaren Therapien die meisten Kinder gesund in das Erwachsenenalter begleiten.
Die Aufklärung muss im Verlauf fortgeführt und angepasst werden und kann durch Schulungen an Hand der Vorgaben der Initiative für das rheumakranke Kind unterstützt werden. Die erfolgreiche Aufklärung ist Grundlage für eine starke elterliche Motivation und eine gute Compliance.
Physiotherapie
Die Physiotherapie umfasst Krankengymnastik und Ergotherapie. Die Krankengymnastik verfolgt folgende Ziele:
  • den Bewegungsumfang der betroffenen Gelenke zu erhalten oder zu erweitern,
  • die Kraft der am Gelenk angreifenden und evtl. durch Inaktivität atrophischen Muskeln zu erhöhen,
  • falsche Bewegungsabläufe zu korrigieren und verlernte Funktionen, wie das Gehen neu einzuüben.
Die meisten Patienten mit JIA benötigen Krankengymnastik. Die Behandlung sollte nicht schmerzhaft sein, auch nicht nach der Anwendung. Initial muss der Therapeut das Vertrauen des Kindes gewinnen. Deshalb kann es bei hoher Krankheitsaktivität sinnvoll sein, den Beginn der Krankengymnastik bis zum Einsetzen der pharmakologischen Schmerzlinderung um einige Tage oder Wochen zu verschieben. Die Methoden sollten von Patient und/oder Eltern erlernt und zu Hause täglich fortgeführt werden Bei inaktiver Erkrankung und wiedergewonnenem Bewegungsumfang kann die Behandlung beendet werden. Die Ergotherapie versucht, belastungsbedingte Schäden von betroffenen Gelenken fernzuhalten, Bewegungsabläufe wieder zu erlernen und die Bewältigung des Alltages trotz chronischer Arthritis zu erleichtern.
Die Wirksamkeit von Methoden der physikalischen Therapie wie Ultraschall, Strom-, Wärme- oder Kälteanwendung einschließlich Kältekammern konnte bisher wissenschaftlich nicht belegt werden, bei manchen Patienten werden allerdings durch diese Maßnahmen die Schmerzen gelindert.
Pharmakotherapie
Die eingesetzten Medikamente werden in mehrere Gruppen eingeteilt, die allein oder in Kombination verabreicht werden können (Tab. 5). Auch wenn die Zulassung eines Medikaments fehlt, sollte der Patient die für ihn wirksamen und empfohlenen Medikamente erhalten. Allerdings können die Kostenträger bei fehlender Zulassung die Übernahme der Kosten verweigern, was nicht widerspruchslos hingenommen werden sollte.
Tab. 5
Pharmakotherapie der JIA: Medikamentengruppen
Gruppe
Beispiele
Bemerkungen
Nichtsteroidale Antirheumatika
Ibuprofen, Naproxen, Diclofenac, Meloxicam
Leichte antiphlogistische und schmerzlindernde Wirkung, im Kindesalter meist gut verträglich
Paracetamol, Metamizol, Naloxon, Tramadol
Keine antiphlogistische Wirkung
Steroide
Prednison, Prednisolon, Methylprednisolon, Triamcinolon-Hexacetonid
Rasche gute Wirksamkeit, nur bei „intelligenter“ Anwendung können schwere Nebenwirkungen vermieden werden
Langsam wirkende Medikamente
Methotrexat, Leflunomid, Sulfasalazin, Hydroxychloroquin, Azathioprin, Cyclosporin, Cyclophosphamid
Sehr unterschiedliche Wirksamkeit und Nebenwirkungsprofile
Biologicals
• TNF-α-Blocker (Etanercept, Infliximab, Adalimumab, Golimumab, Certolizumab),
• IL-6-Antagonisten (Tocilizumab, Sarilumab),
• IL-1-Antagonisten (Anakinra, Canakinumab),
• Abatacept, Sekukinumab, Ustekinumab, Rituximab
Zum Teil sehr rascher Wirkungseintritt bei meist guter Verträglichkeit
Maßnahmen vor Therapiebeginn
Wenn möglich sollte vor Beginn einer Therapie mit langsam wirkenden Medikamenten und Biologika der Impfstatus überprüft werden und alle von der STIKO empfohlenen Impfungen nachgeholt werden. Bei Fehlen von Lebendimpfungen gegen Masern, Mumps, Röteln oder Varizellen sollte der Therapiebeginn wenn möglich um 2 Wochen verzögert werden, damit die Impfungen noch vor Therapiebeginn eine protektive Immunität erzeugen können.
Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)
NSAR sind leicht entzündungshemmend, fiebersenkend und analgetisch wirksam. Sie können rasch zu einer Verbesserung von Schmerzhaftigkeit und Morgensteifheit führen. In den meisten Fällen sind zusätzliche Maßnahmen notwendig. In Tab. 6 sind einige häufig eingesetzte NSAR dargestellt.
Tab. 6
Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) zur Behandlung der JIA
Medikamenta
Dosis
(mg/kg KG/Tag)
Dosen/Tag
Maximaldosis
(mg/Tag)
Kommentar
Ibuprofena
35–40
3-4
2400
Initial Mittel der Wahl
Naproxena
15–20
2
1000
Vorteile bei der Langzeittherapie
Diclofenac
2–3
2–3
150
Selten hepatotoxisch
Meloxicam
0,25
1
22,5
Gilt als besonders magenfreundlich
aAuch als Saft erhältlich
Das Nebenwirkungsspektrum aller NSAR ist ähnlich, insgesamt sind sie bei Kindern und Jugendlichen gut verträglich (Tab. 7). Treten Magenbeschwerden auf, ist häufig nicht zu klären, ob sie tatsächlich durch das NSAR bedingt sind. Durch die gleichzeitige vorübergehende Gabe von Omeprazol (≤1 mg/kg KG) oder anderen Protonenpumpeninhibitoren kann die Verträglichkeit gebessert werden.
