Erythematöse, papulonodöse und erythematosquamöse Erkrankungen

Erythema exsudativum multiforme (EEM)

Es handelt sich um ein relativ häufig auftretendes akutes mukokutanes Reaktionsmuster, das an der Haut durch charakteristische erythematöse kokardenförmige Plaques gekennzeichnet ist. Aufgrund des Schweregrades, des klinischen Verlaufs und der Auslöser können zwei Formen unterschieden werden, wobei die Übergänge fließend sind. Die Minorform wird nicht selten durch Infektionen vor allem mit dem Herpes-simplex-Virus ausgelöst und tritt bevorzugt an der freien Haut auf. Eine Beteiligung der Lippen und der Mundschleimhaut wird bei 20–70 % der Patienten beobachtet; diese ist aber selten schwer. Ein Teil der Fälle geht in eine chronische Form mit wiederkehrenden Schüben über Monate bis Jahre über (recurrent erythema multiforme). Die Minorform wird im Folgenden beschrieben. Die Majorform, eine schwere, meist einmalige Episode mit deutlicher Schleimhautbeteiligung, ist häufig Ausdruck einer zytotoxischen Überempfindlichkeitsreaktion auf Arzneimittel. Sie wird daher zusammen mit dem Stevens-Johnson-Syndrom und der toxischen epidermalen Nekrolyse an anderer Stelle behandelt (Kap. „Schwere kutane Arzneimittelreaktionen“).

Bei Kindern tritt ein Erythema multiforme gehäuft nach Mykoplasmen-Infektionen auf und zeigt bei etwa der Hälfte der Fälle eine Schleimhautbeteiligung, selten kann eine rezidivierende Form auftreten.

Das Erythema multiforme minor tritt zumeist zwischen dem 2. und 4. Lebensjahrzehnt auf. Männer und Frauen sind etwa gleich häufig betroffen.

Dem Erythema multiforme minor geht nicht selten eine Immunstimulation durch Infekte oder Impfungen voraus. Vom klinischen und histologischen Bild könnte es sich um eine gemischte Überempfindlichkeitsreaktion der Typen III und Typ IV nach Coombs und Gell handeln. In größeren Fallserien geht bei rezidivierenden Formen einer Episode in 20 % bis über 80 % eine Herpesinfektion voraus. Neuere Daten deuten auf eine spezifische Induktion entzündlicher Botenstoffe in der Haut durch Proteine des Herpes-simplex-Virus, die auch in Hautläsionen bei Patienten mit HSV-assoziiertem EEM gefunden werden. In bis zu 60 % der Fälle wird kein Auslöser identifiziert. Ein den Zusammenhang zwischen den vielfältigen Auslösern, dem immunologischen Reaktionsmuster und dem charakteristischen klinischen Bild erklärendes Konzept fehlt bisher.

Als mögliche Auslöser eines Erythema exsudativum multiforme kommen die in der Übersicht genannten in Betracht.

Die akut einsetzende Erkrankung ist durch symmetrische Hauterscheinungen charakterisiert. Prädilektionsstellen sind Handrücken und Streckseiten der Vorderarme (Abb. 4), bei stärkerer Ausprägung auch Ellenbogen, Knie, Fußrücken, seitliches Gesicht und Hals. Die Handinnenflächen und Fußsohlen können betroffen sein. Bei Kindern und Jugendlichen entwickeln sich nicht selten auch Läsionen am Stamm.

Es entstehen – manchmal nur an den Handrücken – hellrote, scharf abgesetzte Erytheme, die durch Exsudation rasch ein urtikarielles Aussehen entwickeln (elevierte Erytheme) und sich innerhalb von 2–3 Tagen zu 5–15 mm großen Herden vergrößern können. Das Zentrum wird bald flach und livide, gelegentlich auch hämorrhagisch, während der Rand hellrot bleibt. Im Zentrum kann es zu Blasen kommen. Damit hat sich die für dieses Krankheitsbild so charakteristische Kokardeneffloreszenz oder Iriseffloreszenz entwickelt: Zentrale Hämorrhagie mit Bläschen oder Blase, umgeben von einer lividen Zone und nach außen abgegrenzt von einem schmalen, hellroten, leicht elevierten Erythem – ein multiformes Bild.

Die Herde können disseminiert sein, gruppiert stehen, konfluieren und dann randständig eine zirzinäre Begrenzung aufweisen. Auch anuläre Formen mit Rückbildung im Zentrum sind nicht selten. Bei Beteiligung der Mundschleimhaut zeigt sich oft ein diffuses Enanthem. Gelegentlich kommt es durch subepidermale Blasen zu Erosionen und Ulzerationen an der Mundschleimhaut, besonders auch an den Lippen. Letzteres wird vor allem beim postherpetischen Erythema multiforme beobachtet. Die Abgrenzung von einem noch bestehenden Herpes simplex am Lippenrot zu Erythema-multiforme-Erscheinungen in dieser Lokalisation ist klinisch oft nicht möglich. Sehr selten liegt eine Augenbeteiligung vor.

