Andrologisch relevante Veränderungen am äußeren Genitale

Papillae coronae glandis treten mit einer Häufigkeit von ca. 20–50 % aller Männer auf.

Synonyme sind Hirsuties papillaris penis, hirsutoide Penispapillome, „pearly penile papules“ (Bunker 2004; Köhn 2014a).

Am proximalen Rand der Glans, vor ihrem Übergang in den Sulcus coronarius, besteht ein ein- oder mehrreihiger Saum weißlich-roter, feiner, ganz regelmäßiger Knötchen (1–3 mm), die teilweise vaskularisiert erscheinen (Abb. 1). Histologisch entsprechen die Hautveränderungen kleinen AngiofibromenHumane Papillomviren sind nicht nachweisbar, so dass Ansteckungsfähigkeit nicht besteht.

Die wichtigsten Differenzialdiagnosen umfassen Condylomata acuminata und ektope Talgdrüsen. Bei der Unterscheidung zwischen Condylomata acuminata und Papillae coronae glandis kann die Auflichtmikroskopie hilfreich sein.

Eine Therapie ist nicht notwendig. Falls aus kosmetischen Gründen doch eine Therapie gewünscht wird, sind erfolgreiche Ansätze mit einem ablativen Laser oder alternativ mit Kryotherapie, Kürettage oder Elektrodissekation beschrieben worden (Honigman et al. 2020).

Freie Talgdrüsen, d. h. nicht mit einem Haarfollikel assoziierte Talgdrüsen, kommen an verschiedenen Lokalisationen der Haut vor. Synonyme sind ektope oder ektopische Talgdrüsen (Bunker 2004; Köhn 2014b). Aufzufinden sind sie bei über 80 % der Menschen im Bereich des Lippenrotes und der Wangenschleimhaut („Fordyce-Zustand“). Außerdem treten sie bei Frauen an den Labia minora und den Innenseiten der Labia majora auf . Freie Talgdrüsen im Bereich der Mamillenhöfe werden als „Montgomery-Knoten“ bezeichnet.

Am Penis treten ektope Talgdrüsen bevorzugt am inneren Vorhautblatt auf. Sie sind aber auch am sonstigen Penisstamm, dem Skrotum und sehr selten an der Glans penis nachweisbar. Klinisch imponieren sie als 1–3 mm große, gelbliche, reizlose Papeln in größerer Zahl (Abb. 2). Besonders deutlich werden sie sichtbar, wenn die Penishaut gedehnt wird oder gespannt ist (z. B. bei Erektion). Im Gegensatz zu den Talgdrüsenhyperplasien im Gesichtsbereich entwickeln sich die freien Talgdrüsen am Penis in jüngeren Jahren.

Milien, Lichen nitidus, Mollusca contagiosa, HPV-induzierte Viruswarzen, Papillae coronae glandis, Lymphangioma circumscriptum, multiple Synringome (Paolino et al. 2018).

Eine Therapie ist nicht indiziert. Falls aus kosmetischen Gründen eine Therapie gewünscht wird, sind erfolgreiche Ansätze mit kleinen Stanz-Excisionen beschrieben worden.

Aufklärung des Patienten über Harmlosigkeit der Veränderungen. Differenzialdiagnostische Abgrenzung gegenüber Condylomata acuminata ist in der Regel problemlos möglich.

Am häufigsten kommen bei Erwachsenen sogenannte „senile“ Angiome vor, die in der Regel keinen Krankheitswert haben. Sie finden sich bei mehr als 50 % von Menschen im Erwachsenenalter (Bunker 2004; Köhn 2014c).

Bei Männern, die sich wegen genitaler Veränderungen in einer Dermatologischen Universitätsklinik vorstellten, waren Hämangiome einschließlich Angiokeratome in 4,5 % im Genitalbereich nachweisbar (Michajłowski et al. 2012).

Synonyme sind Rubinflecke, Haemangioma senile, tardives Hämangiom, cherry angiomas.

„Senile“ Angiome sind meist intensiv rot gefärbte, flach erhabene Knötchen mit einem Durchmesser von weniger als 5 mm (Abb. 3). Sie treten überwiegend stammbetont auf und nehmen nach dem 3. Lebensjahrzehnt zu. Meist besteht keine Assoziation mit inneren Erkrankungen. Das histologische Korrelat sind kapilläre Gefäßknäuel ohne Atypien.

Differenzialdiagnostisch müssen am ehesten helle solitäre Angiokeratome und kleine kapilläre oder kavernöse Angiome in Betracht gezogen werden.

Eine Therapie ist bei den sog. „senilen“ Angiomen nicht indiziert. Ausnahmen können nur subjektive Beeinträchtigungen des Patienten durch den klinischen Befund im Genitalbereich oder Unklarheiten bei der Diagnose mit der Notwendigkeit einer histologischen Diagnosesicherung sein.

Therapeutisch kommen Lasertherapie oder Elektrokoagulation zum Einsatz. Eine Kryotherapie wird seltener durchgeführt.

Aufklärung des Patienten über Harmlosigkeit der Veränderungen.

Melanozytäre Nävi („Muttermale“) sind umschriebene Vermehrungen von Melanozyten.

Sie können von Geburt an bestehen (kongenitale melanozytäre Nävi) oder erst im späteren Lebensalter entstehen (erworbene melanozytäre Nävi).