Tab. 7
Nebenwirkungen nichtsteroidaler Antirheumatika
Organ
Nebenwirkung
Risikofaktor
Kommentar
Magen
Erosive Gastritis, Ulkus, Blutung, Perforation
Komedikation mit Steroiden, Rauchen
Bei Kindern vor der Pubertät selten
ZNS
Hyperaktivität, kognitive Störung, Müdigkeit, Tinnitus
 
Bei Absetzen rasch reversibel
Niere
Niereninsuffizienz, Papillennekrose
Dehydratation
Heute sehr selten geworden
Thrombozyten
Subkutane Hämatome nach Bagatelltraumen durch Aggregationshemmung
Reversible, an die Gegenwart des Medikaments gebundene Hemmung (nur bei Acetylsalicylsäure irreversible Hemmung)
Leber
Transaminasen-(TA-)Erhöhung
Morbus Still
Bei Erhöhung der TA auf mehr als das 3-Fache der Norm nicht einsetzen
Haut
Pseudoporphyrie
Helle Haut, intensive Sonnenbestrahlung
Häufiger bei Naproxen
Überempfindlichkeit
Anaphylaxie, Asthma
Chronische Urtikaria, Nasenpolypen, besonders bei Acetylsalicylsäure
Extrem selten außer bei Acetylsalicylsäure
Intraartikuläre Steroide
Bei der intraartikulären Steroidtherapie werden kristalline Glukokortikoide intraartikulär appliziert. Mittel der Wahl ist Triamcinolon-Hexacetonid (Tab. 8). Es kommt fast immer zum Verschwinden der Arthritis im behandelten Gelenk, synoviale Proliferationen (Pannus) bilden sich zurück. Nach 12 Monaten sind im Mittel noch 50 % der behandelten Gelenke in Remission, d. h. die klinische Wirkung überdauert deutlich die Verweildauer des Medikaments im Gelenk und dessen pharmakologische Wirkung von 3–4 Wochen. Risiken der Steroidinjektion sind Infektion, subkutane Fettgewebsatrophie mit Narbenbildung und intraartikuläre Verkalkung. Als Ausdruck der Resorption geringer Mengen von Steroiden findet sich eine transiente Suppression der endogenen Kortisolproduktion. Die intraartikuläre Steroidtherapie sollte in Asepsis und nur an Zentren mit Erfahrung in dieser Methode bei JIA angewandt werden. Wegen der lokalen Schmerzhaftigkeit wird der Eingriff bei Kindern und meist auch bei Jugendlichen in Analgosedierung durchgeführt.
Tab. 8
Steroide in der Behandlung der JIA
Applikation
Indikation
Medikament
Dosierung
Oral klassisch (in verteilten Dosen)
Karditis, schwere Uveitis, Morbus Still
Predniso(lo)n
1–2 mg/kg KG/Tag (50 %–15 %–35 %)
Oral low-dose
Polyarthritis als „bridging agent“
Predniso(lo)n
<0,25 mg/kg KG/Tag in 1 Dosis
Alternative Gabe
Dauertherapie
Predniso(lo)n
Doppelte vorherige Tagesdosis jeden 2. Tag (maximal 60 mg/m2KOF)
Steroidpuls intravenös
Refraktärer Verlauf, rasche Besserung erwünscht, Steroidtoxizität
Methylprednisolon
20–30 mg/kg KG über 2 h i.v. an 3 aufeinander folgenden Tagen
Intraartikulär
Oligoarthritis
Triamcinolon-Hexacetonid
1 mg/kg KG bei Knie (mindestens 20 mg, maximal 60 mg), kleinere Gelenke weniger
Topisch
Uveitis
Prednisolon, Dexamethason
Nach Wirkung und Anweisung des Augenarztes
Langsam wirkende Medikamente
Der Effekt der langsam wirkenden Antirheumatika setzt im Gegensatz zu NSAR und Steroiden erst Wochen bis Monate nach Therapiebeginn ein. Der Wirkungsmechanismus ist für viele Präparate unbekannt oder spekulativ, die klinische Wirksamkeit überdauert meist die Gegenwart des Medikaments (Tab. 9). Bekannteste Vertreter dieser Gruppe sind Sulfasalazin, Methotrexat und Leflunomid.
