Die Anästhesiologie

Info

Publiziert am: 06.05.2017

Patienteneigene Medikation

Verfasst von: Daniela Hauer

Seitenanfang / Suche
Grundlagen
Mechanismen von Arzneimittelinteraktionen
Relevante Arzneimittelinteraktionen in der Anästhesie
AnästhesierelevanteBegleitmedikation

Grundlagen

Auch aufgrund des demografischen Wandels und der damit steigenden Anzahl von multimorbiden älteren Patienten mit einer Polymedikation steigt das Risiko von Medikamenteninteraktionen und damit der unerwünschten Nebenwirkungen. So nehmen in Deutschland Patienten, die älter als 65 Jahre alt sind, durchschnittlich 6 Medikamente ein [1]. Dies kann entweder zu Wirkverlust, -verstärkung oder aber -veränderung der entsprechenden Arzneimittel führen. Die Prävalenz unerwünschter Arzneimittelinteraktionen steigt mit der Anzahl der Medikamente und beträgt bei Einnahme von mehr als 7 Arzneimitteln über 80 % [2]. Diese Interaktionen können zur Verlängerung des Krankenhausaufenthalts beitragen und werden in 0,2–2 % der Fälle für tödliche bzw. schwerwiegende Komplikationen verantwortlich gemacht [2].

Nicht alle Medikamentennebenwirkungen sind unerwünscht und auch theoretisch denkbare Interaktionen sind oftmals klinisch nicht relevant; dennoch ist die Kenntnis der Eigenmedikation der Patienten für den Anästhesisten unabdingbar, um mögliche Medikamenteninteraktionen zwischen der Dauertherapie und den perioperativ verabreichten Substanzen überblicken und die Narkoseführung entsprechend anpassen zu können. In einigen Fällen muss die Dauertherapie perioperativ pausiert werden. Für die überwiegende Zahl der Medikamente gilt jedoch, dass deren Einnahme perioperativ fortgeführt werden sollte, um aus dem akuten Absetzen resultierende Risiken, wie z. B. mögliche Entzugserscheinungen oder Symptome der Grunderkrankung, zu vermeiden. Zum Teil sind bei Medikamenten mit enger therapeutischer Breite, mit Auswirkungen auf den perioperativen Stoffwechsel (z. B. den Elektrolythaushalt) oder bei Patienten mit eingeschränkter Organfunktion die Bestimmung der Medikamentenspiegel angezeigt.

Mechanismen von Arzneimittelinteraktionen

Arzneimittelinteraktionen können durch pharmakokinetische, pharmakodynamische sowie pharmazeutische Mechanismen ausgelöst werden.

Die Pharmakokinetik beschreibt Absorption, Verteilung, Metabolismus und Exkretion eines Arzneimittels. Pharmakokinetische Besonderheiten können daher Auslöser sowohl einer unzureichenden Arzneimittelwirkung als auch einer Überdosierung mit Toxizität sein. Da nicht nur physikalisch-chemische Parameter, wie z. B. Löslichkeit und Proteinbindung, die Pharmakokinetik eines Arzneimittels beeinflussen, sondern auch biologische Parameter, wie z. B. Körpergröße und -gewicht, Alter, Stoffwechselaktivität und Organdurchblutung, sind die pharmakokinetischen Medikamenteninteraktionen individuell und schwer vorhersehbar.

Die Pharmakodynamik beschreibt die biochemischen und physiologischen Medikamentenwirkungen auf den Körper. Man unterscheidet hierbei spezifische (Rezeptoren) und unspezifische (Enzyme, Transportsysteme etc.) Wirkungen auf das Zielorgansystem. Vor allem die Dosis-Wirkungs-Beziehung ist hier von besonderem Interessen, um die unerwünschten Arzneimittelwirkungen beschreiben zu können. Pharmakodynamische Arzneimittelinteraktionen können entweder direkt an derselben Zielstruktur auftreten, oder sich funktionell durch Antagonismus oder Synergismus der Medikamente im selben Erfolgsorgan bzw. im selben Regelkreis auswirken [3].

Daneben existieren auch pharmazeutische Arzneimittelinteraktionen, die durch Inkompatibilitäten oder Instabilitäten der Medikamente verursacht werden. Hierzu geben Packungshinweise der Hersteller und Empfehlungen aus der Apotheke Auskunft.

Relevante Arzneimittelinteraktionen in der Anästhesie

Kardiovaskuläre Medikation

β-Adrenorezeptorenblocker

Eine ausschließlich für die perioperative Phase durchgeführte β-Adrenorezeptorenblockergabe kann bei kardialen Risikopatienten die Rate perioperativer kardialer Komplikationen wie z. B. Myokardinfarkt reduzieren, erhöht jedoch gleichzeitig das Risiko für Schlaganfall, Hypotension und Bradykardie. Insgesamt resultiert hieraus eine erhöhte perioperative Letalität [4]. Auch bei herzchirurgischen Patienten führt eine Therapie mit β-Blockern zu einer Reduktion von peri- und postoperativen (supra-)ventrikulären Arrythmien. Die Risiken für Herzinsuffizienz, Schlaganfall, Bradykardien, Hypotension und Tod sind aktuell noch unklar [5].

Patienten mit einer β-Blockerdauertherapie sollen diese auch perioperativ weiter fortführen, um ein Entzugssyndrom mit Symptomen wie Tachykardie, Hypertonie und Angina pectoris zu vermeiden. Ursache hierfür ist eine durch die β-Blockertherapie hervorgerufene Hochregulation der β-Adrenorezeptoren mit vermehrtem Ansprechen auf Katecholamine nach abruptem Absetzen. Zu beachten ist, dass ein reflektorischer Anstieg der Herzfrequenz unter β-Blockertherapie perioperativ in der Regel ausbleibt und somit als Indikator für Hypovolämie nicht regelhaft herangezogen werden kann. Außerdem kann es zu Bradykardien kommen, v. a. bei Kombinationstherapien mit α₂-Agonisten wie z. B. Clonidin, die allerdings gut mit Atropin zu therapieren sind. Bei einer Kombination mit Kalziumantagonisten werden vermehrt atrioventrikuläre Blockierungen beobachtet.

Auch topisch applizierte β-Blocker (Augentropen) können zu Bradykardien führen. Dennoch wird deren perioperative Applikation zur Reduktion eines perioperativ erhöhten Augeninnendrucks (z. B. bei tiefer Trendelenburg-Lagerung während eines laparoskopischen Eingriffs) sogar empfohlen [6, 7].

Ein kurzfristiges Ansetzten einer β-Blockertherapie bleibt aufgrund der oben genannten Risiken umstritten. Genetische Polymorphismen beeinflussen nicht nur die β-Blockerwirkungen, sondern auch deren Metabolismus, was ebenfalls zu einer Reihe von Medikamenteninteraktionen führen kann.

Kalziumantagonisten

Kalziumantagonisten werden hauptsächlich bei arterieller und pulmonaler Hypertension, Herzrhythmusstörungen und myokardialen Ischämien, aber auch bei zerebralen Vasospasmen verabreicht. Sie führen über die Blockade des Kalziumeinstroms in den Muskelzellen zur Vasodilatation mit einem reduzierten Gefäßwiderstand und haben am Herzen negativ inotrope und chronotrope Wirkungen. Man unterscheidet je nach vorrangiger Wirkung folgende Typen:

Dihydropyridine (z. B. Nifedipin, Nitrendipin, Felodipin, Amlodipin) haben v. a. vasodilatierende Eigenschaften an den Arteriolen,
Phenylalkylamine, wie z. B. Verapamil, haben hauptsächlich kardiale Effekte,
Benzothiazepine (z. B. Diltiazem) wirken ubiquitär.

Kalziumantagonisten potenzieren den Effekt von volatilen Anästhestika. Ebenso wird die Wirkung von Muskelrelaxanzien verstärkt [8], v. a. bei zusätzlicher Gabe von Magnesium, Aminoglykosiden, Clindamycin und volatilen Anästhetika [9, 10]. Zudem potenzieren Kalziumantagonisten die Effekte von Theophyllin und erhöhen die Digoxinspiegel. Cimetidin und Ranitidin wiederum erhöhen die Bioverfügbarkeit der Kalziumantagonisten, Barbiturate reduzieren sie. Bei der Therapie einer malignen Hyperthermie mit Dantrolen kann es bei der Langzeittherapie mit Verapamil zur lebensgefährlichen Hyperkaliämie und myokardialer Depression kommen.

Der Abbau der Kalziumantagonisten findet über das Enzym Cytochrom-P₄₅₀-3A4 statt, woraus eine Reihe von Medikamenteninteraktionen resultiert.

Es gibt Hinweise, dass es bei Patienten unter einer antihypertensiven Kombinationstherapie aus Kalziumantagonisten und β-Blocker bei Induktion einer Anästhesie häufiger zum Auftreten von Hypotension und Bradykardien kommt als bei Patienten mit ausschließlicher β-Blockertherapie [11]. Zudem kann diese Kombination zu einem atrioventrikuärem Block aufgrund der additiven negativ chronotropen Wirkungen führen [3].

Es zeigte sich außerdem ein Zusammenhang zwischen der Langzeittherapie mit Kalziumantagonisten und dem Auftreten eines stillen Myokardinfarkts postoperativ [12], wobei hier die schnellwirkenden Kalziumantagonisten, wie z. B. Nifedipin, vermehrt im Fokus zu stehen scheinen. Doch auch hier ist die Studienlage kontrovers [8], und so können Kalziumantagonisten unter Berücksichtigung der genannten Aspekte auch perioperativ weitergegeben werden, selbst wenn bei dieser Medikamentengruppe keine Entzugssymptome bei Absetzen der Langzeittherapie zu befürchten sind. Vorsicht bei der Fortführung der Therapie mit Kalziumantagonisten ist allerdings bei Patienten mit einer reduzierten kardialen Ejektionsfraktion (<40 %) geboten [8].

Angiotensin-Converting-Enzym-Inhibitoren

Ob Angiotensin-Converting-Enzym-Inhibitoren (ACE-Hemmer) perioperativ weitergeführt oder aber abgesetzt werden sollten, wird kontrovers diskutiert. Bei Fortführung der Therapie wurden Episoden von Hypotensionen, v. a. während der Narkoseinduktion, beobachtet, die eine Vasopressorentherapie erforderlich machten. Bei Vorhandensein einer kombinierten antidiuretischen Therapie verstärkte sich dieser Effekt [13]. Ein kurzfristiges präoperatives Absetzen von ACE-Hemmern, entsprechend ihrer Halbwertszeiten von 12–48 h hat hinsichtlich des Auftretens intraoperativer Hypotension keine eindeutigen Vorteile, sodass die Dauertherapie nach derzeitigen Kenntnisstand perioperativ fortgeführt werden kann. Voraussetzungen dafür sind aber ein sorgfältiges hämodynamisches Monitoring und eine adäquate Volumentherapie. Bei zu erwartendem größerem intraoperativem Blutverlust oder bei Operationen, bei denen eine Hypotension unbedingt vermieden werden muss [9], kann ein Absetzen erwogen werden. Dies gilt insbesondere, wenn eine Kombination mit einem rückenmarksnahen Verfahren geplant ist, da sich hierbei der durch die ACE-Hemmer hervorgerufene vasodilatatorische Effekt mit den sympathikolytischen Effekten der Narkoseverfahren eine Hypotension verstärken bzw. deren Therapie erschweren.