Melanozytäre Nävi kommen bei praktisch jedem Menschen in unterschiedlicher Anzahl vor. Zu der Häufigkeit von erworbenen melanozytären Nävi in der Genitalregion gibt es nur wenige Studien. Sie treten bei ca. 9–10 % der weißen Bevölkerung auf (Michajłowski et al. 2012). Ein wesentliches Risiko für die Entstehung von malignen Melanomen scheinen sie in den meisten Fällen nicht zu sein, wenn die oben genannte Häufigkeit mit dem seltenen Auftreten von malignen Melanomen am Penis verglichen wird.

In der Literatur wurden bisher nur wenige Melanome an der Glans penis oder männlichen Urethra beschrieben. Penile Melanome haben einen Anteil von nur 1–1,5 % aller malignen Veränderungen am Penis und von 0,15 % aller Melanome. Penile Melanome betreffen am häufigsten die Glans penis (55 %), gefolgt von der Vorhaut (28 %), dem Penisschaft (9 %) und Meatus urethrae (8 %) (Baraziol et al. 2017; Papeš et al. 2014).

Melanozytäre Nävi am Penis können unterschiedliche Größen von einem bis mehreren Millimetern oder darüber hinaus aufweisen (Bunker 2004; Hengge und Meurer 2005; Köhn 2014d). Ihre Pigmentierung zeigt eine breite Spannweite von Hellbraun bis Dunkelbraun (Abb. 4). Atypische Nävi scheinen in dieser Region nur sehr selten vorzukommen.

Eine besondere klinische Ausprägung in der Genitalregion ist der sog. geteilte Nävus oder „kissing nevus“. Hierbei handelt es sich um einen sehr seltenen kongenitalen Nävus (Godinho et al. 2017). Die umschriebenen pigmentierten Veränderungen haben sich in diesen Fällen an gegenüber liegenden Stellen (z. B. Glans penis und inneres Vorhautblatt) entwickelt. Diese Variante ist auf die Einwanderung von Melanozyten vor der Trennung anatomischer Strukturen während der Embryonalzeit zurückzuführen. Maligne Transformation scheint nur sehr selten einzutreten.

Differenzialdiagnostisch müssen Naevi coerulei („blaue Nävi“), Hämangiome, maligne Melanome, Syndrome mit Lentigines und der melanotische Fleck des Penis. Auflichtmikroskopie und histologische Untersuchung nach Entfernung der Hautveränderungen können die Diagnose sichern.

Bei typischen melanozytären Nävuszellnävi ist in der Regel keine Entfernung notwendig. Der Patient sollte aufgeklärt werden und die Hautveränderung entsprechend der ABCDE-Regel (Asymmetrie, Begrenzung, Colour, Durchmesser/Dynamik, Erhabenheit) beobachten. Bei Bedarf empfiehlt sich eine auflichtmikroskopische Aufnahme mit Möglichkeit eines Vergleichs im Rahmen von Kontrolluntersuchungen. Bei diagnostischer Unsicherheit (z. B. V. a. malignes Melanom) sollte die pigmentierte Hautveränderung entfernt und histologisch untersucht werden.

Zufallsbefund im Rahmen der andrologischen Untersuchung. Der Patient sollte im Sinne einer Prävention darauf hingewiesen werden, sich bei Veränderungen dermatologisch abklären zu lassen. Bei Verdacht auf Malignität sofortige Vorstellung bei einem Dermatologen.

Penile Lentigines treten meist im frühen Erwachsenenalter (viertes Lebensjahrzehnt) auf. Sie sind gutartige, rein makulöse, pigmentierte Hautveränderungen unterschiedlicher Farbintensität mit geringer Wachstumstendenz durch erhöhte Melaninbildung von Melanozyten, die morphologisch normal aussehen und zahlenmäßig normal oder gering vermehrt erscheinen (Lenane et al. 2000).

Langsam (Jahre bis Jahrzehnte) entwickeln sich an der Glans penis braune Flecken, die an Größe zunehmen, scharf begrenzte bizarr konfigurierte mittel- und dunkelbraun gefleckte Herde bilden, konfluieren und auch auf das innere Präputialblatt übergreifen können (Abb. 5). Selten sind vorhergehende Traumata oder Irritationen beschrieben worden. Der Verlauf ist gutartig; bei atypischer Lentigo (initiales Melanoma in situ) ist die Anamnesedauer meist wesentlich kürzer.

In der Epidermis zeigt sich eine unregelmäßige Akanthose mit starker basaler Hyperpigmentierung und typischen Melanozyten ohne nestförmige Aggregation.

Nur selten stellt sich die Differenzialdiagnose eines initialen akro-lentiginösen malignen Melanoms, das zudem bei Menschen bis zum 30. Lebensjahr eine Rarität ist. In jedem Zweifelsfall ist eine Biopsie indiziert.

Wenn möglich, Vermeidung verstümmelnder operativer Eingriffe. Entweder regelmäßige Kontrolle oder oberflächliche Koagulation mit Diathermie oder Rubin-Laser.

Meist Zufallsbefund im Rahmen der andrologischen Untersuchung. Weitere dermatologische Abklärung bei unklarem Befund.

Fibromata mollia sind sog. Hamartome. Unter Hamartomen werden lokale Gewebeüberschüsse, z. B. an der Haut, als Folge von embryonalen Fehlentwicklungen verstanden. Sie bleiben in der Regel gutartig.