Tab. 9
Langsam wirkende Medikamente in der Behandlung der JIA
Medikament
Dosierung
Nebenwirkungen
Indikationen
Besonderheiten
Hydroxychloroquina
3–5 mg/kg KG/Tag in 1 Dosis
Retinopathie
Leichte Arthritis
Guter Kombinationspartner
Sulfasalazina
30–50 mg/kg KG/Tag in 2–3 Dosen
Hautausschlag, Leukopenie, Transaminasenerhöhung
HLA-B27-assoziierte Arthritiden
Nicht bei Morbus Still, häufig Nebenwirkungen, G-6-PD-Mangel
Methotrexat
Oral: 10–15 mg/m2 KOF/Woche
Transaminasenerhöhung
Gastrointestinale Symptome, Ekelgefühl, teratogen
Polyarthritis, refraktäre Oligoarthritis, Uveitis
Goldstandard der langsam wirkenden Medikamente
Subkutan: 10–25 mg/m2 KOF/Woche
Azathioprina,b
1–3 mg/kg KG/Tag in 2 Dosen
Leukopenie, Hepatotoxizität, Übelkeit, Exantheme, Pankreatitis
Reservemedikament
Bestimmung der Aktivität der Thiopurinmethyltransferase vor Beginn
Ciclosporina,b
≤5 mg/kg KG/Tag in 2 Dosen
Einschränkung der Nierenfunktion, Bluthochdruck, Hirsutimus, Gingivahyperplasie
Reservemedikament, refraktäre Uveitis, Makrophagenaktivierungssyndrom
Geringe therapeutische Breite, Kontrolle der Blutspiegel erforderlich
Leflunomidb
Initial 5-fache Dosis als loading dose, dann bei Gewicht bis 20 kg: 10 mg/Tag
Transaminasenerhöhung, Übelkeit, Durchfall, Alopezie, Hautausschlag, teratogen
Reservemedikament
Randomisierte. kontrollierte Studie bei Polyarthritis, aber keine Zulassung
 
20–40 kg: 15 mg täglich (entsprechend alternierend 10 mg und 20 mg täglich)
 
>40 kg: 20 mg täglich
Tofacitinibb
2 × 2,5–5 mg/Tag
Blutbildveränderungen, Transaminasenerhöhung, Hyperlipidämie, Infektneigung
Polyarthritis
Randomisierte. kontrollierte Studie bei Polyarthritis, aber keine Zulassung
Thalidomida,b
3–4 mg/kg KG/Tag
Neuropathie, teratogen
Reservemedikament bei Morbus Still
Bezug nur unter speziellen Bedingungen möglich
aFehlender Wirksamkeitsnachweis in kontrollierten Studien; bnicht zugelassen
Sulfasalazin wirkt schon nach einigen Wochen, geht aber relativ häufig mit gastrointestinalen Nebenwirkungen einher: Übelkeit, Erbrechen, Sodbrennen, Durchfall. Ein makulopapulöser Hautausschlag kann schon wenige Tage nach Beginn auftreten. Wegen nicht seltener Erhöhung der Transaminasen oder Neutropenie sollten Laborwerte kontrolliert werden. Sulfasalazin wird erfolgreich bei juvenilen Spondyloarthritiden, bei Vorhandensein des HLA-B27-Merkmals oder bei Arthritiden im Rahmen einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung eingesetzt.
Methotrexat (MTX) ist das wirksamste der langsam wirkenden Medikamente. Die Wirkung setzt erst nach 2–3 Monaten ein und ist in doppelblinden kontrollierten Studien belegt. MTX ist in der bei der JIA applizierten Dosis ein sehr sicheres Medikament. Bedeutsame Nebenwirkungen sind selten. Nach längerer Anwendung kann ein tiefgründiges Ekelgefühl gegen Methotrexat entstehen, das eine Fortsetzung trotz guter therapeutischer Wirkung gelegentlich unmöglich macht. Die Gabe von 5 mg Folsäure 24 Stunden nach Applikation von MTX kann diesem unerwünschten Effekt entgegenwirken.
Wenn Methotrexat in der Dosis von 10–15 mg/m2 KOF/Woche nicht ausreichend wirksam ist, kann eine erhöhte parenterale Dosis zum Erfolg führen, z. B. 20 mg/m2 KOF/Woche s.c. Eine Erhöhung der oralen Dosis auf mehr als 15–20 mg/Woche hat meist keinen günstigen klinischen Effekt. Wegen der bei 60 % liegenden Bioverfügbarkeit der oralen Applikation bedeutet allein die parenterale Gabe bereits eine Erhöhung der verfügbaren Dosis. Auch bei Ekelgefühl gegen MTX kann bei manchen Patienten die parenterale Gabe indiziert sein.
Die Wirksamkeit von Leflunomid bei polyartikulärer JIA wurde mit Methotrexat als Komparator in einer kontrollierten Studie untersucht. Bei guter Verträglichkeit zeigte es sich nicht ganz so wirksam wie Methetrexat.
Kortikosteroide
Bei Polyarthritis werden Low-dose-Steroide als „bridging agent“ eingesetzt, die die mehrere Wochen bis einige Monate dauernde Periode bis zum Eintritt der Wirkung von MTX überbrücken sollen, da sie sehr schnell zur Besserung führen (Tab. 8). Low-dose ist ein Beispiel für die „intelligente“ Applikation von Glukokortikoiden, wobei man die gute antirheumatische Wirkung nutzt, aber die unangenehmen Nebenwirkungen vermeidet oder begrenzt. Die klassische Therapie mit hochdosierten oralen Steroiden in verteilten Dosen führt ab einer mehrwöchigen Dauer zu schwerwiegenden Nebenwirkungen mit teilweise irreparablen Folgeschäden (Tab. 10). Weitere Möglichkeiten der Begrenzung der Steroidnebenwirkungen sind die alternierende Gabe (jeden 2. Tag), die lokale (intraartikuläre) oder topische (konjunktivale) Applikation oder die Steroidpulstherapie (Tab. 8). Eltern und Patienten müssen auf die Gefahr einer Addison-Krise nach abrupter Beendigung einer Steroidtherapie hingewiesen werden, wenn diese 2 Wochen oder länger appliziert worden sind. Steroide sind hoch potente Wirkstoffe, deren optimaler Einsatz große Erfahrung voraussetzt. Vor dem Einsatz von Steroiden bei der JIA muss eine maligne Erkrankung, insbesondere eine akute lymphatische Leukämie, sicher ausgeschlossen sein.
Tab. 10
Nebenwirkungen der Steroide
Nebenwirkung
Risikofaktoren
Gegenmaßnahmena
Cushingoid mit Stammfettsucht, Mondgesicht, Striae distensae, Akne
Langfristige (≥4 Wochen), hoch dosierte (≥1,0 mg/kg KG/Tag Prednison) Behandlung
Einfetten und Massage der Haut, Aknebehandlung; Therapie beenden!