Die Hauterscheinungen heilen fast immer ohne Residuen ab, manchmal kommt es allerdings zu länger bestehenden Hyperpigmentierungen.

Bestehen eindeutige Kokardenläsionen, ist die Diagnose klar. Andernfalls kommen differenzialdiagnostisch Urtikaria, initiales bullöses Pemphigoid, Sweet-Syndrom oder eine fixe toxische Arzneimittelreaktion infrage. Auch eine Vasculitis allergica, insbesondere das akute Stadium mit hämorrhagischem Ödem bei Kindern, kann klinisch einem Erythema multiforme minor ähneln.

Das Auftreten Erythema-multiforme-artiger Effloreszenzen bei Patienten mit einem Lupus erythematodes stellt möglicherweise eine eigene Krankheitsentität dar (vergleiche oben), die auch als Rowell-Syndrom bezeichnet wird (Kap. „Lupus erythematodes“).

Initial besteht ein lymphozytäres perivaskuläres Infiltrat mit Ödem und geringen Erythrozytenextravasaten. Eosinophile finden sich nicht. Im Krankheitsverlauf entstehen epidermale Veränderungen mit vakuolärer Degeneration der Basalzellschicht und nekrotischen Keratinozyten (interface dermatitis). Aufgrund des kurzen Krankheitsverlaufs ist die Hornschicht dabei weitgehend orthokeratotisch erhalten. In ausgeprägten Fällen kann die gesamte Epidermis nekrotisch sein. Subepidermale Blasen entstehen durch den Schaden an der Basalmembranzone. Das Auftreten einer Vaskulitis oder eine massive Neutrophileninfiltration sprechen gegen die Diagnose eines Erythema multiforme. In der direkten Immunfluoreszenz finden sich gelegentlich Veränderungen wie bei interface dermatitis (Ablagerungen von Komplement und Immunglobulinen entlang der Basalmembran, cytoid bodies entsprechend apoptotischen basalen Keratinozyten).

Typisch ist ein akut rezidivierendes Auftreten von 3- bis 10-mal/Jahr, entsprechend dem akut rezidivierenden Verlauf einer Herpes-simplex-Virus-Infektion. Allerdings wurden auch nur einmaliges Auftreten und umgekehrt so häufige Schübe berichtet, dass diese fast zu einem kontinuierlichen Bestehen führten.

Sie hat sich der Schwere der Erkrankung anzupassen. Der unkomplizierte Verlauf ist ohne Therapie selbstlimitierend.

Bei elevierten Erythemen und geschlossenen kleinblasigen Eruptionen an der Haut kommt man mit Lotio alba oder glukokortikoidhaltigen Lotionen aus. Erodierte Flächen werden mit antiseptischen Externa (fett-feuchte Verbände) behandelt, um Sekundärinfektionen zu vermeiden. Bei Erscheinungen an der Mundschleimhaut sind Spülungen mit antiseptischen Lösungen angezeigt, vor der Nahrungsaufnahme zur Behandlung von Schmerzen gegebenenfalls Spülungen mit anästhesierender Lösung. Schmerzhafte Verkrustungen der Lippen werden durch fettende oder fett-feuchte Maßnahmen (Rp. Unguentum molle, Paraffinum subliquidum) aufgeweicht.

Bei akuten schwereren und rezidivierenden Verlaufsformen sind Glukokortikoide, die zunächst in höheren Tagesdosen (1 mg/kg KG Prednisolon oder Äquivalentdosen), dann in ausschleichender Dosierung eingesetzt werden, zwar wirksam, werden aber aufgrund der oft noch bestehenden Infektion kontrovers diskutiert. Bei Auftreten der Erythema-multiforme-Läsionen kommt eine hoch dosierte antivirale Therapie meist zu spät, aber bei rezidivierenden Formen eines postherpetischen Erythema multiforme wird eine niedrig dosierte Langzeitprophylaxe mit Aciclovir, Valaciclovir oder Famciclovir empfohlen (Kap. „Humane Herpesviren“). Auch Patienten mit rezidivierendem Erythema multiforme minus, bei denen keine Herpes-simplex-Infektion nachgewiesen werden kann, profitieren oft von einer antiviralen Prophylaxe. Daneben wurden verschiedene andere immunsuppressive oder immunmodulatorische Therapien bei schweren Langzeitverläufen zum Teil erfolgreich eingesetzt, darunter Dapson, Hydroxychloroquin, Azathioprin, MTX, IVIG und vermehrt auch Mycophenolat Mofetil.