Synonyme für Fibroma molle sind weiches Fibrom, Fibroma pendulans, Hautanhang, fibroepithelialer Polyp oder „skin tags“.

Sie treten meist erst ab der Pubertät solitär oder multipel auf. Am häufigsten werden sie in intertriginösen Arealen wie Axillae, Leisten oder submammär, aber auch am Hals beobachtet. Dort können sie durch Irritation entzündet sein oder durch Stieldrehung nekrotisch werden.

Weiche Fibrome sind signifikant assoziiert mit Übergewicht, arterieller Hypertonie, Fettstoffwechselstörungen und Insulinresistenz (Sari et al. 2010).

Bei adipösen Patienten, aber auch in der allgemeinen Bevölkerung, werden sie in ca. 40–50 % gefunden. Insbesondere bei perianalem Befall muss an das gleichzeitige Vorliegen eines Morbus Crohn gedacht werden.

Bezüglich des Auftretens von weichen Fibromen am Penis gibt es nur eine Studie, die sie bei 7 % aller untersuchten Männer nachweisen konnte. Betroffen waren vor allem Leistengegend, Skrotum, Sulcus coronarius und Penisstamm (Bunker 2004, S. 4; Köhn 2014e; Michajłowski et al. 2012).

Histologisch enthalten weiche Fibroma unterschiedliche Anteile von epidermalen, melanozytären und vaskulären Zellen sowie Fettgewebe.

Das weiche Fibrom imponiert als hautfarbener Knoten mit meist gefälteter Oberfläche, der weich palpierbar und gestielt ist (Abb. 6). Maligne Transformation ist nicht bekannt.

Aufgrund der meist eindeutigen klinischen Erscheinungsform fällt die Diagnosestellung in der Regel nicht schwer. Differenzialdiagnostisch müssen dermale oder papillomatöse Nävi, Neurofibrome, seltener auch Condylomata acuminata in Betracht gezogen werden.

Solange keine Irritation der Hautveränderung oder diagnostische Unsicherheit bestehen, ist eine Entfernung nicht unbedingt notwendig.

Manchmal wünschen betroffene Männer aber diesen Eingriff, da das Fibrom als störend empfunden oder in der Partnerschaft unbegründete Unsicherheit bezüglich einer Ansteckungsfähigkeit geäußert wird.

In diesem Fall erfolgt die oberflächliche Abtragung in Lokalanästhesie. Eine Naht ist bei kleineren Fibromen häufig nicht notwendig.

Keine. Differenzialdiagnostische Abgrenzung gegenüber Condylomata acuminata meist problemlos.

Angiokeratome im Genitalbereich finden sich an Penis und Skrotalhaut bei bis zu ca. 50 % aller Männer (Cohen und Celano 2020). Sie entstehen durch Ektasien von Blutgefäßen im Stratum papillare und Stratum reticulare mit gleichzeitigen Hyperkeratosen. Treten Angiokeratome ohne Begleiterkrankung auf, sind sie eher als Normvariante und nicht als relevante Erkrankung einzustufen. Diese Form der Angiokeratome entwickelt sich typischerweise im Erwachsenenalter (Cohen und Celano 2020; Bunker 2004).

Angiokeratome können aber auch im Zusammenhang mit einem Morbus Fabry (Angioma corporis diffusum) vorkommen (Köhn 2016b). Diese Systemerkrankung ist insgesamt selten; bei Vorliegen eines Morbus Fabry ist das Auftreten von Angiokeratomen aber mit ca. 50 % der Jungen häufig. Im Gegensatz zu Angiokeratomen ohne Begleiterkrankung manifestieren sie sich bereits im Kinder- und Jugendalter und betreffen bevorzugt die untere Körperhälfte.

Angiokeratome der Skrotalhaut, des Penisstammes und seltener der Glans penis imponieren als 2–5 mm große, livid-rötliche, meist multipel auftretende, dunkelblaue bis schwarze Papeln mit meist glatter, aber seltener auch rauer oder keratotischer Oberfläche (Abb. 7). Ist der Penis betroffen, treten die Angiokeratome vor allem an der Glans penis (55,5 %) und seltener am Penisschaft (35 %) und der Vorhaut (5,5 %) auf (Cohen und Celano 2020).

Beim Angiokeratoma corporis diffusum (Abb. 8) können die Patienten zudem an einer Vielzahl anderer Symptome als Folge der Organschäden durch die Speichererkrankung leiden.

Angiokeratome in ihrer typischen multiplen Ausprägung sind in der Regel leicht erkennbar. Bei solitären Angiokeratomen kommen differenzialdiagnostisch unter anderem Naevi, maligne Melanome, Kaposi-Sarkome oder auch eine bazilläre Angiomatose in Betracht. Hilfreich ist hier bei der Untersuchung die Auflichtmikroskopie.

Angiokeratome können bei Bedarf durch Lasertherapie, Kryotherapie, Elektrokauter oder Excision entfernt werden.

Meist keine. Aufklärung des Patienten über Harmlosigkeit der Veränderungen. In sehr seltenen Fällen bei ausgeprägtem Befund ist die Entdeckung dieser Hautveränderungen auch einmal Anlass zur Abklärung eines bis dahin noch nicht diagnostizierten Morbus Fabry.