Minderwuchs
Systemische JIA (Morbus Still)
Remission induzieren, Wachstumshormon
Rechtzeitige antihypertensive Therapie
Osteoporose, Wirbelkörperkompressionsfrakturen, Fraktur langer Röhrenknochen
Inaktivität
Krankengymnastik, Kalzium- und Vitamin-D-Substitution ohne klinisch relevanten Effekt, evtl. Bisphosphonate
Verminderte Glukosetoleranz
Adipositas, Inaktivität
Gewichtsabnahme, Intervention (Insulin) selten notwendig
Gastrointestinales Ulkus
Gleichzeitige Gabe von NSAR, ZNS-Beteiligung
Omeprazol
Katarakt
Längerfristige (ab 3 Monate) systemische Gabe
Kaum zu vermeiden, oft funktionell unbedeutend
Glaukom
Langfristige Gabe
Augentropfen mit β-Blockern, ophthalmologische Therapie
Aseptische Knochennekrose
Systemische JIA (Morbus Still)
Entlastung, Krankengymnastik, Umstellungsosteotomie, orthopädische Therapie
Infektionen
Soor, Herpes zoster, Warzen, opportunistische Infektionen (bei Kindern und Jugendlichen selten)
Lokaltherapie (Miconazol-Gel; Salicylate, Fluorouracil), Aciclovir,
Addison-Krise
Abruptes Absetzen oder starke Dosisverminderung bei hohem Glukokortikoidbedarf
Aufklärung von Eltern und/oder Patient
Weitere mögliche Nebenwirkungen: Myopathie, Pseudotumor cerebri
aDie Begrenzung von Zeit und Dosis der Anwendung bzw. die Wahl einer anderen „intelligenten“ Applikationsform ist in jedem Fall als Gegenmaßnahme richtig
Steroidpulstherapie
Bei hoher Entzündungsaktivität und nicht ausreichender Wirkung der Low-dose-Steroide bzw. der Notwendigkeit, eine höhere Dosis mit erheblich mehr Nebenwirkungen zu verabreichen, kann eine Steroidpulstherapie erfolgen, z. B. 20–30 mg/kg i.v. an 2–3 Tagen alle 4 Wochen bis zum Wirkungseintritt der langsam wirkenden Medikamente.
Dabei werden hohe Dosen von Methylprednisolon in kurzer Zeit intravenös appliziert (Tab. 8). Durch dieses Vorgehen können die unangenehmen cushingoiden Nebenwirkungen weitgehend vermieden werden. Die gute Wirksamkeit der Steroidpulstherapie ist nur für Methylprednisolon in der angegebenen Applikation dokumentiert worden. Allerdings kann es unter der Steroidpulstherapie zu Nebenwirkungen kommen, wie massiver Blutdruckerhöhung, Bradykardie, Hyperglykämie, Kopfschmerzen, zentralnervösen Effekten wie Depression oder häufiger Euphorie, allergische Reaktionen auf Methylprednisolon oder einen Rebound-Effekt in den Tagen nach der Applikation. Eine Hypokaliämie stellt eine Kontraindikation dar.
Biologika
Biologika sind große Proteinmoleküle, die nach Aufdeckung der zentralen Rolle bestimmter Zytokine, Zellen oder Rezeptoren gezielt zur Beeinflussung dieser immunologischen Prozesse entwickelt wurden (Tab. 11). In der Regel handelt es sich um monoklonale Antikörper oder Fusionsproteine. Die wichtigsten Vertreter sind Zytokinantagonisten gegen TNF-α, IL-1, IL-6 oder IL-17. Die Blockade von Rezeptoren für die Interaktion unter Zellen ist eine Alternative. Kontrollierte Studien liegen derzeit zu Adalimumab, Etanercept, Golimumab, Infliximab (mit negativem Ergebnis), Tocilizumab, Canakinumab, Secukinumab und Abatacept vor. Als Nebenwirkung wird vor allem ein erhöhtes Infektionsrisiko angegeben. Dies betrifft besonders intrazelluläre Erreger wie Tuberkulosebakterien und die Hepatitis-B- und Varicella-Zoster-Viren. Deshalb sollten diese Infektionen vor Therapiebeginn ausgeschlossen oder die Kinder dagegen geimpft werden. Banale Infekte des Kindesalters stellen hingegen keine Gefahr dar. Selten kann es bei TNF-α-Antagonisten zu Autoimmunphänomenen kommen, z. B. einem medikamentös induzierten Lupus erythematodes, Knochenmarkinsuffizienz, chronisch-entzündlicher Darmerkrankung, Psoriasis oder zerebralen Demyelinisierungen. Es gibt bisher keinen Hinweis für ein höheres Malignomrisiko. Langzeitstudien zur Verträglichkeit sind angesichts der langen Lebenserwartung und dem noch unreifen Immunsystem bei Kindern besonders beachtenswert. Bei den s.c. zu applizierenden Substanzen sind Schwellung und Schmerzen an der Einstichstelle möglich. Gemeinsam ist allen Biologica außer Abatacept ein rascher Wirkungseintritt schon nach wenigen Tagen oder Wochen.