Bei der Kombination von ACE-Hemmern, Diuretika und NSAIDs wurde ein medikamenteninduziertes Nierenversagen beschrieben [14].

Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten

Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten (AT-II-Blocker), wie z. B. Valsartan und Candesartan, werden häufig bei Unverträglichkeit der ACE-Hemmer eingesetzt, da zwar die therapeutische Wirkungsweise ähnlich, aber die Nebenwirkungsbreite schwächer ausgeprägt ist. Dementsprechend sind auch dieselben Überlegungen hinsichtlich des perioperativen Vorgehens anzustellen wie bei den ACE-Hemmern. So kann eine Dauertherapie mit AT-II-Blockern perioperativ im Allgemeinen fortgeführt werden, wobei auf einen adäquaten Volumenstatus zu achten ist.

α₂-Rezeptoragonisten

Clonidin, Dexmedetomidine, Guanfacin und Methyldopa gehören zu der Gruppe der präsynaptischen α₂-Agonisten, die über eine zentrale Sympathikolyse Herzfrequenz und Blutdruck senken. Aufgrund der Gefahr von überschießendem Blutdruckanstieg nach abruptem Absetzen („Rebound“Effekt) sollte eine Dauertherapie mit diesen Substanzen auch perioperativ fortgeführt werden.

Die einmalige präoperative Gabe eines α₂-Agonisten reduziert den Bedarf an Anästhetika und Opioiden, beeinflusst allerdings weder die perioperative Letalität noch die Inzidenz perioperativer kardialer Ereignisse. Gelegentlich wurden sogar klinisch relevante Hypotensionen und Bradykardien bis hin zur Asystolie bzw. pulslose elektrische Aktivität beschrieben [15].

α₁-Adrenozeptorantagonisten

α₁-Adrenozeptorantagonisten (α-Blocker), zu denen Doxazosin, Prazosin und Terazosin zählen, hemmen über einen α₁-Antagonismus an den glatten Muskelzellen die Noradrenalinwirkung im arteriellen und venösen Stromgebiet. Hämodynamische Instabilitäten wurden sowohl bei Absetzen als auch bei Fortführung beobachtet. Bei Patienten mit schwer einstellbarem Hypertonus werden α₁-Antagonisten meist perioperativ unter engmaschigen hämodynamischen Kontrollen weitergegeben.

Diuretika

Da eine regelmäßige Einnahme von Diuretika langfristig regulierte Veränderungen des Elektrolyt- und Wasserhaushalts [16] hervorruft, können diese perioperativ gefahrlos abgesetzt werden. Dies v. a. deshalb, weil die Patienten präoperativ eher hypovoläm sind, was perioperativ zu Arrhythmien und Hypotensionen führen kann. Allerdings hat die perioperative Gabe von Diuretika keinen Einfluss auf die perioperative Letalität. Auch eine Weiterführung der Medikation ist somit – insbesondere bei klinischen Zeichen einer Volumenüberladung – gerechtfertigt.

Digitalisglykoside

Digitalisglykoside, wie z. B. Digoxin und Digitoxin, werden aufgrund der Hemmung der Natrium-Kalium-ATPase und damit ihrer positiv inotropen und bathmotropen sowie ihrer negativ chronotropen und dromotropen Wirkung bei supraventrikulären Tachykardien, hier v. a. bei tachykardem Vorhofflimmern, und bei Herzinsuffizienz mit systolischer Pumpfunktionsstörung eingesetzt.

Hinweise, wonach die präoperative Einnahme von Digoxin postoperativ zu einem stillen Myokardinfarkt mit der Folge eines Herzstillstands führen kann [17] wurden in weiteren Studien nicht bestätigt [18].

Die therapeutische Breite der Digitalisglykoside ist sehr eng. Erhöhte Plasmaspiegel können daher rasch zu einer Digitalisintoxikation führen, die in bis zu 30 % der Fälle letal verläuft [19]. Dieses Risiko haben v. a. Patienten mit Elektrolytstörungen (wie z. B. Hypomagnesiämie, Hypokaliämie und Hyperkalziämie), wie sie auch perioperativ auftreten können. Symptome sind ventrikuläre Herzrhythmusstörungen, neurotoxische Störungen (wie z. B. Sehstörungen) und Übelkeit/Erbrechen. Mit dem (mittlerweile nicht mehr im Handel befindlichen) Digitalisantidot existiert eine wirksame Therapieoption. Bei dem Digitalisantidot, das derzeit allerdings in Deutschland nur in wenigen Notfalldepots verfügbar ist, handelt es sich um Fab-Antikörperfragmente, die aus dem Serum immunisierter Schafe gewonnen werden. 80 mg des Digitalis-Antidot antagonisieren 1 mg Digoxin oder Digitalisderivate.

Die Frage, ob eine Dauertherapie mit Digitalisglykosiden auch perioperativ fortgeführt werden sollte, um eine mögliche akute Verschlechterung der Herzinsuffizienz zu vermeiden, wird kontrovers diskutiert. Aufgrund der relativ langen Halbwertszeiten werden bei Fortführung der Therapie Kontrollen der Serumspiegel und des Elektrolythaushalts empfohlen, v. a. bei Patienten mit pathologischer Nierenfunktion, bei älteren Patienten und bei Patienten mit einer Komedikation, die über die Erhöhung der Plasmaspiegel zu einem erhöhten Risiko einer Digitalisintoxikation führen kann. Eine solche Komedikation stellt z. B. Amiodaron dar, welches die Proteinbindung beeinflusst. Ebenso können Diuretika über Elektrolytverschiebungen zu einer erhöhten Toxizität von Digitalisglykosiden führen.

Nitrate

Die organischen Nitrate, sog. NO-Donatoren, wie z. B. Glyceroltrinitrat (Nitroglycerin), Isosorbid-2,5-dinitrat (ISDN), Isosorbid-endo-5-mononitrat (ISMN) und Molsidomin, werden aufgrund ihrer vasodilatierenden Eigenschaften hauptsächlich bei Angina-pektoris-Beschwerden zur Anfallskupierung verabreicht, aber auch bei akutem Koronarsyndrom und Herzinsuffizienz. Bei einer Langzeittherapie entwickelt sich sehr rasch eine Toleranz, weshalb bei Patienten mit häufigen Angina-pektoris-Anfällen oftmals eine Intervalltherapie praktiziert wird. Bei plötzlichem Absetzen einer Langzeittherapie können jedoch schwere Entzugssymptome in Form von Gefäßspasmen bzw. Angina-pektoris-Beschwerden bis hin zum Myokardinfarkt auftreten, weshalb die Nitrattherapie auch perioperativ weitergeführt werden sollte. Die Studienlage im Hinblick auf mögliche ungünstige kardiale Effekte von perioperativen Nitratgaben ist kontrovers: So konnte bei elektiven Eingriffen eine Assoziation zwischen perioperativer Nitratgabe und perioperativem Herztod gezeigt werden, andere Studien wiederum konnten dies nicht belegen [18].

Nebenwirkungen einer Nitrattherapie sind typischerweise Kopfschmerzen, die allerdings bei dauerhafter Therapie rückläufig sind, und Hypotensionen mit Reflextachykardien, die sich in Kombination mit vasodilatierenden Anästhetika (v. a. Inhalationsanästhetika) und rückenmarksnahen Narkoseverfahren potenzieren können.

Antiarrhythmika

Antiarrhythmika der Klasse I agieren als Natriumkanalblocker und werden wiederum in drei Klassen unterteilt.

Klasse-Ia-Antiarrhythmika (z. B. Ajmalin, Chinidin, Procainamid, Disopyramid und Prajmalin) verlangsamen die Depolarisationsphase und verlängern das Aktionspotenzial.
Lidocain, Mexiletin, Phenytoin und Tocainid als typische Vertreter der Klasse Ib verkürzen das Aktionspotenzial,
Klasse-Ic-Antiarrhythmika (z. B. Flecainid und Propafenon) verlangsamen die Depolarisationsgeschwindigkeit ohne einen Einfluss auf die Dauer des Aktionspotenzials zu haben.

Alle Substanzen der Klasse I können auch perioperativ weitergegeben werden.

Antiarrhythmika der Klasse III (z. B. Amiodaron, Dronedaron und Sotalol als unspezifischer β-Blocker) wirken über die Blockade der Kaliumkanäle und verlängern die Repolarisation und damit das Aktionspotenzial. Sie werden zur Therapie bei ventrikulären und supraventrikulären tachykarden Herzrhythmusstörungen angewendet. Dronedaron ist dem Amiodaron strukturell sehr ähnlich, unterscheidet sich aber durch das Weglassen der Iodgruppe und das Hinzufügen einer Methan-Sulfonylgruppe, was eine Reduktion des Nebenwirkungsspektrums und eine wesentlich kürzere Halbwertszeit zur Folge hat.

Beide Vertreter der Klasse III führen zur QT-Verlängerung, weshalb die Gabe weiterer Medikamente mit dieser Wirkung nur unter EKG-Kontrolle erfolgen sollte. Außerdem erhöht Amiodaron die Arzneimittelspiegel von Fentanyl, Digoxin, Quinidin, Procainamid, Phenytoin und Theophyllin und potenziert die antikoagulativen Effekte von Warfarin sowie die Bradykardieneigung von β-Blocker und Kalziumantagonisten. Als Nebenwirkungen sind pulmonale Alveolitis, interstitielle Pneumonie sowie Leber- und bei Amiodaron durch die Iodgruppe verursachte Schilddrüsenfunktionsstörungen bekannt [8].

Die Halbwertszeit von Amiodaron beträgt bis zu 2 Monate, was ein perioperatives Absetzen in Frage stellt. Ein perioperatives Absetzen wird aktuell nicht empfohlen, auch um das Risiko einer potenziell lebensbedrohlichen Arrhythmieneigung aufgrund der Grunderkrankung der Patienten mit Amiodaronlangzeittherapie nicht zu erhöhen.

Bronchodilatatoren

Zu den Bronchodilatatoren zählen Sympathomimetika sowie Methylxanthine (z. B. Theophyllin) und Parasympatikolytika, wie z. B. Ipatropiumbromid.

β₂-Sympathomimetika wie z. B. Salbutamol, Fenoterol oder Salmeterol wirken direkt vasodilatierend über β₂-Rezeptoren in der Bronchialmuskulatur und werden in der Regel inhalativ zur Therapie von Asthma bronchiale und chronisch obstruktiver Lungenerkrankung eingesetzt. Sie haben in den üblichen Dosierungen kaum Medikamenteninteraktionen und können perioperativ weitergegeben werden. Im Falle eines Absetzens sollten sie direkt postoperativ wieder eingenommen werden. Intravenös verabreicht können β₂-Sympathomimetika zu Tachyarrhythmien führen.

Theophyllin ist ein unspezifischer Phosphodiesterasehemmer und Adenosin-1-Antagonist und führt zu einer Relaxation glatter Muskulatur und somit zur Bronchodilatation. Es besitzt eine geringe therapeutischer Breite sowie relevante Nebenwirkungen, wie z. B. erhöhte kardiale Arrhythmiebereitschaft (aufgrund des Adenosinantagonismus), Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, und weist zahlreiche Medikamenteninteraktionen aufgrund der Verstoffwechslung über das Enzym Cytochrom P₄₅₀ auf (Tab. 2). In der Kombination mit einer inhalativen Anästhesie mit Halothan und Isofluran zeigte sich ein verminderter zerebraler Blutfluss [20].