Die Hautveränderungen bessern sich manchmal, wenn die zugrunde liegende Hepatitis-C-Infektion mit Interferon und antiviralen Medikamenten behandelt wird. Positive Berichte liegen auch zur internen Behandlung mit Zinkpräparaten (Bestimmung der Serumspiegel und Substitution empfehlenswert) und zur topischen Therapie mit Glukokortikoiden und Calcineurin-Inhibitoren vor.

Röschenflechte

Sie ist mit einer Prävalenz von 0,1 % relativ häufig und kommt weltweit vor. Im Patientengut dermatologischer Ambulanzen ist etwa 1–2 % der Patienten davon betroffen. In europäischen Ländern wird ein vermehrtes Auftreten im Frühling (März) und in den Herbstmonaten (Oktober) beobachtet. Mehrfacherkrankungen kommen bei Personen mit engem Kontakt vor (Familie, Schule, Arbeitsplatz). Die meisten Fälle treten zwischen dem 10. und 35. Lebensjahr auf.

Verlauf, Klinik, Auftreten in Clustern sowie Ansprechen auf antivirale Substanzen wie Aciclovir sprechen für ein Virusexanthem; serologische Untersuchungen und der Nachweis von spezifischer DNA deuten auf eine Infektion mit den humanen Herpesviren Typ 6 und 7 und möglicherweise auch Typ 8 als Auslöser bei einem Teil der Patienten. Einzelne Fälle einer Assoziation mit dem H1N1-Virus wurden berichtet. Eine Assoziation mit anderen Viren wie EBV oder CMV oder einer Streptokokken-Infektion ließ sich in neueren Studien nicht nachweisen. Immunologische Studien zeigen eine Infiltration vor allem mit CD4⁺-T-Zellen und eine Vermehrung epidermaler Langerhans-Zellen verbunden mit erhöhten peripheren Spiegeln von Interleukin-22, einem Produkt von Th17-Zellen, das eine Rolle bei kutanen antimikrobiellen Immunantworten spielt und auch bei der Psoriasis vermehrt exprimiert wird.

Die Erkrankung beginnt mit einer typischen Primärplaque (auch Primärmedaillon, tache mère, herald patch) mit Sitz am Stamm, besonders am oberen Rumpf. Diese fällt auch später noch durch ihre besondere Größe innerhalb des Exanthems auf und ist von diagnostischer Bedeutung. Sie ist oval konfiguriert und kann einen Durchmesser von 2–7 cm haben. Die Farbe ist hellrot, später blassrosa. Das Zentrum ist leicht eingesunken. In der Mitte schilfert sie pityriasiform, während die Randpartien eine dem Zentrum zugekehrte Schuppenkrause (Collerette) besitzen können. Der Herd ist stets scharf begrenzt. Er wird im initialen Stadium vom Patienten häufig nicht bemerkt und kann mit einer Tinea corporis verwechselt werden.

Meist sieht man die Patienten erst Tage oder auch Wochen später, wenn das typische Exanthem hinzutritt. Dieses entwickelt sich akut und nicht selten in Schüben über 1–2 Wochen. Das Exanthem ist symmetrisch angeordnet und zeigt meist eine typische Prädilektion unter Einbeziehung des Rumpfs und der proximalen Extremitäten (Abb. 10). Die distalen Extremitätenabschnitte, Hals und Gesicht bleiben gewöhnlich verschont. Die unterschiedlich großen, scharf abgegrenzten, entzündlichen hellroten ovalen Plaques erscheinen in charakteristischer Weise in ihrer Längsachse den Spaltlinien der Haut zugeordnet (christmas tree pattern, Baldchin-Zeichen). Sie weisen am Rand eine typische Collerette-Schuppung auf und können zentral pityriasiform schilfern. Die Einzelherde des Exanthems sind stets kleiner als die Primärplaque. Das Zentrum der Herde kann eine epidermale Pseudoatrophie mit einer Fältelung wie Zigarettenpapier aufweisen. Eine Schleimhautbeteiligung tritt nicht auf.

Gelegentlich besteht leichter bis mäßiger Juckreiz. Selten treten Temperaturerhöhung, Abgeschlagenheit und Lymphadenitis, besonders zervikal, auf. Typisch ist aber die Diskrepanz zwischen dem ausgeprägtem Exanthem und dem subjektiven Wohlbefinden des Patienten.

Bei dunkelhäutigen Patienten kann sich ein etwas anderes Bild der Pityriasis rosea mit vornehmlichem Befall des Nackens, des Gesichts und der distalen Extremitätenabschnitte zeigen. Dieses Verteilungsmuster wird inverse Pityriasis rosea genannt. Die einzelnen Läsionen sind oft deutlich kleiner, follikulär gebunden, jucken und heilen unter Ausbildung ausgeprägter postinflammatorischer Hypopigmentierungen ab. Bei kleineren Kindern dagegen können die Hautveränderungen eine mehr urtikarielle Ausprägung aufweisen. Selten können bei der Pityriasis rosea auch hämorrhagische oder vesikuläre Herde auftreten.