Tab. 11
Übersicht über Biologika, die in der Behandlung der JIA eingesetzt werden
Name
Ziel/Wirkung
Indikation
Zulassung
Dosis
Etanercept
TNF-α
JIA
Polyartikuläre JIA ab 2 Jahre
0,4 mg/kg s.c. 2-mal/Woche oder 0,8 mg/kg/Woche
Psoriasisarthritis und Enthesitis-assoziierte Arthritis ab 12 Jahre
Infliximab
TNF-α
JIA (PolyA)
Keine
6–10 mg/kg i.v. alle 6 Wochen
Adalimumab
TNF-α
JIA
Polyartikuläre JIA ab 2 Jahre;
Enthesitis-assoziierte Arthritis ab 6 Jahre
Uveitis ab 2 Jahre
<30 kg 20 mg s.c. alle 2 Wochen; bzw. Alter 2–12 Jahre 24 mg/m2 KOF
>30 kg bzw. Alter >13 Jahre: 40 mg s.c. alle 2 Wochen
Rituximab
CD20
JIA (PolyA)
Keine
500 mg/m2 i.v. 2-mal im Abstand von 2 Wochen
Abatacept
CD80/CD86
JIA (PolyA)
Polyartikuläre JIA ab 6 Jahre nach Versagen von TNF-Blockern
10 mg/kg i.v. alle 4 Wochen
Anakinra
IL-1
Morbus Still
Ab 8 Monate
1–5 mg/kg s.c. täglich
Canakinumab
IL-1
Morbus Still
Ab 2 Jahre
2–4 mg/kg s.c. alle 4–8 Wochen
Tocilizumab
IL-6
Morbus Still
Systemische JIA ab 2 Jahre
<30 kg 12 mg/kg i.v.;
>30 kg 8 mg/kg i.v. alle 2 Wochen
JIA (PolyA)
Polyartikuläre JIA ab 2 Jahre
<30 kg 10 mg i.v. alle 4 Wochen oder 162 mg s.c. alle 3 Wochen
>30 kg 8 mg/kg i.v. alle 4 Wochen oder 162 mg s.c. alle 2 Wochen.
Secukinumab
IL-17
Psoriasisarthritis, Enthesitis verbundene Arthritis, Spondylarthritiis
Keine
75 mg (<50 kg, oder 150 mg (≥50 kg initial wöchentlich für 4 Wochen, dann alle 4 Wochen
PolyA Polyarthritis, KOF Körperoberfläche
Die Zulassung für Etanercept und Adalimumab besteht für Kinder mit Polyarthritis ab 2 Jahre, für Golimumab derzeit ab einem Körpergewicht von 40 kg, bei denen MTX keine ausreichende Wirkung oder inakzeptable Nebenwirkungen gezeigt hat. Die Medikamente wurden in kontrollierten Studien getestet und die Sicherheit besonders von Etanercept in einer deutschlandweiten Post-Marketing-Überwachung bestätigt. Die Dosis von Etanercept beträgt 0,4 mg/kg KG s.c. (maximal 25 mg) 2-mal pro Woche. Die Wochendosis kann auch in einer Gabe appliziert werden. Bei Psoriasisarthritis und Enthesitis-assoziierter Arthritis ist eine Dosis von 0,8 mg/kg/Woche (maximal 50 mg) ab einem Alter von 12 Jahren zugelassen. Adalimumab wird alle 14 Tage s.c. gegeben. Golimumab ist nur für die Kombinationstherapie mit Methotrexat zugelassen. Nach fehlendem Ansprechen auf einen TNF-Antagonisten ist der Wechsel zu einem anderen TNF-Blocker oder einem anderen Biologikum sinnvoll. Bei systemischer JIA ohne ausreichende Besserung sind Tocilizumab, ein IL-6-Antagonist, Anakinra oder Canakinumab (IL-1-Antagonisten) Mittel der Wahl. Tocilizumab wird alle 2 Wochen i.v. appliziert. Die subkutane Applikation ist auch möglich. Alternativ kann Anakinra eingesetzt werden, ein IL-1-Antagonist, der täglich s.c. gegeben werden muss und nicht selten Lokalreaktionen hervorruft, oder Canakinumab, ein IL-1β-Antiköper, der alle 4–8 Wochen s.c. appliziert wird.
Übersicht über das pharmakotherapeutische Vorgehen
Fast immer beginnt die Behandlung einer neu diagnostizierten Arthritis mit einem NSAR. Die weitere und zusätzliche Therapie erfolgt in einem Stufenschema und ist für die wichtigsten Verlaufsformen – oligoartikulär, polyartikulär oder systemisch – unterschiedlich. Meist wird eine Kombinationstherapie von NSAR, Steroiden, langsam wirkenden Medikamenten und/oder Biologika gewählt.
Bei allen Patienten soll eine rasche Wiederherstellung der Funktion der betroffenen Gelenke innerhalb von Wochen erreicht werden. Die in Abb. 11 und 12 gezeigten Algorithmen sollen bei schweren Fällen rasch durchlaufen werden, bis eine Kontrolle der Gelenkentzündung erreicht ist. Dies ist heute aufgrund der höheren Sicherheit der Medikamente möglich. Erst nach deutlicher Besserung oder Remission ist eine Deeskalation sinnvoll.
Immer dann, wenn die Arthritis mit NSAR alleine nicht erfolgreich zu kontrollieren ist, sollte die weitere Behandlung durch oder in Absprache mit einem Kinder- und Jugendrheumatologen durchgeführt werden.
Oligoarthritis
Wenn NSAR keine ausreichende Wirkung entfalten, werden intraartikuläre Steroide eingesetzt (Abb. 11). Dies führt in der Mehrzahl der Fälle zu einer Kontrolle der Arthritis und ermöglicht evtl. unter Einsatz von Krankengymnastik die Wiedergewinnung des Bewegungsumfangs und der gestörten Funktion, z. B. des Laufens. Bei Gehbehinderung oder Kontraktur sollen intraartikuläre Steroide auch schon vor bzw. zeitgleich zu den NSAR appliziert werden.
Wenn intraartikuläre Steroide wegen gleichzeitig bestehender hoher systemischer Entzündungsaktivität nicht ausreichend erscheinen oder sich als nicht ausreichend erwiesen haben oder Gelenke beteiligt sind, bei denen die intraartikuläre Steroidtherapie nicht angewandt werden kann, werden langsam wirkende Medikamente wie Sulfasalazin oder MTX eingesetzt. MTX sollte bei der Oligoarthritis bei refraktärem Verlauf oder erosiver Arthritis bevorzugt eingesetzt werden.