Das äußere Genitale entsteht im Rahmen der Embryonalentwicklung durch die Fusion der paarig angelegten Urethralfalten. Ein Relikt dieser Fusionszone ist die Raphe im Bereich von Penis und Skrotalhaut. Als Folge von Störungen der Faltung/Fusion können sogenannte mediane Raphezysten entstehen.

Mediane Raphezysten (apocrine cystadenoma of penis) treten schon in der ersten Lebensdekade auf, werden aber häufiger erst später diagnostiziert. Sie imponieren als hautfarbene, prall-elastische, kugelige, meist bis ca. 1 cm große (manchmal auch größere) Tumoren im Bereich der Raphe zwischen Orificium urethrae und Damm (Abb. 9). In der Regel sind sie symptomlos; bei Lokalisation nahe der Harnröhrenöffnung (parameatale Zyste) können sie auch einmal Dysurie verursachen. In der Regel handelt es sich um solitär Veränderungen; seltener wird über multiple Zysten berichtet (Syed et al. 2019).

Das Epithel kann glandulär, epitheloid oder urethral imponieren.

Komplikationen dieser Zysten können Superinfektionensein.

Lokalisation und klinische Erscheinung gestatten meist eine eindeutige diagnostische Zuordnung. Bei perianalen Raphezysten kann eine Verwechslung mit Hämorrhoiden möglich sein.

Bei Symptomen oder entsprechendem Wunsch des Patienten ist eine Excision indiziert.

Keine. Meist Zufallsbefund. Beruhigung des Patienten.

Die nichtvenerische Kranzfurchenlymphangitis/Kranzfurchenphlebitis (Mondor-Erkrankung des Penis) ist eine blande, strangförmige Lymphangitis oder Phlebitis proximal der Glans penis, die meist bei jüngeren Männern vorkommt (Köhn 2012).

Klinisch sind beide Erkrankungen nicht sicher zu differenzieren. Im Anschluss an forcierten Geschlechtsverkehr, eventuell aber auch als Auswirkung anderer Störungen (Chlamydien-Urethritis, Fokalinfekte, chronische Prostatitis) kommt es akut zur Entwicklung eines wurstförmigen prall-zystischen Strangs unterhalb des inneren Präputialblatts, der glasig durchsichtig ist und quer oder schräg zur Längsachse des Penis verläuft (Abb. 10). Stärkere Entzündungserscheinungen fehlen. Schmerzen können aber auftreten. Gelegentlich findet sich ein leichtes Ödem des inneren Präputialblatts. Die Patienten sind durch die ungewohnte Veränderung besorgt.

Über die Häufigkeit dieser Erkrankung liegen nur begrenzte Daten vor. Bei Männern, die eine Spezialambulanz für sexuell übertragbare Erkrankungen aufsuchten, wurde die Diagnose einer Kranzfurchenphlebitis/-lymphangitis in 1,4 % gestellt (Kumar et al. 2005).

Eine spontane Rückbildung tritt in einigen Wochen ein. Nach Manipulationen kann es zu stärker entzündlichen Veränderungen kommen, sogar mit Ulzeration.

Die Lymphangitis dorsalis penis als Begleitsymptom eines Primäraffekts bei Syphilis I verläuft entsprechend der Längsachse des Penis und ist wesentlich derber. Eine Untersuchung auf Syphilis ist angeraten.

Wesentlich häufiger als eine Lymphangitis besteht eine obliterierende Endophlebitis mit Kollagenisation des erkrankten Gefäßes.

In seltenen Fällen finden sich erweiterte Lymphräume mit geringfügiger Entzündung. Meistens wird die Stelle, an der es zur obliterierenden Phlebitis oder Lymphangitis gekommen ist, nicht sicher getroffen.

Eine systemische Therapie ist meist nicht nötig; falls doch innerlich behandelt werden muss, kommen nichtsteroidale Antiphlogistika, wie Acetylsalicylsäure, Diclofenac oder Indometacin, zum Einsatz.

Auch eine topische Therapie ist wegen der Spontanheilung meist nicht erforderlich.

Wegen der Schmerzen bei sexueller Betätigung und dem plötzlichen Auftreten sind die Patienten meist besorgt. Daher stehen die Aufklärung der Patienten über die Harmlosigkeit und Einleitung einer Therapie (bei Bedarf) im Vordergrund. Langfristige Nebenwirkungen sind nicht zu erwarten.

Wegen akuter Balanoposthitis erfolgt meist eine umgehende urologische oder dermatologische Abklärung. Im Rahmen andrologischer Untersuchungen können aber durchaus chronische Balanoposthitiden auffallen, die dann weiter eingeordnet und therapiert werden sollten. Bei entzündlichen Phimosen oder erosiven Hautveränderungen können Beeinträchtigungen bei Geschlechtsverkehr auftreten.

Fixe Arzneiexantheme können im Rahmen antibiotischer Therapien von Samenwegsinfektionen auftreten. Daher sollten Andrologen über dieses Krankheitsbild informiert sein und es einordnen können. Zudem muss eine Aufklärung des Patienten über Rezidive bei Einnahme des gleichen Antibiotikums auch bei anderen Informationen erfolgen.