Psychopharmaka und Medikation bei neurologischen Erkrankungen

Trizyklische Antidepressiva

Trizyklische Antidepressiva (TCAs), wie z. B. Amitryptilin, Imipramin, Desimipramin, Doxepin, waren lange Zeit die Medikamentengruppe der Wahl bei der Therapie von Depressionen. Sie hemmen die Wiederaufnahme von Noradrenalin, Serotonin und Dopamin in den Neuronen und entfalten dadurch ihre Wirkungen.

Trizyklische Antidepressiva werden in der Regel wegen der Gefahr einer Entzugssymptomatik mit Wiederaufflammen der Symptomatik nicht abgesetzt. Als Nebenwirkungen sind eine Beeinflussung von Blutdruck, Arrhythmien und EKG-Veränderungen sowie Mundtrockenheit zu nennen. Aufgrund der erhöhten Verfügbarkeit von Katecholaminen muss mit einer vermehrten Ansprechbarkeit von intraoperativ verabreichten direkten Sympathomimetika gerechnet werden, was v. a. bei der Verwendung von Adrenalin bei der Durchführung einer Lokalanästhesie beachtet werden muss. Die Wirkung indirekt wirkender Sympathomimetika ist allerdings aufgrund entleerter Katecholaminspeicher eher abgeschwächt. Auch Anticholinergika sowie Medikamente, die die zentrale Noradrenalin- und Serotoninsysteme beeinflussen, können in ihrer Wirkung verstärkt sein [21]. Daneben werden TCAs über die Cytochrom P₄₅₀ metabolisiert, was eine Reihe von Medikamenteninteraktionen nach sich zieht (Tab. 2).

Der Anästhetikabedarf kann durch sich addierende sedierende Eigenschaften erniedrigt sein.

Selektive Serotoninwiederaufnahme-Inhibitoren (SSRI)

SSRI, wie z. B. Fluoxetin, Paroxetin, Sertalin, hemmen die präsynaptische Serotoninwiederaufnahme. Die eher geringen Effekte auf andere Neurotransmitter und die damit verbundenen weniger ausgeprägten Nebenwirkungen machen die SSRI zur Behandlung einer milden bis moderaten Depression attraktiv. Eine der gefürchtetsten Nebenwirkungen der SSRI ist allerdings die Entwicklung eines Serotoninsyndroms bei Kombination mit Arzneimittel, die mit dem Serotoninsystem interagieren, wie z. B. die MAO-Hemmer, Triptane, Pethidin oder auch Tramadol. Es kann hierbei zu Verwirrung bis hin zum Koma, motorischer Unruhe, Hyperthermie, Tachykardie, malignen Herzrhythmusstörungen, Rhabdomyolyse, Nierenversagen und Todesfällen kommen.

Alle SSRIs inhibieren die Cytochrom P₄₅₀, was zu einer Reihe von Arzneimittelwechselwirkungen führt. Einige SSRIs, wie z. B. Citalopram können das QT-Intervall dosisabhängig verlängern, weshalb eine Kombination mit anderen QT-verlängernden Medikamenten, wie z. B. Haloperidol, aufgrund des erhöhten Risikos einer ventrikulären Tachyarrhythmie vermieden werden sollte [2].

Auch bei den SSRI wird ein Absetzen perioperativ aufgrund der Entzugserscheinungen nicht empfohlen. Allerdings ist auf die erhöhte perioperative Blutungsneigung aufgrund einer Thrombozytenfunktionsstörung hinzuweisen, v. a. in Kombination mit anderen blutgerinnungsbeinflussenden Medikamente wie z. B. NSAIDs [22].

Monoaminooxydase-Inhibitoren (MAO-Inhibitoren)

Diese Substanzgruppe hemmt die ubiquitär vorkommenden, intrazellulären Monoaminooydase-Enzyme A und/oder B, welche die Monoamine Serotonin, Noradrenalin und Dopamin (MAO-A) sowie vorwiegend die 2-Phenylethyl- und Benzylamine (MAO-B) inaktivieren, und deren Verfügbarkeit reduzieren. Man unterscheidet irreversible, nichtselektive MAO-Inhibitoren (z. B. Tranylcypromin), irreversible, selektive MAO-B-Inhibitoren (z. B. Selegilin), die zur Therapie von M. Parkinson eingesetzt werden, sowie selektive, reversible MAO-A-Inhibitoren (z. B. Moclobemid), welche bei therapieresistenten Depressionen eingesetzt werden. Bei gleichzeitiger Aufnahme von Tyraminen über die Nahrung kann es zu einer Tyraminpotenzierung kommen („cheese“-Effekt). Das Risiko hierfür wird aktuell aber eher gering eingeschätzt, da die MAO-B-Inhibitoren auf die Nahrungsaufnahme gar keinen und neuere MAO-A-Inhibitoren nur einen geringen Effekt aufweisen [23].

Aufgrund zahlreicher Medikamenteninteraktionen und fehlender Stabilität des Sympathikotonus wird von einer Anästhesie unter der Einnahme langwirksamer MAO-Inhibitoren abgeraten und empfohlen, etwa 2 Wochen präoperativ auf ein reversibles Präparat umzustellen. Aktuellen Erkenntnissen zufolge potenziert sich der Effekt indirekter Sympathomimetika bei gleichzeitiger Einnahme von MAO-A-Inhibitoren, nicht aber von MAO-B-Inhibitoren, und kann damit zu einer hypertensiven Krise führen [23]. Daher ist die perioperative Gabe von direkten Sympathomimetika den indirekt wirkenden Sympathomimetika vorzuziehen.

Cave

Auch die gleichzeitige Einnahme von SSRIs und von Pethidin, Tramadol und Dextromethorphan kann zu dem gefürchteten serotonergen Syndrom führen, weshalb die Verabreichung dieser Opioide in der perioperativen Phase bei Patienten unter Dauertherapie mit MAO-Inhibitoren obsolet ist.

Lithium

Lithium wird hauptsächlich zur Behandlung bipolarer affektiver Störungen eingesetzt. Aufgrund enger therapeutischer Breite und ähnlicher Verstoffwechselung wie Natrium wird ein engmaschiges Monitoring der Lithiumspiegel auch perioperativ empfohlen. Alternativ wird ein perioperatives Absetzen 72 h vor einem operativen Eingriff diskutiert, v. a. da keine Entzugssymptomatik zu erwarten ist, das Risiko einer Intoxikation aber bei zu erwartenden hämodynamischer Instabilität und eingeschränkter Nierenfunktion (Lithium wird renal ausgeschieden) hoch ist. Zeichen einer Überdosierung sind Übelkeit und Erbrechen, Herzrhythmusstörungen, Verwirrtheit und Tremor.

Lithium verlängert die Wirkung von Muskelrelaxanzien, weshalb ein neuromuskuläres Monitoring perioperativ etabliert werden sollte.

NSAIDs erhöhen über eine vermehrte renale Rückresorption die Lithiumkonzentrationen und können damit zu einer Lithiumintoxikation führen. Thiazide und ACE-Inhibitoren erniedrigen die renale Clearance von Lithium [21] und haben damit ebenfalls das Potenzial eine Lithiumüberdosierung zu induzieren.

Neuroleptika

Diese sehr heterogene Gruppe von Psychopharmaka hat sedierende und antipsychotische Eigenschaften und wird v. a. zur Therapie von im Rahmen der Schizophrenie und bipolaren Störung vorkommenden Wahnvorstellungen und Halluzinationen eingesetzt. Im Wesentlichen haben Neuroleptika einen D₂-Rezeptor-antagonistischen Effekt gemein, der wesentlich für die Reduzierung der Positivsymptome ist. Die erste Generation der Neuroleptika, zu denen auch Haloperidol zählt, hat v. a. im Striatum ausgeprägte D₂-antagonistische Wirkung, während die Effekte der zweiten Generation von Neuroleptika (sog. „atypische“ Neuroleptika), zu denen Olanzapin, Clozapin und Risperidon zählen, auch andere Hirnareale, wie z. B. Hippocampus und präfrontaler Kortex, involvieren [24]. Der D₂-antagonistische Effekt ist weniger stark ausgeprägt, dafür haben diese atypischen Neuroleptika auch Wirkungen an D₁-/₃-/₄-Rezeptoren sowie an serotonergen, noradrenergen, histaminergen und cholinerge Rezeptoren, was eine verbesserte Wirkung auf die Negativsymptome und die Reduzierung von extrapyramidalen Nebenwirkungen im Vergleich zu den Neuroleptika der ersten Generation zur Folge hat.

Neuroleptika sollten aufgrund des Risikos einer Rückkehr psychotischer Episoden und das vermehrte Auftreten von postoperativer Verwirrung auch perioperativ weiter eingenommen werden. Allerdings kann die α-Blockade zur arteriellen Hypotension v. a. während der Narkoseeinleitung führen. Dies wird durch Gabe von unselektiven α- und β-Rezeptoragonisten, wie z. B. Adrenalin, aufgrund der β-Rezeptor-induzierten Vasodilatation, noch verstärkt. Aber auch Tachykardien, QT-Verlängerungen, Leberwerterhöhung, Senkung der Krampfschwelle, pathologische Temperaturregulation, inadäquate Stressregulation durch Veränderungen der Hypothalamus-Hypophysen-Achse-Funktion und parkinsonähnliche Symptome zählen zu den bekannten, auch perioperativ relevanten Nebenwirkungen von Neuroleptika [25]. Der v. a. durch die typischen Neuroleptika induzierte sedierende Effekt kann eine Potenzierung der Anästhetikawirkung nach sich ziehen, was eine Dosisanpassung bei diesen Patienten erfordert. Auch postoperativ können Neuroleptika zu Problemen führen, wie z. B. gehäuftes Auftreten von Ileus, vermehrte Infektanfälligkeit, postoperative Verwirrung sowie Hyperhydration durch pathologische Veränderungen der Ausschüttung von Vasopressin, Aldosteron und atrionatriuretischem Peptid [25].

Eine weitere und potenziell lebensbedrohliche Komplikation ist das sog. maligne neuroleptische Syndrom, das schon bei erstmaliger Verabreichung eines Neuroleptikums auftreten kann und in seiner Symptomatik (Hyperthermie, Muskelrigidität, Verwirrung, vegetative Symptome sowie erhöhte Serumkreatinase) einer maligen Hyperthermie ähnelt. Es bedarf einer sofortigen intensivmedizinischen Betreuung und wird supportiv mit Dantrolen behandelt [21].

Antiepileptika

Mit einer Inzidenz von bis zu 1 % ist die Epilepsie die häufigste neurologische Erkrankung [26]. Perioperativ sollte die antiepileptische Therapie unbedingt fortgesetzt werden, um perioperativ Anfälle aufgrund eines absinkenden Wirkspiegels zu vermeiden.