Vor Verwechslung mit oberflächlicher Trichophytie oder Pityriasis versicolor schützen die Symmetrie der multiplen Herde und der negative Pilznachweis im Nativpräparat. In jedem Fall sollte eine serologische Untersuchung auf Syphilis durchgeführt werden, um ein erythematosquamöses Sekundärstadium nicht zu übersehen (keine Primärplaque). Auch an Arzneimittelreaktionen (zum Beispiel ACE-Hemmer, Diuretika), eine eruptiv-exanthematische Psoriasis vulgaris und (andere) Virusexantheme muss gedacht werden. Eine ausgeprägte seborrhoische Dermatitis mit blattförmigen (petaloiden) Herden im Bereich von Nacken, Achselhöhlen und Sternalregion kann einer Pityriasis rosea ähnlich sein. Eine Collerette-artige Schuppung fehlt. Die Erkrankung verläuft chronischer und weist meist weitere Symptome der seborrhoischen Dermatitis im Bereich von Kopfhaut und Gesicht auf.

Die Epidermis weist eine geringe und typischerweise nur fokale Spongiose mit umschriebener Parakeratose auf, letztere oft als kappenförmige Schuppenkruste. In der Dermis besteht ein spärliches perivaskuläres lymphozytäres Infiltrat. Typisch sind Erythrozytenextravasate.

Wegen der spontanen Rückbildungstendenz innerhalb von Wochen ist eine zurückhaltende Therapie indiziert. Zudem ist die Erkrankung leicht irritierbar und kann durch Einreiben topischer Präparate verschlechtert werden. Das gilt auch für häufiges Baden oder Duschen mit Seife. Besonders bei dunkelhäutigen Patienten kommen lokale mittelpotente Glukokortikoide zum Einsatz, gegebenenfalls in Kombination mit Antihistaminika. Bei hellhäutigen Patienten mit ausgedehntem Befall kann eine vorsichtige Fototherapie mit UVB-Breitband oder UVA1 erfolgreich sein. Aciclovir 3-mal 400 mg täglich über 1 Woche scheint die Krankheitssymptome zu verbessern.

Die Erkrankung ist mit einer Prävalenz von 2/100.000 Einwohner etwa 1000-mal seltener als die Psoriasis. Das Alter bei Erkrankungsbeginn zeigt ein bimodales Verteilungsmuster mit Erstmanifestation im Kindesalter (erste Dekade) und im Erwachsenenalter (häufig 5.–6. Dekade). Grundsätzlich kann die Pityriasis rubra pilaris in jedem Alter auftreten.

Die klassische Pityriasis rubra pilaris ist geprägt durch follikuläre erythematokeratotische Papeln, die zu pityriasiform schuppenden erythematösen Plaques und großflächig befallenen Arealen konfluieren, in denen Inseln unbefallener Haut bestehen bleiben (nappes claires) (Abb. 11). Der Farbton ist eher orange bis hellrot, im Vergleich zu einem eher dunkelrot bis lividen Farbton bei psoriatischen Plaques vergleichbar entzündlicher Aktivität. Die keratotischen Papeln sind bis zu stecknadelkopfgroß, spitz und weisen eine zentrale Keratose auf. Letztere kann spinulös sein, also konisch zugespitzt, oder sie fällt kraterartig in den Follikel ab. Das Haar des betreffenden Follikels ist intakt oder auch atrophisch und meist dicht über dem Hautniveau abgebrochen. In der Regel stehen diese Effloreszenzen sehr dicht und erzeugen ein typisches Reibeisengefühl. Prädilektionsstellen für die follikulären keratotischen Papeln sind die Haarfollikelmündungen an Finger- und Handrücken, ferner die Streckseiten der Gliedmaßen, die Gegenden über den großen Gelenken, Brust, Bauch und die Gesäßregion (Abb. 12).

Die Kopfhaut ist oft großflächig wie eine Psoriasis capitis befallen. Auch das Gesicht ist typischerweise deutlich betroffen unter dem Bild eines schweren seborrhoischen Ekzems mit hellroten Infiltrationen von Augenbrauen und Nasolabialfalten mit diffuser Schuppung oder fettigen Krusten. An den Handinnenflächen und Fußsohlen entwickelt sich eine diffuse lachsfarbene Infiltration mit deutlicher flächiger Hornauflagerung, die zu schmerzhaften Rhagaden aufreißen kann (Abb. 13). Typisch sind auch harte subunguale Hyperkeratosen sowie eine Verdickung und Verfärbung der Nagelplatte (Abb. 14). Tüpfel, Ölflecken und andere klassische Zeichen einer Nagelpsoriasis werden dagegen nicht gefunden. Es besteht keine Schleimhautbeteiligung.