Diese Balanoposthitis ist eine hauptsächlich bei nicht-zirkumzidierten Männern im 5. bis 8. Lebensjahrzehnt auftretende Erkrankung unbekannter Ursache. Als Auslöser werden irritative Faktoren wie Wärme, Traumata (Friktion), unzureichende Hygiene oder immunologische Vorgänge mit IgE-vermittelten Reaktionen vermutet. Bakterielle oder virale Ursachen konnten bisher nicht bewiesen werden (Köhn et al. 2016a). Diese Form der Balanitis wird nicht als Präkanzerose angesehen, auch wenn in Einzelfällen über gleichzeitiges Auftreten von malignen Veränderungen an der Haut berichtet worden ist (Wollina et al. 2017).

Besonders an der Dorsalseite der Glans, aber auch am inneren Vorhautblatt, kommt es zur Ausbildung von spiegelnden, im Hautniveau liegenden, durch ihre bräunlich-rote Farbe auffallende Plaques ohne tastbare Konsistenzzunahme (Abb. 13). Häufig kann man petechiale Punktblutungen („cayenne pepper spots“) feststellen. Seltener kann der Befall multilokulär oder erosiv sein. Subjektiv können leichtes Brennen oder Juckreiz bestehen.

Der Verlauf geht unbehandelt chronisch über Jahre. Die Prognose ist günstig, da keine Präkanzerose vorliegt.

Die Epidermis ist im Bereich der Herde deutlich verdünnt und zeigt dezente Spongiose und Dyskeratose mit abgeflachten basalen Keratinozyten. Im oberen Korium weitgestellte Kapillaren und plasmazelluläre Entzündung mit Hämorrhagien sowie Hämosiderinablagerung.

Die wichtigste Differenzialdiagnose ist die in ihrer Prognose völlig anders zu bewertende Erythroplasie Queyrat. Andere differenzialdiagnostische Überlegungen betreffen fixe Arzneimittelreaktion, Kontaktdermatitis, Psoriasis, Lichen planus oder infektiöse Formen der Balanitis.

Äußerlich werden glukokortikoidhalige Externa in fettarmer Grundlage und Tacrolimus (Heilversuch!) angewendet. Auch über den Einsatz von Imiquimod zur lokalen Therapie wurde berichtet. Unterstützend wirken gute Hygiene und Trockenhalten (Mullstreifen) des Präputialraumes. Zirkumzision führt zu Besserung. Positive Effekte sind auch durch Behandlung mit CO₂- oder Erbium:YAG-Laser beschrieben worden.

Obwohl bisher eine infektiöse Ursache für die Balanitis plasmazellularis Zoon nicht nachweisbar ist, gibt es Hinweise auf ein Ansprechen dieser Erkrankung auf eine lokale Anwendung von Mupirocin (Cohen 2019).

Gerade bei Männern im mittleren und höheren Lebensalter (z. B. bei Abklärung eines Altershypogonadismus) kann diese Erkrankung ein Zufallsbefund im Rahmen einer andrologischen Untersuchung sein. Sie erfordert eine Abgrenzung gegenüber malignen Veränderungen des Penis und eine spezifische Therapie.

Der Lichen sclerosus et atrophicus ist eine chronisch-entzündliche Bindegewebserkrankung der Haut, die bevorzugt (>80 %) die Genitalregion befällt. Die Ursache der Erkrankung ist unklar; infektiöse und traumatische Faktoren, Autoimmunerkrankungen, genetische Faktoren sowie hormonelle Faktoren werden diskutiert (Fergus et al. 2020). Der Lichen sclerosus et atrophicus kann mit einem Diabetes mellitus, hohem Body mass Index und koronarer Herzkrankheit assoziiert sein (Kirtschig et al. 2017).

Bei Frauen tritt der Lichen sclerosus et atrophicus fünf- bis zehnmal häufiger auf als bei Männern. Der Erkrankungsgipfel ist zweigipfelig mit einem präpubertären Peak, einem Anstieg der Inzidenz nach der Pubertät und Abfall nach dem 60. Lebensjahr. Betroffen sind meist unbeschnittene Patienten im mittleren Lebensalter. Die Inzidenz bei Männern liegt bei 0,07 % (Kirtschig et al. 2017). Schon bei Kindern ist diese Hauterkrankung ein häufiges, wenn auch manchmal nicht diagnostiziertes Phänomen (Köhn und Möhrenschlager 2008; Köhn et al. 2016a).

Klinisch präsentiert sich die Erkrankung mit porzellanartig verfärbten, derben, zunächst kleinfleckigen Herden, die schließlich zu größeren Flächen mit pergamentartiger Oberfläche konfluieren können (Abb. 14). Im weiteren Verlauf können auch Hämorrhagien, Erosionen und Ulzerationen auftreten. Beim Mann sind Adhäsionen zwischen Glans penis und innerem Vorhautblatt die Folge. Das Orificium urethrae kann sich verengen, so dass die Miktion und Ejakulation behindert sind. Anfänglich sind die Hautveränderungen symptomlos; später wird über Juckreiz, Brennen, verminderte Sensibilität der Glans penis und Schmerzhaftigkeit der Erektion bzw. vaginalen Beschwerden berichtet. Beim Mann kommt es zu einer narbigen Verengung der Vorhaut und sekundären entzündlichen Veränderungen infolge von Einrissen (Rhagaden) der Vorhaut bei Erektion und Geschlechtsverkehr.

Immer sollte bei genitalem Befall mit Lichen sclerosus et atrophicus das gesamte Integument einschließlich der Analregion untersucht werden, um extragenitale Herde dieser Erkrankung zu erfassen.