Es gibt unterschiedliche Wirkmechanismen der Antiepileptika: So erhöhen Benzodiazepine und Barbiturate die GABAerge Transmission, während Topimarat die glutaminergen Neurone inhibiert. Phenytoin (ein Hydantoinderivat) und Carbamazepin hemmen die Natriumkanäle, die Carbonsäure Valproinsäure dagegen steigert den Kaliumausstrom. V. a. ältere Generationen von Antiepileptika wie Phenytoin, Carbamazepin und Phenobarbital induzieren die hepatische Cytochrom-P₄₅₀-Aktivität, was eine Reihe von Medikamenteninteraktionen nach sich zieht. Valproat wiederum führt durch Inhibition hepatischer mikrosomaler Enzymsysteme zu einer reduzierten Clearance einiger Medikamente. Demgegenüber haben die neueren Antiepileptika, wie z. B. Lamotrigin und Levitiracetam nach aktuellen Kenntnissen keine Auswirkungen auf die Leberenzyme.

Durch die Enzym P₄₅₀-Induktion einiger Antiepileptika ist die Wirkung nichtdepolarisierender Muskelrelaxanzien verzögert. Ausnahmen stellen Atracurium (Hofmann-Elimination) und Mivacurium (Abbau durch die Pseudocholinesterase) dar. Bei Patienten mit antiepileptischer Therapie kann zudem der Opiatbedarf erhöht sein.

Anti-Parkinson-Medikamente

Jährlich müssen sich in Deutschland ca. 10.000–15.000 Patienten mit Parkinsonerkrankung einer Operation unterziehen. Die Tendenz ist aufgrund des demographischen Wandels steigend [27]. Gekennzeichnet ist diese Erkrankung durch eine progredienten Degeneration der dopaminergen Neurone in der Substantia nigra, was mit den typischen klinischen Symptomen wie Rigor, Tremor und Akinesie einhergeht. Aber auch neuropsychologische Manifestationen werden häufig beobachtet, z. B. Depressionen, Angststörungen und kognitive Einschränkungen. Die Therapieoptionen zielen auf eine Substitution des Dopamins ab. Die effektivste Wahl dabei ist Levodopa, ein sog. Prodrug, welches die Blut-Hirn-Schranke im Gegensatz zu Dopamin passieren kann. Da die Halbwertszeit bei nur 1–3 h liegt, sollte Levodopa perioperativ weiter eingenommen werden, um die Gefahr einer akinetischen Krise und eines Levodopaentzugssyndroms mit den Symptomen ähnlich denen des malignen neuroleptischen Syndroms (Hyperthermie, Hypotension, Verwirrung und Kreatinkinaseerhöhung) möglichst gering zu halten [27].

Bei Langzeitbehandlung mit Levodopa treten allerdings Dyskinesien auf, weshalb sich dann die Kombination mit einem Dopamin-Decarboxylase-Inhibitor zur Dosisreduktion des Levodopas oder die Umsetzung auf einen langwirksamen Dopaminagonisten anbieten oder aber die Kombination mit MAO-B-Inhibitoren oder N-Methyl-D-Aspartat-(NMDA)-Antagonisten, wie z. B. Amantadin oder Budipin.

Aufgrund des Risikos von Herzrhythmusstörungen sollte v. a. bei einer Budipintherapie ein präoperatives EKG vorliegen, des Weiteren sollte eine Kombination mit weiteren Medikamenten, die die QTc-Zeit verlängern können, vermieden werden.

Die Regionalanästhesie bietet sich v. a. deshalb an, weil sich die nur enteral zur Verfügung stehenden Levodopatherapie leichter fortführen lässt [27]. Ansonsten muss bei länger andauernden Operationen L-Dopa ggf. über die Magensonde verabreicht werden. Bei länger andauernder parenteraler Ernährung kann auf Amantadin i.v. oder den Dopaminagonisten Apomorphin (Cave: stark emetogene Wirkung, kurze Halbwertszeit) bzw. Rotigotin transdermal ausgewichen werden [28].

Vorteile für das ein oder andere Anästhetikum wurden bislang in keiner klinischen Studie beschrieben. Das Risiko einer Hypotension ist bei Parkinsonpatienten grundsätzlich erhöht, ebenso die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten postoperativer Verwirrtheitszustände. Opioide können zu vermehrter Muskelrigidität führen, weshalb zur postoperativen Schmerztherapie im Wesentlichen periphere Schmerzmittel verwendet werden sollten. Pethidin und Tramadol sind bei Therapie mit MAO-Inhibitoren, wie oben erwähnt, kontraindiziert. Ebenso verbieten sich Dopaminantagonisten wie z. B. Metoclopramid, Phenothiazine und Butyrophenone (z. B. Droperidol), da sich hierbei die motorischen Symptome verstärken können [28].

Antibiotika

Zahlreiche chirurgische Patienten erhalten perioperativ eine Antibiotikaprophylaxe zur Vermeidung bzw. Behandlung von Infektionen. Viele der Antibiotika, v. a. Lincosamide und Aminoglykoside, weisen per se eine neuromuskulär blockierende Wirkung auf und können daher den Effekt von Muskelrelaxanzien potenzieren. Dies erfolgt entweder durch Inhibierung der präsynaptischen Acetylcholinausschüttung oder aber aufgrund vermindertem Ansprechen der postsynaptischen Nikotinrezeptoren auf Acetylcholin. Die durch Antibiotika induzierte Muskelrelaxierung kann nur zum Teil antagonisiert werden [29].

Antiretrovirale Therapie

Für die antiretrovirale Therapie sind aktuell verschiedene Medikamentengruppen verfügbar. Meist kommen sog. nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTI’s), wie z. B. Abacavir, Didanosin, Emtricitabin, Lamivudin, Stavudin, Tenofovir und Zidovudin zum Einsatz. Diese Medikamentengruppe hemmt das virale Enzym Reverse Transkriptase, welches die virale RNA nach Eintritt der Viren in die Wirtszelle in eine doppelsträngige DNA umschreibt. Eine andere Substanzgruppe bilden die sog. nichtnukleosidischen Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI’s), z. B. (Delaviridin, Efavirenz, Etravirin, Nevirapin, Rilpirivin), welche die Reverse Transkriptase durch Bindung von natürlichen Nukleosiden und in der Folge die Umschreibung der viralen RNA in DNA verhindern. Protease-Inhibitoren (PI), z. B. Atazanavir, Cobicistat, Darunavir, Fosamprenavir, Indinavir, Lopinavir, Nelfinavir, Ritonavir, Saquinavir oder Tipranavir, haben häufig hepatotoxische Nebenwirkungen und stellen unter der antiretroviralen Therapie durch die Metabolisierung über das Cytochrom P₄₅₀ diejenige Medikamentengruppe mit den meisten Medikamteninteraktionen dar. Aber auch Integrase-Inhibitoren (INI’s, z. B. Raltegravir, Dolutegravir und Elvitegravir/Cobicistat) und Eintritts-Inhibitoren, zu denen ein CCR5-Inhibitor (Maraviroc) zählt, sind mittlerweile zur Therapie von HIV-Infektionen zugelassen.

In der Regel erfolgt eine Kombinationstherapie aus verschiedenen Substanzklassen, z. B. zwei NRTI’s und ein NNRTI bzw. PI.

Nebenwirkungen unter der antiretroviralen Therapie sind zahlreich und reichen von Kopfschmerzen, gastrointestinalen Beschwerden bis hin zu Pankreatitis, Knochenmarkdepression, und peripherer Neuropathie. Diese können sich bei Medikamenteninteraktionen noch verstärken, wovon im Allgemeinen folgende Substanzgruppen zu nennen sind, die deshalb mit Vorsicht gegeben werden sollen: Antikonvulsiva, Antikoagulanzien, Antidepressiva, vasoaktive Substanzen, Antihistaminika, Antiarrhythmika, Antiinfektiva, Antikonzeptiva, Statine und Steroide.

Für die Anästhesie relevante Medikamenteninteraktionen bestehen v. a. mit Opioiden, Benzodiazepinen, β-Blockern, Amiodaron und Protonenpumpenhemmern (PPI’s), die in ihrer Wirkung meist verstärkt werden.

Es gibt keine Medikamente, die bei einer Dauermedikation von NRTI’s kontraindiziert wären, aber im Hinblick auf NNRTI’s sind Midazolam p.o., Phenytoin und Phenobarbital sowie Rifampicin aufgrund signifikanter Reduktion der NNRTI-Spiegel zu nennen. Auf die Gabe Midazolam p.o., Carbamazepin, Phenobarbital, Phenytoin oder Ocarbazepin sollte aus dem gleichen Grund bei der Therapie mit INI’s verzichtet werden.

Wie oben erwähnt sind Medikamenteninteraktionen bei der Therapie mit PI’s am häufigsten zu erwarten. Hierbei sind Gaben von Amiodaron, Buprenorphin, Midazolam, Phenobarbital, Sildenafil und Steroide (außer systemisches Dexamethason) zu unterlassen (nach www.hiv-druginteractions.org und http://aidsinfo.nih.gov/guidelines; Tab. 1).

Tab. 1

Kontraindikationen gegen anästhesierelevante Medikamenten bei antiretroviraler Therapie mit Proteaseinhibitoren

		Proteaseinhibitoren
		Atazanavir	Indinavir	Nelfinavir	Ritonavir	Saquonavir
Opioide	Alfentanil					KI
	Methadon					KI
	Pethidin					KI
	Piroxicam				KI	KI
Sedativa	Midazolam p.o.	KI	KI	KI	KI	KI
	Alprazolam				KI
	Diazepam				KI
	Chlorazepat				KI
	Eszalopram				KI
	Flurazepam				KI
	Triazolam	KI	KI	KI	KI	KI
Antiarrythmika	Amiodaron		KI	KI	KI	KI
Antidepressiva	Amitryptilin					KI
	Citalopram					KI
	Clomipramin					KI
	Desipramin					KI
	Doxepin					KI
	Escitalopram					KI
	Lithium					KI
	Nortryptilin					KI
	Trazodon					KI
Antihistaminika	Astemizol	KI	KI	KI	KI	KI
Antihistaminika	Terfenadin	Ki	KI	KI	KI	KI
Antibiotika	Clarithromycin					KI
	Erythromycin					KI
	Mocifloxacin					KI
	Rifampicin	KI	KI	KI		KI
Protonenpumpenhemmer	Esomeprazol	KI		KI
	Omeprazol	KI		KI
	Pantoprazol	KI
Phosphodiesterase-5-Hemmer	Sildenafil	KI	KI	KI	KI	KI

KI: Kontraindikation; p.o.: per oral

Chemotherapeutika

Viele onkologische Patienten, die sich einer Operation unterziehen, haben bereits eine Chemotherapie in der Vorgeschichte bzw. als neoadjuvante Therapie erhalten oder bekommen diese perioperativ im Rahmen einer hyperthermen intraperitonealen Chemotherapie (HIPEC). Aktuell gibt es keine Hinweise auf direkte pharmakologische Interaktion von Chemotherapeutika und Anästhetika, jedoch können die Nebenwirkungen der Chemotherapeutika, wie z. B. die Immunsuppression im Allgemeinen oder arzneimittelspezifische Effekte, auch Auswirkungen auf die Narkosewirkungen haben.

So kann in Gegenwart von Azathioprin, einem sehr häufig eingesetzten Immunsuppressivum, bei Patienten während einer Nierentransplantation die Wirkung einiger nichtdepolarisierender Muskelrelaxanzien, wie z. B. Vecuronium und Pancuronium, reduziert sein, und eine Dosisanpassung erfordern [30].