Besonders bei Erwachsenen kann die Erkrankung manchmal einen akuten Verlauf nehmen und sich innerhalb von Tagen bis wenigen Wochen zu einer Erythrodermie entwickeln. Letztere bleibt aber immer inkomplett, weil die typischen Inseln normaler Haut erhalten bleiben. Auch hier findet man in der Regel Bezirke mit gedrängt stehenden follikulären keratotischen Papeln an den Prädilektionsstellen. Stets sind Hände und Füße diffus stark keratotisch verdickt. Gelegentlich besteht Juckreiz. Bei den erythrodermatischen Formen mit starker Gesichtsbeteiligung kann sich als Komplikation ein Ektropium entwickeln, das sich mit einer erfolgreichen antientzündlichen Therapie zurückbildet.

Bei Kindern nimmt die Krankheit oft einen zunächst langsamen Verlauf. Nahezu die Hälfte der Kinder zeigt eine umschriebene Form der Pityriasis rubra pilaris mit persistierenden Papeln und erythematösen Plaques von Ellenbogen und Knien (Typ IV). Bei diesen Patienten wird häufig fälschlicherweise eine Psoriasis diagnostiziert. Bei den übrigen Kindern zeigen sich Merkmale der klassischen Pityriasis rubra pilaris, jedoch zumeist in limitierter oder modifizierter Form. So präsentiert sich die atypische oder Typ V genannte Variante zum Beispiel allein mit Hautveränderungen an Handflächen und Fußsohlen, die denen der klassischen Form gleichen.

Anhand von Erkrankungsbeginn, klinischem Bild und Verlauf werden verschiedene Formen unterschieden, die vom oben beschriebenen typischen Bild der klassischen Pityriasis rubra pilaris abweichen (Tab. 4).

Die Pityriasis rubra pilaris wird oft fehldiagnostiziert. Die Abgrenzung von Psoriasis und seborrhoischer Dermatitis kann sehr schwierig sein. Auch Fälle gleichzeitigen Auftretens von Psoriasis und Pityriasis rubra pilaris sind bekannt. Bei Kindern wird die Erkrankung (Typ III) oft mit einem atopischen Ekzem verwechselt. Bei vorwiegender Entwicklung scharf abgesetzter schuppender Erytheme über Knien und Ellenbogen sowie keratotischer Verdickungen der Handinnenflächen und Fußsohlen ist auch an hereditäre Erythrokeratodermien zu denken. Sobald die typischen follikulären keratotischen Papeln sichtbar sind, wird die Diagnose einfacher. Beim Lichen ruber acuminatus (follicularis) sind die Veränderungen rumpfbetont, viel diskreter und nicht mit schilfernden Erythemen verbunden. Zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung sollte bei erythematosquamösen Erkrankungen auf Inseln gesunder Haut, lachsfarbene Läsionen und palmoplantare Beteiligung geachtet werden. Die Pityriasis rubra pilaris verschlechtert sich häufig im Sommer und bessert sich im Winter, umgekehrt zu den Verhältnissen bei Psoriasis.

Im Verdachtsfall sollten Biopsien von morphologisch unterschiedlichen Hautmanifestationen durchgeführt werden.

Die Epidermis ist akanthotisch verbreitert, typischerweise mit einer erhaltenen kräftigen Granularzellschicht und alternierender Ortho- und Parakeratose, sowohl in vertikaler als auch horizontaler Richtung. Die Parakeratose zeigt sich oft an den Follikelmündungen und füllt diese gelegentlich aus. Eine Spongiose kann über den dermalen Papillenspitzen auftreten. Areale, in denen erweiterte Papillarkörper dicht unter der Hornschicht liegen, fehlen (kein Auspitz-Phänomen). In der Dermis besteht ein lymphozytäres perivaskuläres Infiltrat. Die keratotischen Papeln zeigen typischerweise eine lamelläre follikuläre Keratinisierung des Talgdrüsengangs. Insbesondere das Fehlen von Ansammlungen Neutrophiler innerhalb der Epidermis und Hornschicht erlaubt histologisch die Abgrenzung zur Psoriasis.

Bei Kindern mit einer klassischen Form der Pityriasis rubra pilaris spricht die Erkrankung meist rasch auf eine Behandlung an und heilt oft innerhalb von einem Jahr ab. Bei Erwachsenen dagegen beträgt die Erkrankungsdauer gewöhnlich einige Jahre.