Die Differenzialdiagnosen des Lichen sclerosus et atrophicus umfassen Vitiligo, postinflammatorische Hypopigmentierungen, Narben durch Traumen oder Operationen oder das vernarbende Pemphigoid.

Bei chronischem Verlauf des Lichen sclerosus et atrophicus kann in den genitalen Herden ein spinozelluläres Karzinom auftreten. Es ist noch nicht abschließend geklärt, wie hoch das Risiko dafür ist. Neuere Untersuchungen deuten darauf hin, dass es deutlich niedriger ist als ursprünglich (bis 5 %) angenommen. Das Risiko für angenitale Karzinome scheint vor allem bei familiär gehäuft auftretendem Lichen sclerosus et atrophicus erhöht zu sein (Kirtschig et al. 2017).

Therapeutisch sollte bei Männern die Beschneidung frühzeitig erwogen werden, da nach Zirkumzision selbst Hautveränderungen an der Glans penis Rückbildung zeigen können. Die lokale Applikation kortikoidhaltiger (Clobetasol) Cremes und auch die Injektionen von Glukokortikoiden haben sich als effektiv erwiesen. Alternativ können Externa mit Immunmodulatoren (Pimecrolimus, Tacrolimus) als Heilversuche eingesetzt werden. Eine Abtragung einzelner Herde mit dem CO₂-Laser ist möglich. Positive Effekte wurden auch durch mit fokussiertem Ultraschall beschrieben (Kirtschig et al. 2017).

Die früher regelmäßig empfohlenen testosteronhaltigen Cremes gelten heute als obsolet.

Der Lichen sclerosus et atrophicus kann als Folge der Phimose zu Beschwerden bei Geschlechtsverkehr und Ejakulation führen. Frühzeitig entdeckte Erkrankungen im Rahmen einer andrologischen Untersuchung geben den Anlass zu einer rechtzeitigen Therapie und eine Aufklärung des Patienten über die (seltene!) Entwicklung von Peniskarzinomen.

Es handelt sich um eine zumeist chronische psoriasiforme Balanitis, die spontan vorkommt oder in Kombination mit reaktiven Arthritiden (Variante der peripheren Spondylarthritiden) beobachtet wird (Meier et al. 2020). Sie wurde früher auch als Teil des Reiter-Syndroms mit der Trias Harnröhrenentzündung (Urethritis), Bindehautentzündung (Konjunktivitis) und Gelenkentzündung (Arthritis) charakterisiert. Es besteht eine Assoziation mit Infektionen durch Chlamydia trachomatis. Die meisten Patienten sind zwischen 30 und 40 Jahren alt. Die Inzidenz beträgt 3,5 pro 100.000 Männer unter 50 Jahren (Wu und Schwartz 2008).

Die Erkrankung beginnt meist mit stecknadelkopfgroßen, erst grauweißen Maculae im Präputialraum, die sich in runde, noch kleine fleischrote Erosionen mit grauer Randbegrenzung umwandeln (Abb. 15). Diese scharf begrenzten Herde vergrößern sich nach allen Seiten und konfluieren. Auf diese Weise bilden sich bizarre landkartenartig erodierte Flächen, die nach allen Seiten von außen von einem weißlichen Epithelsaum begrenzt sind. Die periurethrale Gegend der Glans bleibt zumeist frei. Nicht selten bestehen schmerzhaftes Jucken oder Brennen (Köhn 2012).

Zur topischen Therapie der Balanitis circinata werden vorübergehend glukokortikoidhaltige Cremes oder Tacrolimus (Heilversuch!) angewendet. Bei erosiven Verläufen sind austrocknende Maßnahmen angebracht. Aufgrund der Assoziation mit Psoriasis kann auch eine vorsichtige Lokaltherapie mit calcipotriolhaltigen Cremes erwogen werden; wegen der Seltenheit der Erkrankung liegen hierzu aber noch keine größeren Erfahrungen vor. Die Hautveränderungen können sich auch unter systemischer Therapie der begleitenden reaktiven Arthritiden zurückbilden (Meier et al. 2020).

Eine während einer andrologischen Untersuchung auffallende Balanitis circinata sollte Anlass zu einer weiteren Abklärung rheumatologischer Begleiterkrankungen geben. Nur bei stärker ausgeprägten entzündlichen Veränderungen kann sie den Patienten in seiner Sexualität durch Beschwerden beeinträchtigen. In der Regel sind die Patienten aber aufgrund der sichtbaren Veränderungen besorgt und fühlen sich in ihre Außenwahrnehmung gestört.

Die Prävalenz der Psoriasis liegt bei ca. 3 % der Bevölkerung (Elston 2021). Bei entsprechender erblicher Disposition kommt es zu einer entzündlichen Reaktion unter Vermittlung von Zytokinen (v. a. Interleukin-17A und 23, Tumornekrosefaktor alpha), die einhergeht mit einer übermäßigen Teilungsrate und Bildung von Keratinozyten sowie einer Invasion von neutrophilen Granulozyten (Grän et al. 2020). Die Klinik ist geprägt durch scharf begrenzte Erytheme mit weißlicher Schuppung vor allem an den Streckseiten der Extremitäten. Befallen werden kann aber das gesamte Integument einschließlich der Kopfhaut und der Genitoanalregion (Abb. 16). Bei Patienten mit einer generalisierten Plaque-Psoriasis ist die Genitalregion in bis zu 40 % mit beteiligt (da Silva et al. 2020).