Hyperoxie (inspiratorische O₂-Konzentration >30 %) kann eine durch Bleomycin induzierte Lungenschädigung verstärken. Als Risikofaktoren hierfür sind zudem eine erniedrigte Kreatininclearance, hohes Alter, Nikotinabusus [31] und Bleomycingabe innerhalb der letzten 1–2 Monate zu nennen. Patienten mit Risikofaktoren sollten daher perioperativ mit der niedrigsten tolerablen O₂-Konzentration beatmet werden. Zielwert sollte dabei eine peripher gemessene O₂-Sättigung von 90 % sein [32]. Diese Zielvorgabe soll auch dann befolgt werden, wenn eine lange Zeitspanne zwischen Bleomycintherapie und O₂-Gabe liegt – auch wenn man bei Applikation höherer O₂-Konzentrationen nach aktuellem Kenntnisstand kein erhöhtes Risiko für die Lungentoxizität erwartet. Hintergrund dafür ist, dass es Hinweise auf genetische Variationen gibt, die auch in solchen Fällen zur bleomycininduzierten Lungenschädigung prädisponieren [33].

Tierexperimentelle Hinweise auf eine erhöhte Letalität bei der Kombination von Halothannarkose und Cyclophosphamidgabe konnten in klinischen Studien nicht bestätigt werden [30]. Allerdings inhibiert Cyclophosphamid die Pseudocholinesterase (Wirkung bis zu 4 Wochen nach der Gabe), weshalb statt Suxamethoniumchlorid nichtdepolarisierende Muskelrelaxanzien eingesetzt werden sollten [30]. Außerdem kann Cyclophosphamid zu einer Lungenfibrose führen und hat dosisabhängig kardiotoxische Nebenwirkungen.

Anthracycline, wie z. B. Doxorubicin, sind kardiotoxisch und können dosisabhängig (hohe kumulative Dosis) zu einer dilatativen Kardiomyopathie führen. Die Narkoseführung bei solchen Patienten sollte dann dementsprechend erfolgen. Da Hinweise auf mögliche QT-Verlängerungen unter Isofluran- oder NO-Gabe in klinischen Studien nicht bestätigt werden konnten, können diese Substanzen auch den Patienten ohne Hinweis auf eine Kardiomyopathie verabreicht werden [30].

Die Beimischung von NO kann die zytotoxischen Effekte von Methotrexat verstärken und sollte daher vermieden werden [30].

5-HT₃-Antagonisten

5-HT₃-Antagonisten, wie z. B. Dolasetron, Granisetron, Ondansetron, Palonosetron und Tropisetron, werden nicht nur bei durch Chemotherapeutika induziertem Erbrechen eingesetzt, sondern auch zur Prophylaxe von postoperativer Übelkeit und Erbrechen („postoperative nausea and vomiting“, PONV). Die Stoffgruppe wird über das P₄₅₀-Enzymsystem metabolisiert und weist damit zahlreiche potenzielle Medikamenteninteraktionen auf: So beeinflusst Ondansetron über CYP1A2 den Metabolismus von Amiodaron, Theophyllin, Verapamil, Warfarin, Haloperidol, Cimetidin und Omeprazol [34]. Über CYP2D6 können Ondansetron, Dolasetron und Tropisetron u. a. mit Antiarrythmika, Cimetidin, Haloperidol und trizyklischen Antidepressiva interagieren, während die CYP3A, beeinflusst von Ondansetron, Dolasetron und Granisetron, zu Veränderungen der Verstoffwechselung von Antiarrythmika, Phenytoin und Immunmodulatoren führen können [34].

Histamin₂-Rezeptor-Antagonisten

Zu den Histamin₂-Rezeptor-Antagonisten (H₂-Blocker), welche die Histaminrezeptoren in den Parietalzellen hemmen und dadurch den pH des Magensafts erhöhen, zählen Cimetidin und Ranitidin. Cimetidin hat ausgeprägte inhibierende Effekte auf das Cytochrom P₄₅₀ und damit zahlreiche relevante Medikamenteninteraktionen (Tab. 2).

Tab. 2

Relevante Substrate der Cytochrom-P₄₅₀-Monooxygenase: Auszug. (Nach: www.medicine.iupui.eu)

Isoenzym	Metabolismus	Induktion	Inhibition
CYP1A2	Clozapin Haloperidol Imipramin Mirtazapin Naproxen Olanzapin Theophyllin	Carbamazepin Nikotin	Amiodaron Cimetidine (schwach) Fluorchinolone Ticlodipin
CYP2B6	Ketamin Methadon Propofol Selegelin	Carbamazepin Phenpbarbital Phenytoin	Clopidogrel Ticlodipin Voriconazol
CYP2C9	AT-II-Blocker NSAID’s Orale Antidiabetika Phenytoin Valproinsäure Warfarin	Carbamazepin Phenobarbital Rifampicin Johanneskraut	Amiodaron Fluconazol Isoniazid Metronidazol Paroxetin
CYP2C19	Amitryptilin Citalopram Clomipramin Clopidogrel Diazepam Imipramin Phenobarbital Phenytoin PPI’s Voriconazol	Johanneskraut	Cimetidin Fluoxetin Isoniazid Orale Kontrazeptiva PPI’s Ticlodipin Voriconazol
CYP2D6	Antipsychotika β-Blocker Codein Flecanaid Ondansetron Oxycodon Risperidon SSRI/SNRI Taoxifen Tramadol Trizyklische Antidepressiva Venlafaxin		Amiodaron Chinidin Cimetidin Clomipramin Doxepin Fluoxetin Haloperidol Methadon Paroxetin
CYP2E1	Inhalative Anästhetika Ethanol Theophyllin	Ethanol Isoniazid	Disulfiram
CYP3A4,5,7	Alfentanyl Antihistaminika Benzodiazepine Carbamazepin Chinin Chinidin Kalziumkanalblocker MakrolidaAntibiotika Haloperidol HMG-CoA-Reduktase-Hemmer PDE-5-Hemmer SSRI Sirolimus Tacrolimus Tamoxifen	Carbamazepin Phenobarbital Phenytoin Johanneskraut	Amiodaron Antiretrovirale Therapie Cimetidin Clarithromycin Diltiazem Erythromycin Itro-/Ketoconazol Verapamil Grapefruitsaft

Protonenpumpenblocker

Protonenpumpenhemmer (PPI) inhibieren dosisabhängig und irreversibel die H⁺/K⁺-ATPase der Belegzellen und erhöhen den pH des Magensafts anhaltender und effektiver als H₂-Blocker. Allerdings ist eine Versagerquote von 33 % beschrieben. PPI werden über das Cytochrom-P₄₅₀-System metabolisiert, was zu einer Reihe von Arzneimittelinteraktionen führt: So werden Esomeprazol und Omeprazol, nicht aber Pantoprazol, über CYP2C19 metabolisiert und haben darüber Effekte auf die Verstoffwechselung etlicher Medikamente. Sie vermindern die Absorption von Clopidogrel und verringern die Ausscheidung von Warfarin, Diazepam und Phenytoin [35]. Lansoprazole hat weniger Potenzial für Medikamenteninteraktionen, kann jedoch den Tacrolismusspiegel erhöhen. Demgegenüber scheinen Pantoprazol und Rabeprazol nach aktueller Studienlage keine relevanten perioperativen Medikamenteninteraktionen aufzuweisen.

Phytopharmaka

Viele Patienten nehmen pflanzliche Heilmittel ein, wie z. B. Ginseng, Ginko biloba, Aloe, Baldrian, Johanniskraut oder Kamille. Einige dieser sog. Phytopharmaka, deren Zusammensetzung zwar in Deutschland reglementiert ist, im Ausland aber z. T. pharmakologische Zusätze (wie z. B. ASS) enthalten können, hemmen die Blutgerinnung (Ginko biloba, Knoblauch), andere wiederum beeinflussen den Metabolismus einiger Medikamente über das CYP₄₅₀-Enzym (Tab. 2).

AnästhesierelevanteBegleitmedikation

Antithrombotische Medikation

Insbesondere bei Patienten mit geplanten neuroaxialen Blockaden stellt sich immer wieder die Frage, wie mit einer vorbestehenden antithrombotischen Medikation umgegangen werden sollte. Obwohl das Risiko neurologischer Komplikationen aufgrund hämorrhagischer Ereignisse nach neuroaxialen Blockaden insgesamt als sehr niedrig eingeschätzt wird (<1:150.000 bei epiduralen Blockaden und <1:220.000 bei spinalen Blockaden), häufen sich Berichte über erhöhte Risiken in bestimmen Patientenpopulationen [36]. Hierbei sollte insbesondere eine Risikoabwägung zwischen dem erhöhten Blutungsrisiko und dem Thrombebolierisiko erfolgen. Zur Abwägung des Blutungsrisikos hat sich der HAS-BLED-Score bewährt [37]. Elektive Operationen sollten bei kürzlich aufgetretenen akuten Blutungskomplikationen oder Thrombembolien verschoben werden und auch die duale Plättchenhemmung sollte leitliniengerecht eingehalten werden (Kap. Rückenmarknahe Regionalanästhesie: Anatomie, Physiologie, Kontraindikationen, Komplikationen, Antikoagulation). Im Allgemeinen wird ein Absetzten der antithrombotischen Medikation abhängig von der jeweiligen Halbwertszeit (HWZ) empfohlen. Hierbei hat sich ein Sicherheitsabstand von etwa 2 HWZ vor der Durchführung einer neuroaxialen Blockade bewährt.

Thrombozytenaggregationshemmer

Sowohl nichtsteroidale Antirheumatika, P2Y12-Hemmer (z. B. Clopidogrel, Ticlopidin, Prasugrel, Ticagrelor), aber auch Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptor-Inhibitoren (GPI) wie z. B. Abciximab, Eptifibatid und Tirofiban hemmen die Thrombozytenaggregation.

Nichtselektive, nichtsteroidale Antirheumatika („non-steroidal anti-inflammatory drugs“, NSAID) hemmen die Thromboxansynthese und somit die Thrombozytenaggregation sowie die Cyclooxygenase 1 und 2 und damit die Prostaglandinbiosynthese. Sie lassen sich in Acetylsalicylsäurederivate (Aspirin, ASS), Arylpropionsäurederivate (z. B. Ibuprofen, Naproxen), Arylessigsäurederivate (Diclofenac), Indolessigsäurederivate (Indometacin) und Anthranilsäurederivate (Mefenaminsäure) sowie Oxicame (Piroxicam) einteilen.

ASS hemmt die Cyclooxygenase irreversibel und führt darüber zu einer Thrombozytenaggregationsstörung, sodass sich die Funktion erst nach Erneuerung der Thrombozytenzahl (7 Tage) wieder normalisiert. ASS wird in der Dosierung von 100 mg p.o. sehr häufig zur Prävention kardiovaskulärer Ereignisse eingesetzt. Aufgrund des erhöhten Blutungsrisikos sollte ASS perioperativ nur dann weitergegeben werden, wenn es leitliniengerecht zur Primär- oder Sekundärprävention eingesetzt wird und es die Art der Operation erlaubt [38]. Andererseits gibt es Hinweise, dass das perioperative Absetzen von ASS bei bestimmten Patientengruppen mit einer erhöhten Morbidität und Letalität assoziiert ist. Da bislang kein erhöhtes Komplikationsrisiko beobachtet wurde, kann auch unter der niedrigdosierten Gabe von ASS (100 mg) prinzipiell eine neuroaxiale Blockade durchgeführt werden. Eine Kombinationstherapie mit einem anderen Thrombozytenaggregationshemmer ist nicht selten und führt u. U. zu einem additiven Effekt auf die Blutgerinnung, weshalb vor Durchführung eines rückenmarksnahen Verfahrens die jeweilige 4- bis 5-fache Halbwertszeit nach Absetzen dieser Medikamente abgewartet werden sollte.