Eine Lokaltherapie mit potenten Glukokortikoiden (Klasse III oder IV), an hartnäckigen Stellen gegebenenfalls unter Plastikfolienokklusivverband, kann zu einer Besserung der Hautsymptome führen. Über positive Effekte topischer Calcineurin-Inhibitoren wurde berichtet. Ein Einsatz kommt zum Beispiel bei Kindern mit umschriebener Form und bei Gesichtsbefall in Betracht. Unter Imiquimod wurde, wie bei der Psoriasis, eine Exazerbation beobachtet.

Im Gegensatz zur Psoriasis spricht die Pityriasis rubra pilaris, obwohl einzelne positive Fallberichte vorliegen, in der Regel nicht auf eine Fototherapie an oder verschlechtert sich sogar. Acitretin in einer Dosierung von etwa 0,5 mg/kg Körpergewicht kann gegeben werden, der antientzündliche Effekt ist aber häufig nicht ausreichend. Positive Einzelfallberichte zum Einsatz von Alitretinoin liegen vor. Auch Ciclosporin wurde in Einzelfällen erfolgreich angewendet. Da bei vielen Patienten eine Langzeittherapie erforderlich ist, sind die mit zunehmender Therapiedauer auftretenden Nebenwirkungen zu beachten. Methotrexat ist bei schweren Verläufen hilfreich und wird analog der Therapie bei Psoriasis dosiert. Beide Medikamente sprechen jedoch bei der Pityriasis rubra pilaris langsamer an als bei der Psoriasis. Eine Vielzahl von Einzelfallberichten belegt gute Effekte einer Therapie mit TNF-Antagonisten (Infliximab, Adalimumab, Etanercept) zum Teil in Kombination mit Low-dose-MTX oder Retinoiden. Adalimumab und Etanercept können in Analogie zur Behandlung der Psoriasis auch bei schweren therapierefraktären Formen im Kindesalter eingesetzt werden. Der IL-12/-23p40-Antagonist Ustekinumab zeigte in Einzelfällen eine gute Wirksamkeit. Auch IL-17A-Antagonisten sind bei Pityriasis rubra pilaris wirksam. Bei Patienten mit HIV-Infektion zeigt sich oft eine Besserung unter erfolgreicher antiviraler Therapie, gegebenenfalls in Kombination mit Retinoiden.

Beide Erkrankungen kommen sowohl im Kindesalter mit Gipfel im Vorschul- (2–3 Jahre) und Grundschulalter (5–7 Jahre) als auch im Erwachsenenalter (mittleres Alter etwa 40 Jahre) vor. Die Prävalenz beträgt etwa 20/100.000 Einwohner. Die infantile Pityriasis lichenoides zeigt im Vergleich zur adulten Form einen ausgedehnteren Befall mit häufigeren Rezidiven, eine stärkere Tendenz zur postinflammatorischen Pigmentverschiebung und ein schlechteres Ansprechen auf die üblichen Therapiekonzepte. Die PLEVA ist in diesem Alter mit etwa 60 % die häufigste Variante und manifestiert sich meistens im Herbst oder Winter. In den meisten Studien sind männliche Individuen etwas häufiger betroffen als weibliche.

Drei Theorien werden diskutiert:

Bei der PLEVA entwickeln sich oft akut betont am Rumpf erythematöse, papulosquamöse und papulovesikulöse Effloreszenzen. Die Herde weisen Ähnlichkeiten mit den Hautveränderungen bei Windpocken auf und können über Wochen nachschieben. Je nach Krankheitsaktivität treten hämorrhagische Bläschen auf und bestehende Läsionen werden zentral nekrotisch (Abb. 15). Bei stärkerem Gewebsdefekt erfolgt die Abheilung mit feinen varioliformen Narben. Juckreiz besteht bei den meisten Patienten, seltener Fieber und Arthralgien; etwa ein Drittel haben keine Symptome. Im Kindesalter kommt es bei 80 % der Betroffenen zu Rezidiven. Die mittlere Dauer der infantilen Pityriasis lichenoides beträgt etwa zwei Jahre; sie kann aber auch über 10 Jahre nicht zur Ruhe kommen.