Das Lebenszeitrisiko für die Entwicklung einer Arthritis liegt bei ca. 30 % der von Psoriasis betroffenen Patienten (Ogdie et al. 2020).

Die Psoriasis kann mit metabolischen Komorbiditäten (Übergewicht, Rauchen, arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus) assoziiert sein.

Psoriasis ist signifikant mit dem Auftreten von erektiler Dysfunktion assoziiert. Die Wahrscheinlichkeit für Männer mit Psoriasis, an einer Erektionsstörung zu leiden, ist im Vergleich zu Männern mit anderen Hauterkrankungen verdoppelt (Goulding et al. 2011).

Die Ursachen für diese Zusammenhänge sind nicht nur auf psychogene Faktoren wie das gehäufte Auftreten von Ängstlichkeit und Depression zurückzuführen (Kurizky und da Mota 2012). Psoriasis ist überzufällig häufig mit kardiovaskulären und endokrinen Störungen (koronare Herzkrankheit, Herzinfarkt, Arteriosklerose; metabolisches Syndrom) assoziiert, die wiederum Risikofaktoren für eine erektile Dysfunktion sind.

Patienten mit Psoriasis haben in bis über 50 % Probleme mit Verabredungen (Sozialkontakten) und Aufnahme sexueller Beziehungen (Ramsay und O’Reagan 1988; Gupta und Gupta 1997; Cather et al. 2017).

Ein Befall der Genitoanalregion beeinträchtigt nicht nur die Sexualität der Patienten, sondern auch ihre Lebensqualität allgemein (da Silva et al. 2020).

Noch unzureichend untersuchte andrologische Aspekte der Psoriasis vulgaris sind Assoziationen mit reduzierter Spermaqualität (Caldarola et al. 2017) und reduziertem Gesamttestosteron im Serum (Allam et al. 2019; Perez-Garcia et al. 2020).

Auch die Therapie der Psoriasis (z. B. mit Methotrexat) kann bei der Beratung von Patienten oder bei Rückfragen medizinischer Kollegen andrologische Relevanz erlangen.

Die atopische Dermatitis ist eine entzündliche Erkrankung, die bevorzugt die Beugeseiten der Extremitäten befällt, aber auch am sonstigen Integument auftreten kann und gewöhnlich mit starkem Juckreiz einher geht. Sie betrifft Menschen aller Altersklassen. Die Ätiopathogenese ist komplex umfasst neben genetischer Prädisposition epidermale Funktionsstörungen und entzündliche Reaktionen (Langan et al. 2020).

Die atopische Dermatitis manifestiert sich durch schuppende Erytheme bei sebostatischer Haut, die bei häufigem Scheuern durch den Juckreiz zu Lichenifikation und Kratzexkoriationen neigt (Abb. 17).

In industrialisierten Ländern sind ca. 10 % der erwachsenen Bevölkerung betroffen (Tsakok et al. 2019). Mehr als 40 % der Patienten (Männer und Frauen) berichten über ein gleichzeitiges Auftreten der atopischen Dermatitis im Genitalbereich (Woo et al. 2021).

Die atopische Dermatitis geht mit Einschränkungen der Lebensqualität einher (Woo et al. 2021). Durch die Beeinträchtigung des Selbstwertgefühls infolge der Hautveränderungen sind viele Bereiche der Sexualität der Patienten gestört (Misery et al. 2019; Ludwig et al. 2020).

Die Daten zu einer möglichen Assoziation der atopischen Dermatitis mit erektiler Dysfunktion sind aber noch widersprüchlich (Chung et al. 2012; Egeberg et al. 2017).

Die Acne inversa ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung der Haarfollikel, die mit schmerzhaften Knoten und Abzessen einher geht und zu Fistulierung und Narbenbildung neigt. Betroffen sind Regionen mit apokrinen Drüsen wie die Axillen, die inguinale und genito-anale Region. Die gesicherte Prävalenz liegt bei bis zu 0,5 % (Nikolakis et al. 2020).

Die Sexualität von Patienten mit Acne inversa ist vor allem bei Befall der genito- analen Region aufgrund der häufig chronisch-entzündlichen Veränderungen mit Sekret- und Pus-Absonderung als Folge der Fistelbildungen beeinträchtigt. Erektionsstörungen werden in bis über 50 % beschrieben (Cuenca-Barrales et al. 2021). Einschränkung der Lebensqualität war korreliert mit der Schwere der Acne inversa, während die Krankheitsschwere nicht im Zusammenhang mit dem Ausmaß der sexuellen Dysfunktion in Zusammenhang stand.

Wie die bowenoiden Penispapeln ist die Erythroplasie Queyrat als ein nicht-invasives Karzinom oder penile intraepitheliale Neoplasie mit Bevorzugung der Eichel aufzufassen. Sie weist Ähnlichkeiten zum Morbus Bowen, einem in situ Karzinom der Haut, auf. Bei der Pathogenese ist eine Infektion mit humanem Papillomavirus Typ 16 von wesentlicher Bedeutung (Köhn et al. 2016b).

Klinisch fallen bei älteren, nicht beschnittenen Männern scharf begrenzte, unregelmäßig konfigurierte Rötungen auf, die nass-glänzend oder feingranulierend erscheinen (Abb. 24). Eine Progression der unbehandelten Erythroplasie Queyrat in ein invasives spinozelluläres Karzinom ist möglich.