Die perioperative Einnahme von NSAIDs bei Nierengesunden hat nach aktuellem Kenntnisstand keine Auswirkungen auf die perioperative Letalität oder kardiovaskuläre Komplikationen.

Eine Untergruppe der NSAIDs bilden die sog. selektiven Cyclooxygenase-2 (COX-2)-Inhibitoren. COX-2-Inhibitoren verringern über die Hemmung der Cyclooxygenase-2- Aktivität die Prostacyclinsynthese und hemmen darüber die Thrombozytenaggregation. Selektive COX-2-Hemmer wie z. B. Celecoxib, Etoricoxib und Parecoxib können durch Arzneimittelinteraktionen den perioperativen Blutverlust erhöhen [39, 40].

Paracetamol und Metamizol als weitere Nicht-Opioid-Analgetika können komplikationslos im perioperativen Setting im Hinblick auf Blutungsrisiken verabreicht werden, da keine Auswirkungen auf die Blutgerinnung vorliegen.

Clopidogrel, Ticlopidin, Prasugrel und Ticagrelor gehören zur Gruppe der ADP-Hemmer vom Subtyp P2y12 und hemmen die Thrombozytenaggregation. Trotz einer relativen kurzen Halbwertszeit der aktiven Metabolite von ca. 7–10 Stunden (Ausnahme: Ticlopidin mit 24–32 h) kann es aufgrund der interindividuellen Unterschiede im Metabolismus zu einer Veränderung der Thrombozytenaggregation für deren gesamte Lebensdauer führen. Deshalb sollte nach Absetzen der Medikation 7–10 Tage abgewartet werden, bevor ein neuroaxiales Verfahren durchgeführt wird.

Bei den Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptor-Inhibitoren (GPI) lassen sich Abciximab auf der einen und Eptifibatid und Tirofiban auf der anderen Seite bezüglich ihrer chemischen Struktur und mit den damit verbundenen pharmakologischen Eigenschaften unterscheiden. Allen gemeinsam sind die reversible Thrombozytenaggregationshemmung und die intravenöse Verabreichungsform. Während Eptifibatid und Tirofiban eine Halbwertszeit von ca. 2 h bei Nierengesunden aufweisen, vermag Abciximab, ein chimärer monoklonaler Antikörper, sowohl den Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptor als auch den Vitronectinrezeptor zu blockieren, und weist eine biologische Halbwertszeit von 12–24 h (Plasmahalbwertszeit ca. 12 h) auf. Obwohl sich die Thrombozytenfunktion bereits nach 48 h normalisiert hat, ist Abciximab in thrombozytengebundener Form mindestens 15 Tage nachweisbar. Dementsprechend sollte Abciximab 48 h vor einer neuroaxialen Blockade pausiert werden, während bei Eptifibatid und Tirofiban eine Absetzpause von nur 8–10 h notwendig ist (Kap. Rückenmarknahe Regionalanästhesie: Anatomie, Physiologie, Kontraindikationen, Komplikationen, Antikoagulation).

Heparine

Heparine lassen sich in unfraktioniertes (UFH) und niedermolekulares (NMH) Heparin einteilen. Unfraktioniertes Heparin bindet Antithrombin III und inaktiviert damit aktivierte Gerinnungsfaktoren wie z. B. den aktivierten Gerinnungsfaktor II (Thrombin) und Faktor Xa. NMH haben eine deutlich kleinere Molekülgröße (im Mittel <6 kDa im Vergleich zu UFH mit ca. 15 kDa) und inaktivieren hauptsächlich den Prothrombinasekomplex.

Bei präoperativer Gabe von UFH sollte eine 2-fache Halbwertszeit vor einer neuroaxialen Blockade eingehalten werden. Das Zeitintervall zwischen der letzten Applikation und der Durchführung einer neuroaxialen Blockade sollte bei prophylaktischer Gabe 4 h und bei therapeutischer Dosierung 4–6 h (wegen verzögerter Elimination) betragen.

Bei subkutaner Gabe, häufig bei Schwangeren, sollten wegen der verzögerten Absorption sogar ein Zeitintervall von 8–12 h vor Durchführung einer neuroaxialen Blockade eingehalten werden.

Bereits eine Stunde nach der Katheteranlage kann die Therapie mit UFH fortgeführt werden. Bei präoperativer Gabe von NMH (HWZ 4–6 h, bei Niereninsuffizienz bis zu 16 h) sollten die 2-fache (bei prophylaktischer Gabe) bzw. 4-fache (bei therapeutischer Gabe) HWZ abgewartet werden. Nach der Punktion muss ein Zeitintervall von mindestens vier Stunden eingehalten werden, bevor erneut mit einer Therapie mit NMH begonnen werden kann. Als Antidot von Heparin steht Protamin zur Verfügung, wobei die Wirkung bei den subkutan applizierten NMH nur unzureichend und zudem schlecht steuerbar ist.

Vitamin-K-Antagonisten

Eine Medikation mit Vitamin-K-Antagonisten (Cumarine: Phenprocoumon, Warfarin und Acenocumarol) stellt eine Kontraindikation für die Durchführung von neuroaxialen Blockaden dar. Eine Normalisierung der Gerinnung dauert in der Regel mehrere Tage. Sie kann durch die therapeutische Gabe von Vitamin K oder auch von Prothrombinkonzentrat (PPSB) beschleunigt werden, muss jedoch im Anschluss durch Gerinnungstests verifiziert werden. Der Einsatz von PPSB erfordert wegen des Risikos einer Thromboembolie eine individuelle Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses. In der Regel ist nach aktueller Studienlage ein perioperatives Bridging mit niedermolekularem Heparin nicht notwendig [41]. Ob dies allerdings auch für Patienten mit chronischem Vorhofflimmern und einem hohen CHADS2-Score von 5 oder 6 und für Patienten vor einer Hochrisikooperation ebenso ratsam ist, ist derzeit noch unklar.

Neue Antikoagulanzien

Zunehmend kommen statt der Vitamin-K-Antagonisten sog. neue Antikoagulanzien (NOAKs) zum Einsatz. Rivaroxaban und Apixaban hemmen den Faktor Xa, während Dabigatran ein direkter Thrombininhibitor ist. Routinemäßige Kontrollen des therapeutischen Erfolges der NOAKs sind nach aktuellem Kenntnisstand weder notwendig noch sinnvoll, da die üblichen Gerinnungstests meist nicht beeinflusst werden. Dadurch ist die perioperative Handhabung bei Patienten mit dieser Art der Medikation nicht trivial. Erschwerend kommt hinzu, dass es aktuell zu den meisten NOAKS noch keine Antidota auf dem Markt gibt, auch wenn derzeit von mehreren Firmen intensiv an deren Entwicklung gearbeitet wird. Das erste und bislang einzige spezifische Antidot, für den Ende 2015 eine Zulassung bei der amerikanischen FDA und auch bei der europäischen Prüfkommission erreicht werden konnte, antagonisiert die Wirkung von Dabigatran. Dieser spezifische monoklonale Antikörper Idarucizumab, ein vollständig humanisiertes Antikörperfragment, ist seit Anfang 2016 in Deutschland verfügbar.

Auch bei dieser Substanzgruppe ist eine individuelle Risiko-Nutzen-Abwägung bezüglich des perioperativen Thrombose-/Blutungsrisikos von Bedeutung. Hierbei müssen sowohl das individuelle klinische Setting (z. B. Alter, Kreatininclearance) als auch die pharmakologischen Grundlagen der einzelnen NOAKs beachtet werden (HWZ: Dabigatran: 11–14 h; Rivaroxaban 5–9 h, bei Älteren 11–13 h; Apixaban 10–15 h), um das Risiko der perioperativen Blutungskomplikationen abschätzen zu können. In der Regel wird bei Nierengesunden ein Absetzen der NOAKs von ungefähr einem Tag (entsprechend 2–3 HWZ) als ausreichend angesehen. Bei Niereninsuffizienz, einem erhöhten Blutungsrisikos oder einer vorbestehenden höheren Dosierung des NOAK sollte eine 4- bis 5-fache HWZ eingehalten werden [42]. Nach Punktion/Intervention kann Dabigatran in reduzierter Dosierung nach 4–5 h, Rivaroxaban nach 5 h und Apixaban nach 10–15 h wieder angesetzt werden.

Orale Antidiabetika

Zur Behandlung eines Typ-II-Diabetes werden primär orale Antidiabetika eingesetzt. Hierzu zählen Biganuide (Metformin), Sulfonylharnstoffe (z. B. Glibenclamid) und Glinide (z. B. Repaglinid) ebenso wie Glucosidasehemmer (z. B. Acarbose), Glitazone (Pioglitazon) und Gliptine (z. B. Sitagliptin).

Die insulinotropen Antidiabetika (Sulfonylharnstoffe und Glinide) können als Nebenwirkung eine Hypoglykämie hervorrufen, da sie eine erhöhte Insulinfreisetzung aus den β-Zellen des Pankreas bewirken.
Glucosidasehemmer verzögern die Glukoseaufnahme aus dem Darm und haben daher v. a. gastrointestinale Nebenwirkungen, wie z. B. Blähungen und Diarrhöen.
Insulinsensitizer (Thiazolidindione; Glitazone) agieren als Transkriptionsfaktor und bedingen eine verminderte Insulinresistenz von Leber, Muskulatur und Fettgewebe. Als relevante Nebenwirkungen sind Rücken- und Gelenkschmerzen sowie Atembeschwerden zu nennen.
Die Einnahme von Glitazonen begünstigt die Bildung von peripheren Ödemen und erhöht dadurch das Risiko einer Herzinsuffizienz. Die Konsequenzen für das perioperative Management sind aktuell noch unklar. Eine Hypoglykämie kann insbesondere bei Kombinationen mit anderen Antidiabetika auftreten.
Die Wirkung von Gliptin entspricht der Wirkung des körpereigenen Inkretin und führt über eine vermehrte Insulinfreisetzung aus den β-Zellen und eine erhöhte Glucakonsynthese in den α-Zellen des Pankreas zu einer Blutzuckersenkung. Nebenwirkungen umfassen sowohl gastrointestinale (Diarrhöen und Blähungen) sowie Kopfschmerzen und eine erhöhte Infektanfälligkeit. Hypoglykämien treten bei einer Monotherapie mit Gliptinen in der Regel nicht auf.
Metformin als einzig zugelassenes Biganuid hemmt die Gluconeogenese in der Leber, verringert die Insulinresistenz und erhöht die Glukoseaufnahme in den Muskel. Unter der Therapie mit Metformin kann es zu gastrointestinale Nebenwirkungen sowie Geschmacksstörungen kommen. Hypoglykämien zählen nicht zu den bekannten Nebenwirkungen einer Metformintherapie. Allerdings kann es in sehr seltenen Fällen bei niereninsuffizienten Patienten zu einer lebensbedrohlichen Laktazidose kommen, weshalb der Hersteller ein Absetzen von Metformin für 48 h präoperativ empfiehlt. Die DGAI hält dagegen eine Fortführung der Metformintherapie nach Nutzen-Risiko-Abwägung bis zum Vorabend der Operation für gerechtfertigt. Die britischen „National Health Services“ (NHS) als auch die „Society for Ambulatory Anaesthesia“ (SAMBA) empfehlen sogar die Fortführung der Metformintherapie bei Nierengesunden, u. a. wegen Hinweisen auf ein verbessertes Outcome bei diesem Vorgehen [43]. Bei niereninsuffizienten Patienten oder bei Gabe von intravenösem Kontrastmittel sollte allerdings die Metformingabe 24–48 h vorher pausiert werden [44].