Wenn Patienten mit Oligoarthritis unter diesen Medikamenten keine Remission erreichen, ist eine Eskalation notwendig: Steroidpulstherapie, TNF-α-Blocker oder andere Biologika. In ausgewählten Fällen, insbesondere bei Monarthritis, kann nach Versagen wiederholter Versuche mit intraartikulären Steroiden und langsam wirkenden Medikamenten als Ultima Ratio eine Synovektomie sinnvoll sein. Auch die Synovektomie bietet keine Gewähr für die Ausheilung der Arthritis des operierten Gelenks, unmittelbar postoperativ muss eine intensive Krankengymnastik zum Erhalt des Bewegungsumfangs initiiert werden.
Polyarthritis
Allenfalls bei leichter Polyarthritis kann man wie bei der Oligoarthritis zunächst mit einer alleinigen Behandlung mit NSAR beginnen (Abb. 12). In der Regel muss man aber bei hoher Krankheitsaktivität, langer Morgensteifheit, starken Schmerzen, ausgeprägter Bewegungseinschränkung oder Behinderung frühzeitig eine Kombinationstherapie wählen: Zusätzlich zum NSAR beginnt man eine Behandlung mit Methotrexat und evtl. niedrig dosierten oralen Steroiden sowie intraartikulären Steroiden ausgewählter Gelenke oder Steroidpulstherapie.
MTX ist Mittel der Wahl bei Polyarthritis. Etwa zwei Drittel der Kinder mit Polyarthritis zeigen darunter eine ausreichende Besserung. Die Wirkung von MTX kann frühestens nach 3 Monaten beurteilt werden.
In etwa 30 % der Fälle von Polyarthritis erzielt man mit der Kombinationstherapie mit NSAR, Methotrexat und Low-dose-Steroiden keine ausreichende Wirkung oder müsste inakzeptable Nebenwirkungen in Kauf nehmen. Es gibt folgende Möglichkeiten der Intensivierung oder Modifizierung der Behandlung, die zum Teil auch kombiniert werden können:
  • parenterale Gabe von MTX,
  • (zusätzliche) Gabe eines TNF-α-Blockers,
  • mehrmalige Steroidpulstherapie alle 4 Wochen,
  • Leflunomid,
  • intraartikuläre Steroidtherapie multipler Gelenke.
Die bevorzugte Maßnahme in dieser Situation ist die Gabe eines TNF-α- oder IL-6-Blockers. Führt dies nicht zur Remission, werden obige Maßnahmen kombiniert oder das Biologikum gewechselt (Abb. 12).
JIA mit systemischem Beginn (Morbus Still)
Am Beginn der Therapie kann häufig die Diagnose noch nicht gestellt werden, weil durch Fehlen der chronischen Arthritis die Kriterien für die JIA nicht erfüllt sind. Der typische Hautausschlag und das „hektische“ Fieber deuten in der Differenzialdiagnose des Fiebers unbekannter Ursache jedoch auf den Morbus Still hin. Im Labor spricht ein deutlich erhöhtes Ferritin (>1000 ng/ml) sowie erhöhte S100-Proteine („Verlauf“) eine wichtige diagnostische Rolle. Nach einem meist unzureichenden Behandlungsversuch mit nichtsteroidalen Antirheumatika kommt es nach Gabe oraler Steroide oder mehrerer Steroidpulstherapien meist zum raschen Verschwinden von Fieber und viszeralen Symptomen.
Können die Steroide im weiteren Verlauf nicht reduziert bzw. abgesetzt werden, flammt das Fieber wieder auf oder zeigt sich eine Arthritis oder auch primär, sind Tocilizumab, Anakinra oder Canakinumab Mittel der Wahl. Zytokin-Inhibitoren werden auch primär, vor Kortikosteroiden, eingesetzt, für Anakinra besteht hierzu eine Zulassung. TNF-α-Blocker zeigen eine deutlich schlechtere Wirkung als bei Patienten mit Polyarthritis ohne systemischen Beginn.
Weitere aggressive Behandlungsarten wie die parenterale Gabe von Cyclophosphamid oder Thalidomid werden nur noch selten eingesetzt.
Nach Versagen aller therapeutischen Optionen kann bei fortbestehender Krankheitsaktivität und drohenden oder eingetretenen bleibenden Schäden eine autologe Stammzelltransplantation erwogen werden.
Alternative Behandlungen
Die JIA ist eine chronische Erkrankung unbekannter Ursache, für die es weder eine kausale Therapie noch eine therapeutisch herbeigeführte Heilung gibt. Dies verunsichert viele Eltern, die sich weitere Hilfe durch eine Vielzahl alternative Behandlungsformen erhoffen. Es empfiehlt sich, folgende Vorsichtsmaßnahmen zu beachten:
  • Die „schulmedizinischen“ Medikamente dürfen nicht abgesetzt oder modifiziert werden, die alternative Behandlung kann nur zusätzlich erfolgen.
  • Die Einführung alternativer Maßnahmen sollte offen mit dem Kinderrheumatologen beraten werden.
  • Die Eltern sollten die evtl. erheblichen Kosten der alternativen Behandlung berücksichtigen.
  • Auch alternative Behandlungen können Nebenwirkungen haben, z. B. Aflatoxine in chinesischen Tees.
  • Die Eltern sollten sich fragen, wie viel Zeit die zusätzliche Behandlung kostet und ob sie z. B. zu Lasten der altersgemäßen Freizeit erfolgt.
Verlauf
Im Verlauf der chronischen Erkrankung müssen neben therapeutischem Erfolg auch die Möglichkeiten altersentsprechender Aktivitäten verfolgt werden.