Balanitis plasmacellularis Zoon, Psoriasis vulgaris, seborrhoisches Ekzem, Kontaktdermatitis, Balanitis oder Balanoposthitis anderer Genese.

Die Hautveränderungen können chirurgisch oder durch Lasertherapie entfernt werden. Weitere Therapiemöglichkeiten bestehen in der Anwendung von Imiquimod, 5-Fuoruracil oder photodynamischer Therapie (PDT) (Kravvas et al. 2020).

Eine Erythroplasie Queyrat kann sehr selten ein Zufallsbefund im Rahmen der andrologischen Untersuchung sein. Da diese Veränderung zwar v. a. bei älteren Männern auftritt, das Alter der Männer zum Zeitpunkt der gewünschten Vaterschaften aber in den letzten Jahren ständig angestiegen ist, muss sie zukünftig bei länger bestehenden umschriebenen Rötungen des Penis in Betracht gezogen werden. Die Kenntnis dieser Erkrankung ist auch bei der Untersuchung älterer hypogonadaler Männer oder bei der Abklärung der Gynäkomastie im höheren Lebensalter als zufälliger Befund von Bedeutung.

Siehe Erythroplasie Queyrat.

Die Wahrscheinlichkeit, bei einer andrologischen Untersuchung ein invasives Peniskarzinom zu diagnostizieren, ist sehr gering. Die andrologische Relevanz ist daher eher in der rechtzeitigen Beratung von Patienten bei möglichen Provokationsfaktoren (siehe oben) zu sehen.

Folgen einer Ruptur der Tunica albuginea der Schwellkörper können in 10–30 % erektile Dysfunktion oder Strikturen der Urethra sein.

Durch die Granulome also Folge der Injektion von z. B. Paraffinen kann es zu Schmerzen bei Erektion und Störungen der Samendeposition kommen.

Skrotalzysten werden als Varianten von Epidermalzysten an der Skrotalhaut klassifiziert, die im Verlauf verkalken und ihre Zystenwand verlieren. Aufgrund ihrer Neigung zu Verkalkungen werden sie vor allem bei multiplen Auftreten im englischsprachigen Raum auch als skrotale Kalzinose (scrotal calcinosis) bezeichnet (Köhn 2014f; Syed et al. 2018).

Skrotalzysten treten schon in der Jugend oder bis zum dritten Lebensjahrzehnt auf und zeigen im weiteren Verlauf meist Wachstum. Sie imponieren als derb palpierbare, halbkugelig bis rund vorstehende, weißlich-gelbliche Knoten mit einem Durchmesser von meist 5–10 mm, teilweise aber auch mit deutlich größerem Umfang (Abb. 29). Manchmal ist zentral eine kleine Pore in der Haut erkennbar, aus der sich auf Druck weißlich-bröckeliges Material entleeren lässt.

Anfänglich sind die Skrotalzysten meist symptomlos; später können sie als Folge von Verkalkungen, Entzündungen und Infektionen Schmerzen mit Narbenbildung verursachen.

Solitäre Skrotalzysten ohne Wachstumstendenz und Neigung zu Infektionen müssen nicht zwangsläufig therapiert werden. Vor allem bei multiplem Befall fühlen sich die Männer mit Skrotalzysten schon aufgrund der äußerlich sichtbaren Veränderungen eingeschränkt.

Als einzige sinnvolle Möglichkeit steht dann die operative Entfernung zur Verfügung.

Häufige nutzen die meist noch jüngeren Patienten eine andrologische Untersuchung, um sich über Wertigkeit, Prognose und Therapiemöglichkeiten dieser Veränderungen aufklären zu lassen. Eine darüber hinaus gehende besteht nicht.

Das Skrotum gehört zusammen mit den Augenlidern zu den Regionen mit der dünnsten Haut. Daher können mechanische und andere irritative Einflüsse (z. B. Feuchtigkeit und Wärme) zu Störungen der kutanen Integrität führen, die mit Juckreiz und Kratzexkoriationen einhergehen. Dermatosen wie atopische Dermatitis, seborrhoisches Ekzem oder Psoriasis betreffen auch die Skrotalhaut und sind die Ursache für den Juckreiz. In anderen Fällen müssen psychosomatische Faktoren berücksichtigt werden, oder es finden sich keine Ursachen (Köhn 2012).

Häufig fällt nur eine dezente Rötung auf, manchmal auch assoziiert mit geringem Ödem und Kratzexkoriationen. Die epidermale Beteiligung kann unterschiedlich stark ausgeprägt sein. Bei chronischem Verlauf treten besonders bei älteren Erwachsenen ausgeprägtere Lichenifikationen und Rötung der Skrotalhaut (Rotes-Skrotum-Syndrom) auf. Bei Schuppung sollte Material für mykologische Untersuchungen entnommen oder eine Kontaktdermatitis in Betracht gezogen werden. Die Patienten sind oftmals verunsichert und benötigen eine kompetente ärztliche Führung. Immer ist eine Inspektion des gesamten Integuments erforderlich.

Unkritische Therapie mit lokalen Kortikosteroiden oder Antimykotika führt meist nicht zum Erfolg. Immer sollte die zugrunde liegende Erkrankung behandelt werden. Psychosomatische Ursachen sollten entsprechend betreut werden.