Alle übrigen oralen Antidiabetika sollten bis zum Vortag der Operation eingenommen und nur am OP-Tag selbst pausiert werden.

Insulin

Die Standardtherapie bei Diabetes Typ I ist die Gabe von Insulin. Ebenso wird Insulin bei fortgeschrittenem Diabetes Typ II mit Insuffizienz der oralen Antidiabetika eingesetzt. Bei der Insulintherapie wird eine konventionelle Insulintherapie von einer intensivierten Insulintherapie (mit einer Kombination aus einem langwirkendem „Basalinsulin“ und einem kurzwirksamem Normalinsulin zu den Mahlzeiten) und einer Insulinpumpentherapie unterschieden. Durch die präoperative Nüchternheit und des je nach Art und Größe des Eingriffs bestehenden Postaggressionsstoffwechsels ergibt sich bei fortdauernder Insulintherapie das Risiko einer Hypoglykämie. Eine Normoglykämie sollte deshalb auf jeden Fall auch in der perioperativen Phase angestrebt werden.

Laut Leitlinien der Deutschen Diabetes-Gesellschaft sollte bei kurzdauernden Eingriffen und präoperativ bestehender intensivierter Insulintherapie lediglich die Basisinsulintherapie ohne zusätzlichen Bolusgabe erfolgen, bei konventioneller Insulintherapie sollte dagegen im Rahmen einer kurzdauernden OP nur 50 % der üblichen Insulindosis im Rahmen eines Verzögerungsinsulins gegeben werden. Postoperativ kann dabei die übliche prandiale Insulintherapie fortgesetzt werden.

Im Gegensatz dazu sehen die Richtlinien der SAMBA und auch der NHA folgendes Vorgehen vor [43, 44]: keine Änderung der Einstellungen bei Insulinpumpen, bei Ankunft des Patienten Ausschalten der Pumpe; allenfalls eine Reduktion der Dosis von Langzeitinsulinen am OP-Morgen auf 75–100 % der gewohnten Dosis, eine Reduktion der Dosis von Intermediärinsulinen auf 75 % am Vorabend und auf 50–75 % am OP-Morgen. Bei fixem Insulinschema sollte die Morgendosis ebenfalls auf 50–75 % reduziert werden. Kurzwirksame Insuline sollten am OP-Tag pausiert werden.

Engmaschige Blutglukosekontrollen wie auch dementsprechende Korrekturen im gesamten perioperativen Verlauf sind dabei selbstverständlich und unerlässlich.

Statine

Statine wie z. B. Atorvastatin und Pravastatin hemmen die HMG-CoA-Reduktase kompetetiv, senken damit die Cholesterinsynthese in der Leber und führen zu einer Up-Regulation der LDL-Rezeptoren. Statine haben durch die LDL-Cholesterin senkende Wirkung pleiotrope Effekte, zu denen plaquestabilisierende und immunmodulatorische Wirkungen sowie eine Verbesserung der endothelialen Funktion zählen. Es konnte gezeigt werden, dass Patienten mit erhöhtem Risiko für perioperative kardiale Ereignisse von einer Statintherapie profitieren, weshalb die Statintherapie perioperativ fortgeführt werden sollte. Die DGAI, die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie und die „European Society of Cardiology“ empfehlen sogar den Beginn mit einer Statintherapie bei gefäßchirurgischen Patienten 1–4 Wochen präoperativ. Als Nebenwirkung mit 10–15 % Häufigkeit ist die Myopathie zu nennen, die von einer Myalgie bis hin zur seltenen, aber vital bedrohlichen Rhabdomyolyse reichen kann.

Kortikosteriode

Verschiedene Krankheitsbilder erfordern eine Steroiddauertherapie aufgrund der antiinflammatorischen und immunmodulatorischen Effekten, wie z. B. Zustand nach einer Organtransplantation, rheumatoide Arthritis und Morbus Crohn.

Die Kortisolproduktion unterliegt einer Feedback-Hemmung auf der Hypothalamus-Hypophysen-Ebene. Bis vor kurzem ging man davon aus, dass Dauer und Dosis der Steroidtherapie für das Auftreten einer Nebennierenrinden (NNR)-Insuffizienz bei abruptem Absetzen der Medikation verantwortlich sind, neuere Studien weisen darauf hin, dass die Effekte des Absetzens individuell sehr unterschiedlich und unvorhersehbar sind. Eine vorbestehende Kortikosteroidtherapie sollte daher perioperativ fortgeführt werden. Unter Stress, wie ihn das perioperative Setting per se darstellt, ist der Kortisolbedarf zudem meist erhöht und kann wegen der unter Dauertherapie meist vorbestehenden NNR-Insuffizienz nicht gedeckt werden. Deshalb wird je nach Dauer und Art des Eingriffs eine Substitution von Glukokortikoiden empfohlen, um Nebenwirkungen einer NNR-Insuffizienz wie arterielle Hypotension bis hin zum vital bedrohlichen Schock zu vermeiden:

Bei kleinen Eingriffen (z. B. Herniotomien) sollte eine Äquivalenzdosis von 25 mg Hydrokortison bei Beginn des Eingriffes appliziert werden,
bei mittelgroßen Eingriffen (z. B. Abdominalchirurgie) sollten nach Empfehlungen der DGAI 100 mg Hydrokortison über 24 h gegeben und die eigene Medikation am Folgetag fortgeführt werden.
Bei großen operativen Eingriffen mit Gefahr eines postoperativen „systemic inflammatory response syndrome“ (SIRS) sollten 100 mg Hydrokortison am Operationstag appliziert werden, am Folgetag 50 mg/24 h und am dritten postoperativen Tag 25 mg.

Thyreostatika und Schilddrüsenhormone

Eine perioperativ bestehende hyperthyreote Stoffwechsellage hat v. a. kardiovaskuläre Risiken aufgrund der chronotropen und inotropen Auswirkungen (u. a. erhöhtes Herzzeitvolumen) und führt zu einem erhöhten Bedarf an Anästhetika. Bei einer milden Hyperthyreose kann trotzdem eine Operation erfolgen, wenn eine Betablockade durchgeführt wird [45]. Im Gegensatz dazu ist von einem elektiven Eingriff bei einer moderaten oder schweren Hyperthyreose aufgrund des erhöhten Risikos einer thyreotoxischen Krise dringend abzuraten. Bei nicht aufschiebbaren Operationen werden diese Patienten mit Thyreostatika, Betablockern und Glukokortikoiden vorbehandelt. Thyreostatika wie Thiamide (z. B. Carbimazol) oder Propylthiouracil hemmen die Schilddrüsenhormonsynthese, während Perchlorat den Jodtransport in die Schilddrüsenzelle hemmt. Aufgrund des Risikos einer thyreotoxischen Krise sollte die Dauermedikation mit Thyreostatika fortgeführt werden.

Eine Hypothyreose kann zu einer verzögerten Aufwachreaktion führen, weshalb eine Dosisanpassung der Anästhetika in Betracht zu ziehen ist. Bei leichter Hypothyreose sind keine relevanten perioperativen Komplikationen zu erwarten [46], während bei einem elektivem Eingriff unter einer moderaten oder schweren hypothyreoten Stoffwechsellage die Substitutionsmedikation bis zum Erreichen einer euthyreoten Stoffwechsellage anzupassen ist. In diesem Fall sind bei dringlichen Operationsindikationen die perioperative Gabe von L-Thyroxin oder T₃ und Glukokortikoiden indiziert. Ein Absetzen der Dauertherapie mit diesen Substanzen ist nicht angezeigt.

Gichtmittel

Zur Behandlung einer Gicht werden sowohl Schmerzmittel und Kortikoide eingesetzt, aber auch Colchicin, Urikostatika (z. B. Allopurinol) und Urikosurika, wie z. B. Probenecid, und Benzbromaron.

Colchicin ist indiziert zur Prophylaxe und Therapie eines akuten Gichtanfalls und wirkt über Mitosehemmung sowohl entzündungshemmend als auch schmerzlindernd, hat aber keinerlei Auswirkungen auf die Harnsäurekonzentration. Es besitzt eine enge therapeutische Breite und kann daher dosisabhängig zu einer potenziell lebensbedrohlichen Intoxikation mit Symptomen wie Übelkeit/Erbrechen und Diarrhö, Haarausfall und Veränderungen des Blutbilds im Sinne einer Panzytopenie aufgrund Knochenmarkschädigungen führen. Es wird über das hepatische Enzym CYP3A4 metabolisiert und weist zahlreiche Medikamenteninteraktionen auf.

Allopurinol hemmt die Xanthinoxidase und vermindert so die Harnsäureproduktion, während Urikosurika über eine Hemmung der Harnsäurerückresorption die Harnsäureausscheidung erhöhen. Beide Stoffgruppen werden häufig in Kombination eingenommen, um die Wirkung gegenseitig zu verstärken. Sie werden bei chronischer Gicht eingesetzt, können allerdings selbst einen akuten Gichtanfall auslösen. Allopurinol kann zudem in seiner Wirkung verstärkt werden durch Phenytoin, Theophyllin und Warfarin. Blutbildkontrollen können sinnvoll sein, um die unerwünschte Nebenwirkung einer Leukopenie erfassen zu können. Weitere Nebenwirkungen einer Allopurinoltherapie sind Übelkeit/Erbrechen, Polyneuropathie, allergische Reaktionen und Leberzellschädigungen.

Zum Nutzen-Risiko-Verhältnis einer perioperativen Weitergabe bzw. des präoperativen Absetzens einer Dauermedikation mit Colchicin, Urikostatika bzw. Urikosurika liegen bislang keine Daten vor. Im Allgemeinen wird die Medikation perioperativ weitergeführt.

Methylphenidat

Methylphenidat gehört zu den Derivaten des Amphetamins und wird bei Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) sowie bei Narkolepsie zur Therapie eingesetzt. Es gibt tierexperimentelle Hinweise, dass die perioperative Gabe von Methylphenidat höhere Dosierungen von Propofol [47] und ein schnelleres Aufwachen aus einer Vollnarkose mit Isofluran [48] oder Propofol [49] bedingen kann. Wegen seiner kurzen Halbwertszeit (2–4 h in unretardierter Form, bis zu 12 h in retardierter Tablettenform eingenommen) kann Methylphenidat bis kurz vor der Prämedikation weiter verabreicht werden.