Weltweit wurden bisher etwa 50 Fälle einer schwer verlaufenden Variante der PLEVA beschrieben. Diese kann sich aus einer PLEVA entwickeln oder akut auftreten. Die Patienten haben hohes Fieber bis zu 40 °C. Sie tritt besonders bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen auf; das mittlere Alter der berichteten Fälle liegt bei 27 Jahren, doppelt so viele männliche wie weibliche Individuen waren betroffen. Es kommt zum Auftreten großer papulonekrotischer und hämorrhagischer Läsionen am ganzen Körper, die in größere Ulzerationen übergehen. Das klinische Bild in Verbindung mit den typischerweise hohen Temperaturen führte zu der Bezeichnung febrile ulzeronekrotische Mucha-Habermann-Erkrankung (schwer verlaufende febrile ulzeronekrotischen Variante (FUMHD) [Degos et al. 1966]). Vielfach treten bakterielle Superinfektionen auf, und die Abheilung erfolgt nicht selten mit hypertrophen Narben. Die orale, konjunktivale oder genitale Schleimhaut ist oft mitbeteiligt. Außerdem sind häufig systemische Manifestationen zu beobachten, darunter eine gastrointestinale, neurologische oder pulmonale Beteiligung, eine Kardiomyopathie, rheumatologische Beschwerden oder Gerinnungsstörungen bis hin zu einer disseminierten intravasalen Gerinnung. Einige Fälle zeigen eine megaloblastäre Anämie oder eine Panzytopenie. Die zumeist kardiovaskuläre Mortalität der berichteten Fälle ist mit 20 % sehr hoch, fast alle Todesfälle waren ältere Erwachsene.

Wegen fehlender subjektiver Beschwerden sieht man die Erkrankung meist erst in voller Ausprägung. Rumpf und proximale Gliedmaßenabschnitte sind hauptsächlich betroffen. Eine symmetrische Verteilung der Effloreszenzen ist typisch. Der Gesamtaspekt des Exanthems ist polymorph, weil sich die einzelnen Effloreszenzen in unterschiedlichen Phasen von Entwicklung und Rückbildung finden. Die Erkrankung verläuft chronisch über einige Wochen, mehrere Monate oder sogar über Jahre (Abb. 16 und 17).

Die PLEVA kann an Varizellen erinnern, deren polymorpher Charakter mit Beteiligung der Schleimhäute und der Kopfhaut und ein oft deutliches Krankheitsgefühl sprechen dagegen. Ausgeprägte hämorrhagische Varizellen, zum Beispiel bei immunsupprimierten Personen, können unter Umständen schwer von einer FUMHD abzugrenzen sein. Andere Differenzialdiagnosen der Pityriasis lichenoides sind eine lymphomatoide Papulose, Pityriasis rosea, Arzneimittelexantheme, ein Gianotti-Crosti-Syndrom sowie Ictus-Reaktionen. Insbesondere bei der PLC ist auch an eine Psoriasis guttata (die Bezeichnung der PLC von Brocq war Parapsoriasis guttata) und bei Erwachsenen auch an ein papulosquamöses Syphilid bei Lues II (Serologie) zu denken.

Für die PLEVA typisch sind vakuoläre Veränderungen im Bereich der dermo-epidermalen Grenzzone, zum Teil mit Exozytose von Lymphozyten in die unteren epidermalen Schichten, die häufig eine Spongiose aufweisen. Zudem finden sich Hyperkeratose und fokale parakeratotische Verhornung, die teilweise mit neutrophilen Granulozyten durchsetzt ist. Das dermale Infiltrat ist perivaskulär betont und rein lymphozytär. Typischerweise zeigt es einen tiefen keilförmigen Aufbau in der Dermis, ähnlich der lymphomatoiden Papulose. Im Gegensatz hierzu finden sich jedoch fast nie CD30-positive Zellen. Bei der FUMHD sind die histologischen Veränderungen sehr ausgeprägt, insbesondere die Zeichen einer zytotoxischen epidermalen Zellschädigung. Einige Autoren berichteten zudem mehr oder weniger prominente Zeichen einer leukozytoklastischen Vaskulitis. Bei der PLC findet sich das lymphozytäre Infiltrat perivaskulär bis bandförmig (lichenoid) entlang der dermo-epidermalen Junktionszone. Geringe Spongiose und minimale Akanthose bei gleichzeitiger Parakeratose kann auftreten, vereinzelt zeigt sich eine Exozytose von Erythrozyten. In späteren Läsionen besteht ein nur äußerst geringes Infiltrat bei kompakter Verhornung.

Die Behandlung richtet sich unter anderem nach der klinischen Ausprägung, dem Alter des Patienten, einer eventuell bestehenden Grunderkrankung (zum Beispiel Infekt) und dem Verlauf. Bei leichter Erkrankung, gerade im Kindesalter, kann aufgrund der guten Prognose oft abgewartet werden. Die febrile ulzeronekrotische Variante sollte als potenziell lebensbedrohlicher dermatologischer Notfall angesehen werden mit der möglichen Konsequenz einer raschen aggressiven Therapie unter stationären Bedingungen.

Eine topische Therapie ist rein symptomatisch und selten hilfreich. Glukokortikoidhaltige Externa in Cremeform werden appliziert, beeinflussen den Krankheitsverlauf aber nur wenig.