Kontrolle von Erkrankung und Therapie
Regelmäßige Kontrolluntersuchungen sind notwendig, um die korrekte Durchführung der Behandlung zu überwachen, das Ausmaß der Behandlung an die Krankheitsaktivität anzupassen und Komplikationen bzw. Nebenwirkungen der Therapie rechtzeitig zu erkennen, Darüber hinaus sollten Eltern und Patienten die Möglichkeit gegeben werden, über Probleme, Wünsche und Ängste zu sprechen. Die Häufigkeit der Kontrolluntersuchungen ist zu individualisieren. Die Krankheitsaktivität wird primär nach dem Ausmaß der Arthritis und nicht nur nach laborchemischen Entzündungsparametern beurteilt. Allerdings haben Biomarker wie Ferritin, die S100-Proteine MRP8 und -14 zusätzliche Aussagekraft beim Morbus Still und können helfen bei der Polyarthritis das Risiko eines Rückfalls nach Absetzen von Methotrexat abzuschätzen. Mittels Fragebögen in Versionen für Jugendliche oder Eltern wie der Childhood Health Assessment Questionaire (CHAQ) und der Juvenile Arthritis Disease Activity Score (JADAS) wird zusätzlich die Lebensqualität beurteilt.
Bei stabiler Krankheitsaktivität und gleichbleibender Dosierung bekannter gut verträglicher Medikamente wie nichtsteroidaler Antirheumatika, Methotrexat und zugelassene Biologika sind 3- bis 4-monatliche Laborkontrollen ausreichend.
Wenn die Arthritis verschwunden ist, keine Uveitis oder Karditis vorhanden sind und die Entzündungsparameter unauffällig sind, spricht man von „inaktiver“ Erkrankung oder Remission. Dann wird meist auch die Therapieintensität vermindert mit konsekutivem Absetzen der nichtsteroidalen Antirheumatika, der Glukokortikoide und schließlich auch von Methotrexat und der Biologika. In Abhängigkeit von der ursprünglichen Krankheitsaktivität, der Verträglichkeit und früherer Absetzversuche sollten Methotrexat oder Biologika frühestens 6 Monate nach Erreichen eines inaktiven Stadiums abgesetzt werden. Bei der mit Biologika behandelten Polyarthritis kommt es nach Absetzen in mindestens der Hälfte der Fälle erneut zur Arthritis, die dann meist auf die zuvor erfolgreich eingesetzten Medikamente wieder anspricht. Viele Experten empfehlen das Absetzen erst nach einem Jahr oder einem noch längeren Zeitraum.
Kindergarten, Schule und Sport
Eines der wichtigsten Ziele der Behandlung ist die Wiedereingliederung des Patienten in die altersgemäßen Aktivitäten einschließlich Kindergarten und Schule und in die Gruppe der Gleichaltrigen. Deshalb sollten alle Verbote oder Einschränkungen möglichst vermieden werden. Sportliche Betätigung einschließlich Schulsport führt nicht zur Verschlechterung der JIA. Es gibt keine Hinweise, dass eine nicht fremdgesteuerte körperliche Belastung entzündete Gelenke schädigt. Vielmehr führt die körperliche Bewegung zur Kräftigung von Knochen, Muskeln und Bändern, verbessert die Gelenkstabilität und wirkt einer Osteoporose entgegen. Wenn Fehlstellungen und Fehlbelastungen bestehen, führen diese zu Schmerzen und zur Verschlechterung der Fehlstellung bei Belastung. Deshalb muss in diesen Fällen über eine intensive Krankengymnastik und evtl. weitere Maßnahmen eine Korrektur der Fehlbelastung vor sportlicher Betätigung erfolgen.
Sexualität, Schwangerschaft und Kontrazeption
Zum Thema „Sexualität“ sollten die Jugendlichen ihren Wünschen entsprechend beraten werden (safe sex), um eine eigenverantwortliche Einstellung zu entwickeln, die nicht durch die Erkrankung bestimmt wird.
Schwangerschaften jugendlicher Patienten sind mit zusätzlichen Problemen behaftet und sollten bei aktiver Erkrankung und unter Therapie vermieden werden. Viele Medikamente sind teratogen (Methotrexat, Leflunomid, Azathioprin, Cyclophosphamid) oder schädigen den Fetus möglicherweise auf andere Art (nichtsteroidale Antirheumatika). Bei Anwendung von Methotrexat oder Leflunomid ist unbedingt auf eine wirksame Kontrazeption zu bestehen. Für Biologicals liegen keine kontrollierten Daten zur Sicherheit in der Schwangerschaft vor, TNF-α-Antagonisten scheinen aber relativ sicher zu sein. Trotzdem sollten Mädchen und Jungen ab der Geschlechtsreife auf die Notwendigkeit einer sicheren Schwangerschaftsverhütung hingewiesen werden. Mädchen ist die Vorstellung bei einem (Jugend-)Gynäkologen zu empfehlen. Kommt es zu einer Schwangerschaft ist die pharmakologische Therapie im Wesentlichen auf Steroide beschränkt. TNF-Inhibitoren können vermutlich fortgeführt werden.
Transition
Bei fortbestehender Krankheitsaktivität sollte die Behandlung in einem geplanten Verfahren in die Hände der internistischen Rheumatologie übergeben werden, wenn der Patient volljährig wird. In Absprache mit dem Patienten und seinen Wünschen kann dies früher erfolgen oder später erst mit Verlassen des Elternhauses.
Komplikationen
Komplikationen können durch die JIA selber oder durch die Therapie auftreten. Wichtige krankheitsbedingte Komplikationen werden im Folgenden erläutert.