Orale Antikontrazeptiva

Orale Antikontrazeptiva können perioperativ weiter eingenommen werden. Aufgrund des erhöhten Thromboserisikos unter der Einnahme oraler Antikontrazeptiva sollte perioperativ unbedingt eine ausreichende Thromboseprophylaxe erfolgen. Eine durch die Allgemeinanästhesie bzw. den Eingriff an sich gestörte Resorption der oralen Antikontrazeptiva kann den Empfängnisschutz beeinträchtigen. Es gibt Hinweise der Fachinformationen von Sugammadex, dass es zu einer Wirkabschwächung eines Antikontrazeptivums auf Gestagenbasis (in geringerem Umfang auch bei Östrogenen) kommen kann. Bei Verwendung von Sugammadex (Bridion) kommt es zu einer Reduktion der freien Gestagenspiegel, was vergleichbar mit einer verspäteten Einnahme der Tagesdosis eines oralen Kontrazeptivums von ca. 12 h ist. Die Empfehlungen weisen auf das Vorgehen bei vergessener Tabletteneinnahme des jeweiligen oralen Kontrazeptivums hin bzw. empfehlen, im Falle der Anwendung eines nicht-oralen Antikontrazeptivum die zusätzliche Verwendung von nichthormonellen Verhütungsmethoden in den folgenden 7 Tagen, um einen ausreichenden Empfängnisschutz gewährleisten zu können.

Literatur

Bein B, Scholz J (2014) Drug interactions – an underestimated problem in AINS? Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 49(5):314–315CrossRefPubMed

Peters H, Sakka SG (2014) Drug interactions in intensive care medicine. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 49(5):326–334; quiz 335CrossRefPubMed

Bohm R, Reinecke K, Bein B (2014) Anesthetic drug interactions. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 49(5):316–324; quiz 325CrossRefPubMed

Wijeysundera DN, Duncan D, Nkonde-Price C, Virani SS, Washam JB, Fleischmann KE, Fleisher LA, AATF Members (2014) Perioperative beta blockade in noncardiac surgery: a systematic review for the 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 130(24):2246–2264CrossRefPubMed

Blessberger H, Kammler J, Domanovits H, Schlager O, Wildner B, Azar D, Schillinger M, Wiesbauer F, Steinwender C (2014) Perioperative beta-blockers for preventing surgery-related mortality and morbidity. Cochrane Database Syst Rev (9):CD004476

Borahay MA, Patel PR, Walsh TM, Tarnal V, Koutrouvelis A, Vizzeri G, Jennings K, Jerig S, Kilic GS (2013) Intraocular pressure and steep Trendelenburg during minimally invasive gynecologic surgery: is there a risk? J Minim Invasive Gynecol 20(6):819–824CrossRefPubMed

Molloy B, Cong X (2014) Perioperative dorzolamide-timolol intervention for rising intraocular pressure during steep Trendelenburg positioned surgery. AANA J 82(3):203–211PubMed

Wolf A, McGoldrick KE (2011) Cardiovascular pharmacotherapeutic considerations in patients undergoing anesthesia. Cardiol Rev 19(1):12–16CrossRefPubMed

Buhre K, de Rossi L, Buhre W (2005) Preoperative long-term therapy. Anaesthesist 54(9):902–913CrossRefPubMed

10.

Roth A, Angster R, Forst H (1999) Accompanying medication. Necessity, side effects and interactions in the perioperative phase. Anaesthesist 48(4):267–283CrossRefPubMed

11.

Samad K, Khan F, Azam I (2008) Hemodynamic effects of anesthetic induction in patients treated with beta and calcium channel blockers. Middle East J Anaesthesiol 19(5):1111–1128PubMed

12.

Sear JW, Foex P, Howell SJ (2000) Effect of chronic intercurrent medication with beta-adrenoceptor blockade or calcium channel entry blockade on postoperative silent myocardial ischaemia. Br J Anaesth 84(3):311–315CrossRefPubMed

13.

Kheterpal S, Khodaparast O, Shanks A, O’Reilly M, Tremper KK (2008) Chronic angiotensin-converting enzyme inhibitor or angiotensin receptor blocker therapy combined with diuretic therapy is associated with increased episodes of hypotension in noncardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 22(2):180–186CrossRefPubMed

14.

Lapi F, Azoulay L, Yin H, Nessim SJ, Suissa S (2013) Concurrent use of diuretics, angiotensin converting enzyme inhibitors, and angiotensin receptor blockers with non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of acute kidney injury: nested case-control study. BMJ 346:e8525CrossRefPubMedPubMedCentral

15.

Devereaux PJ, Sessler DI, Leslie K, Kurz A, Mrkobrada M, Alonso-Coello P, Villar JC, Sigamani A, Biccard BM, Meyhoff CS et al (2014) Clonidine in patients undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med 370(16):1504–1513CrossRefPubMed

16.

Groban L, Butterworth J (2006) Perioperative management of chronic heart failure. Anesth Analg 103(3):557–575CrossRefPubMed

17.

Hollenberg M, Mangano DT (1994) Therapeutic approaches to postoperative ischemia. The Study of Perioperative Ischemia Research Group. Am J Cardiol 73(6):30B–33BCrossRefPubMed

18.

Sear JW, Howell SJ, Sear YM, Yeates D, Goldacre M, Foex P (2001) Intercurrent drug therapy and perioperative cardiovascular mortality in elective and urgent/emergency surgical patientst. Br J Anaesth 86(4):506–512CrossRefPubMed

19.

Kirilmaz B, Saygi S, Gungor H, Onsel Turk U, Alioglu E, Akyuz S, Asgun F, Tengiz I, Ercan E (2012) Digoxin intoxication: an old enemy in modern era. J Geriatr Cardiol 9(3):237–242CrossRefPubMedPubMedCentral

20.

Barnes PJ (2013) Theophylline. Am J Respir Crit Care Med 188(8):901–906CrossRefPubMed

21.

Attri JP, Bala N, Chatrath V (2012) Psychiatric patient and anaesthesia. Indian J Anaesth 56(1):8–13CrossRefPubMedPubMedCentral

22.

Mahdanian AA, Rej S, Bacon SL, Ozdin D, Lavoie KL, Looper K (2014) Serotonergic antidepressants and perioperative bleeding risk: a systematic review. Expert Opin Drug Saf 13(6):695–704PubMed

23.

Finberg JP (2014) Update on the pharmacology of selective inhibitors of MAO-A and MAO-B: focus on modulation of CNS monoamine neurotransmitter release. Pharmacol Ther 143(2):133–152CrossRefPubMed

24.

Molteni R, Calabrese F, Racagni G, Fumagalli F, Riva MA (2009) Antipsychotic drug actions on gene modulation and signaling mechanisms. Pharmacol Ther 124(1):74–85CrossRefPubMed

25.

Kudoh A (2005) Perioperative management for chronic schizophrenic patients. Anesth Analg 101(6):1867–1872CrossRefPubMed

26.

Perks A, Cheema S, Mohanraj R (2012) Anaesthesia and epilepsy. Br J Anaesth 108(4):562–571CrossRefPubMed

27.

Wullner U, Standop J, Kaut O, Coenen V, Kalenka A, Wappler F (2012) Parkinson’s disease. Perioperative management and anesthesia. Anaesthesist 61(2):97–105CrossRefPubMed

28.

Mariscal A, Medrano IH, Canovas AA, Lobo E, Loinaz C, Vela L, Espiga PG, Castrillo JC, Sociedad Española de Neurología (2012) Perioperative management of Parkinson’s disease. Neurologia 27(1):46–50CrossRefPubMed

29.

Kang JM (2013) Antibiotics and muscle relaxation. Korean J Anesthesiol 64(2):103–104CrossRefPubMedPubMedCentral

30.

Zaniboni A, Prabhu S, Audisio RA (2005) Chemotherapy and anaesthetic drugs: too little is known. Lancet Oncol 6(3):176–181CrossRefPubMed

31.

Shippee BM, Bates JS, Richards KL (2016) The role of screening and monitoring for bleomycin pulmonary toxicity. J Oncol Pharm Pract 22:308CrossRefPubMed

32.

Mathes DD (1995) Bleomycin and hyperoxia exposure in the operating room. Anesth Analg 81(3):624–629PubMed

33.

Huettemann E, Sakka SG (2005) Anaesthesia and anti-cancer chemotherapeutic drugs. Curr Opin Anaesthesiol 18(3):307–314CrossRefPubMed

34.

Blower PR (2002) 5-HT3-receptor antagonists and the cytochrome P450 system: clinical implications. Cancer J 8(5):405–414CrossRefPubMed

35.

Wedemeyer RS, Blume H (2014) Pharmacokinetic drug interaction profiles of proton pump inhibitors: an update. Drug Saf 37(4):201–211CrossRefPubMedPubMedCentral

36.

Horlocker TT (2011) Regional anaesthesia in the patient receiving antithrombotic and antiplatelet therapy. Br J Anaesth 107(Suppl 1):i96–i106CrossRefPubMed

37.

Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY (2010) A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest 138(5):1093–1100CrossRefPubMed

38.

Gerstein NS, Carey MC, Cigarroa JE, Schulman PM (2015) Perioperative aspirin management after POISE-2: some answers, but questions remain. Anesth Analg 120(3):570–575CrossRefPubMed

39.

Dirkmann D, Groeben H, Farhan H, Stahl DL, Eikermann M (2015) Effects of parecoxib on analgesia benefit and blood loss following open prostatectomy: a multicentre randomized trial. BMC Anesthesiol 15:31CrossRefPubMedPubMedCentral

40.

Stammschulte T, Brune K, Brack A, Augenstein H, Arends G, Gundert-Remy U (2014) Unexpected hemorrhage complications in association with celecoxib. Spontaneously reported case series after perioperative pain treatment in gynecological operations. Anaesthesist 63(12):958–960CrossRefPubMed

41.

Arbit B, Padwal J, Hsu J (2016) Bridging anticoagulation in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 374(1):92PubMed

42.

Breuer G, Weiss DR, Ringwald J (2014) ‚New‘ direct oral anticoagulants in the perioperative setting. Curr Opin Anaesthesiol 27(4):409–419CrossRefPubMed

43.

Aldam P, Levy N, Hall GM (2014) Perioperative management of diabetic patients: new controversies. Br J Anaesth 113(6):906–909CrossRefPubMed

44.

Joshi GP, Chung F, Vann MA, Ahmad S, Gan TJ, Goulson DT, Merrill DG, Twersky R, Society for Ambulatory Anesthesia (2010) Society for Ambulatory Anesthesia consensus statement on perioperative blood glucose management in diabetic patients undergoing ambulatory surgery. Anesth Analg 111(6):1378–1387CrossRefPubMed

45.

Schneider JH, Schaaf L, Kellermann W, Standl E (2007) Perioperatives Management bei endokrinologischen Erkrankungen und Diabetes mellitus. Dtsch Arztebl 104(24):A-1747/B-1542/C-1481

46.

Weinberg AD, Brennan MD, Gorman CA, Marsh HM, O’Fallon WM (1983) Outcome of anesthesia and surgery in hypothyroid patients. Arch Intern Med 143(5):893–897CrossRefPubMed

47.

Ririe DG, Ririe KL, Sethna NF, Fox L (1997) Unexpected interaction of methylphenidate (Ritalin) with anaesthetic agents. Paediatr Anaesth 7(1):69–72CrossRefPubMed

48.

Solt K, Cotten JF, Cimenser A, Wong KF, Chemali JJ, Brown EN (2011) Methylphenidate actively induces emergence from general anesthesia. Anesthesiology 115(4):791–803CrossRefPubMedPubMedCentral

49.

Chemali JJ, Van Dort CJ, Brown EN, Solt K (2012) Active emergence from propofol general anesthesia is induced by methylphenidate. Anesthesiology 116(5):998–1005CrossRefPubMedPubMedCentral