UVB-Breitband, UVB 311 nm und PUVA sind etwa gleich wirksam. Da es sich um eine provozierbare Erkrankung handelt, sollte eine UV-Bestrahlung vorsichtig erfolgen, um keinen akuten Krankheitsschub auszulösen. Als morbostatisch wirksam hat sich auch Klimatherapie (Sonnenexposition an Meer oder in den Bergen) bewährt. Eine photodynamische Therapie wurde bei wenigen chronischen Herden erfolgreich eingesetzt. Auch Antibiotika (Tetrazyklin 1–2 g/Tag, Doxycyclin 100–200 mg/Tag, bei Kindern eher Makrolide wie Erythromycin 1 g/Tag oder Azithromycin 250–500 mg/Tag) über 3–4 Wochen gegebenenfalls in Kombination mit kurzfristiger systemischer Glukokortikoidgabe in mittlerer Dosierung (0,5 mg/kg KG) werden empfohlen. Etwa zwei Drittel der Fälle mit infantiler Pityriasis lichenoides sprechen auf Erythromycin an. In schweren Fällen können Dapson (100 mg/Tag) oder MTX gegeben werden (10–20 mg/Woche) oder systemische Glukokortikoide (beginnend mit 1 mg/kg KG).

Bei FUMHD ist eine rechtzeitige immunsuppressive Therapie mit MTX und Pulstherapie mit hoch dosierten systemischen Glukokortikoiden indiziert. Im Serum dieser Patienten sind erhöhte TNF-α-Spiegel nachgewiesen worden und bei einzelnen Patienten fand sich ein gutes Ansprechen auf TNF-Antagonisten. Allerdings gibt es auch Fallberichte über Patienten, bei denen sich eine Pityriasis lichenoides erstmals unter laufender Therapie mit TNF-Antagonisten manifestierte. In Einzelfällen wurden IVIG und eine extrakorporale Photopherese (ECP) erfolgreich eingesetzt.

Eine seltene Erkrankung, charakterisiert durch hyper- oder hypopigmentierte scharf begrenzte, nummuläre, schuppende Herde an Stamm und Extremitäten, die zunächst als Tinea circinata von Toyama in Japan beschrieben wurde. Die meisten Fallberichte dieser Verhornungsstörung stammen aus Japan, Südafrika und den Karibischen Inseln. Bei Kaukasiern ist die Erkrankung deutlich seltener. Die meisten Patienten sind zwischen 20 und 45 Jahren alt, bei familiären Fällen sind auch Kinder betroffen. Die Inzidenz bei Männern und Frauen ist gleich.

Die Ursache ist nicht genau bekannt. Die meisten Autoren halten sie für eine Form einer erworbenen Ichthyose, eine sich verspätet manifestierende kongenitale Ichthyose oder die kutane Manifestation einer systemischen Erkrankung. So haben etwa 10 % der Patienten Karzinome der Lunge, Leber und des Magens und etwa ein Drittel andere Erkrankungen wie Tuberkulose, Mangelernährung, Leberzirrhose und Leukämien. Bei Kaukasiern findet man selten assoziierte Erkrankungen. Basierend auf den beschriebenen Fällen ist folgende Klassifikation vorgeschlagen worden:

Seit der Einführung der Klassifikation 1994 sind allerdings Fälle mit Charakteristika beider Typen beschrieben.

Die typischen Herde sind in der Ausprägung sehr variabel; bei einigen Patienten bestehen nur einzelne, bei anderen mehr als 100 Herde. Sie reichen in der Größe von wenigen bis zu über 20 cm. Die Erkrankung verläuft manchmal selbstlimitierend über Monate, in anderen Fällen kommt es zu einem chronischen Verlauf über Jahre bis Jahrzehnte. Schubartige Verläufe mit Verschlechterung in den Wintermonaten wurden beschrieben.

Pityriasis versicolor, Pityriasis rosea, Pityriasis alba, nummuläres Ekzem, Parapsoriasis, Erythrasma, Lepra, fixe Arzneimittelexantheme sind klinische Differenzialdiagnosen.

Das histologische Bild ist wenig spezifisch. Es zeigen sich oft eine Hyperparakeratose mit verminderter oder fehlender Granularzellschicht, eine leichte Spongiose und ein spärliches oberflächliches, perivaskulär akzentuiertes lymphohistiozytäres Infiltrat. Pigmentveränderungen zeigen sich in unterschiedlichem Ausmaß (vermehrte basale Pigmentierung, Pigmentinkontinenz).

Wenig hilfreich sind topische Glukokortikoide, antimykotische Substanzen, Salizylsäure, topische Retinoide oder Teerpräparate. Eine Besserung wurde nach lokaler Anwendung von milchsäurehaltigen Lotionen und systemischen Retinoiden beobachtet. Bei erfolgreicher Behandlung der Grundkrankheit kann es auch zu einer Besserung der Pityriasis rotunda kommen. Bei familiären Fällen wurde eine Besserung mit Eintritt in die Pubertät beschrieben.