Chronische Iridozyklitis
Bei Patienten mit frühkindlicher Oligoarthritis entwickelt sich in etwa einem Drittel der Fälle eine vordere Uveitis, die klinisch oft nicht apparent ist. Beidseitiger Befall ist möglich. Das betroffene Auge ist meist nicht gerötet oder schmerzhaft. Die Pupillen können durch Synechien entrundet sein. Der Nachweis der Iridozyklitis erfolgt mittels Spaltlampenuntersuchung, evtl. in Mydriasis, und ist bei der Erstdiagnose der frühkindlichen Oligoarthritis zwingend zeitnah erforderlich. Bei Iridozyklitis wird eine Behandlung mit steroidhaltigen Augentropfen und evtl. Mydriatika durch den Augenarzt veranlasst. Die systemische antirheumatische Therapie wirkt meist auch auf die Iridozyklitis günstig. Wirksame Medikamente sind Glukokortikoide, Methotrexat, Ciclosporin und der TNF-α-Blocker Adalimumab.
Das Risiko, eine Iridozyklitis zu entwickeln, besteht vor allem bei Patienten mit frühkindlicher Oligoarthritis sowie mit Polyarthritis. Das Risiko ist am höchsten bei Mädchen in den ersten 4 Jahren nach dem Beginn der Arthritis, vor dem 8. Lebensjahr und bei Vorhandensein antinukleärer Antikörper. Deshalb muss bei „Risikokindern“ zumindest in der ersten Behandlungsphase alle 6–8 Wochen eine Spaltlampenuntersuchung zum Ausschluss einer Iridozyklitis durchgeführt werden.
Folgeschäden der Iridozyklitis können sein: hintere Synechien, Bandkeratopathie, Katarakt, Glaskörpertrübung, sekundäres Glaukom, zystoides Makulaödem, und Phthisis bulbi mit Netzhautablösung und bleibendem Visusverlust. Auch heute noch kann es zur Blindheit kommen.
Gelenkzerstörung
Trotz intensiver entzündungshemmender Therapie ist manchmal eine Gelenkzerstörung nicht zu verhindern. Wenn dadurch eine Immobilisierung, z. B. Rollstuhlpflichtigkeit droht, sollten auch vor Abschluss des Wachstums ein Gelenkersatz oder eine Ankylosierung erwogen werden.
Knochenbrüche
Auf Grund von Entzündung, Inaktivität und Medikation, z. B. mit Glukokortikoiden ist die Mineralisation des wachsenden Knochens vermindert, sodass Frakturen an typischen Stellen oder als Wirbelsinterungsfraktur häufiger auftreten und die Peak Bone Mass vermindert ist. Nur bei nachgewiesenem Mangel kann dies durch die Gabe von Kalzium und Vitamin D verbessert werden. Wichtig sind die frühzeitige Mobilisation des Patienten und physiologische Belastung des Bewegungsapparates.
Amyloidose
Diese früher gefürchtete lebensbedrohliche Komplikation kontinuierlich hoher Krankheitsaktivität ist heute infolge der modernen Therapieoptionen fast vollständig verschwunden. Tritt doch eine Amyloidose auf, kann sie vermutlich mit TNF-α-Blockern behandelt werden.
Makrophagenaktivierungssyndrom (MAS)
Bei Patienten mit Morbus Still kann es zu einer plötzlichen lebensbedrohlichen Verschlechterung mit hohem Fieber, viszeralen Symptomen und schwerem Krankheitsgefühl kommen, die auch eine Intensivtherapie erforderlich machen kann. Manchmal führt bereits der Krankheitsausbruch zu einem MAS. Auch unter Behandlung mit Biologika kann ein MAS auftreten. Im Knochenmark können sich Hinweise für eine Hämophagozytose bei peripherer Zytopenie (mindestens 2 von 3 Zellreihen) ergeben. Laborchemisch ist eine extreme Erhöhung des Ferritins charakteristisch, während die Blutsenkungsgeschwindigkeit und Fibrinogen abfallen und Triglyzeride ansteigen. Die Behandlung erfolgt mit mehrfacher Steroidpulstherapie, oralen Steroiden, Ciclosporin i.v.und Anakinra, wenn das MAS nicht unter einer Therapie mit Anakinra aufgetreten ist. In schweren Fällen kann zusätzlich Etoposid zum Einsatz kommen.
Prognose
Die Prognose hängt von der JIA-Gruppe ab, ist günstig bei der frühkindlichen Oligoarthritis ohne Iridozyklitis und hat sich aber in den letzten Jahren durch die Verfügbarkeit neuer medikamentöser Therapieansätze deutlich verbessert. In der Mehrzahl der Fälle ist die Prognose daher gut, die Erkrankung kann kontrolliert werden und es kommt nach mehreren Monaten zum Verschwinden der Krankheitsaktivität, idealerweise ohne bleibende Gesundheitsschäden. Allerdings kommt die Erkrankung oft nach Absetzen der Medikamente wieder.
Risikofaktoren für einen ungünstigen Verlauf mit bis in das Erwachsenenalter fortbestehender Arthritis sind:
  • Vorhandensein von Rheumafaktor oder Rheumaknötchen,
  • frühzeitige Knorpelerosion,
  • Befall von Handgelenk oder Hüftgelenk,
  • Morbus Still, besonders bei Entwicklung einer Polyarthritis,
  • hohe Blutsenkungsgeschwindigkeit trotz intensiver Therapie,
  • Schuppenflechte,
  • chronische Iridozyklitis.
Zurzeit ist es nicht möglich, individuelle Prognosen abzugeben. Mit zunehmender Kenntnis der Pathophysiologie und der genetischen Grundlagen der Erkrankung bzw. der einzelnen Gruppen der JIA werden in Zukunft eine genauere Vorhersage und damit vielleicht auch eine bessere und frühzeitigere Anpassung der Therapieintensität möglich sein.
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