Intensivtherapie im Rahmen der Transplantation solider Organe

Glucocorticoide bewirken nach Bindung intrazellulärer Rezeptoren eine Hemmung der Transkription der Gene proinflammatorischer Zytokine (z. B. Interleukin-1, Interleukin-2; siehe Abb. 2). Damit üben sie einen unspezifisch entzündungshemmenden Einfluss auf Leukozyten aus. Darüber hinaus hemmen sie die Proliferation von T- und B-Lymphozyten. Bekannte unerwünschte Wirkungen der Steroide sind Flüssigkeitsretention, diabetische Stoffwechsellage, Hypercholesterinämie und Osteoporose (vgl. Tab. 2).

Im Rahmen der Transplantation werden Glucocorticoide in hohen Dosen zunächst parenteral und später enteral verabreicht, um eine frühe Abstoßung während des Einheilens des transplantieren Organs zu verhindern. Hochdosierte intravenöse Glucocorticoidboli werden auch im Fall einer akuten Abstoßungsreaktion verwendet.

Für die überwiegende Mehrheit der Patienten nach Organtransplantation stellen Calcineurininhibitoren heutzutage die Basis der immunsuppressiven Erhaltungstherapie dar. Das mit Abstand am häufigsten verschriebene und in der Dreifach- oder Zweifach-Kombinationstherapie mit Antimetaboliten bzw. Glucocorticoiden eingesetzte Immunsuppressivum ist Tacrolimus.

Das intrazelluläre Enzym Calcineurin bindet die durch den T-Zell-Rezeptor intrazellulär freigesetzten Kalziumionen und aktiviert danach die zytosolische Komponente des Transkriptionsfaktors NF-AT, das verbunden mit seiner nukleären Komponente unter anderem die Synthese von Interleukin-2 (IL-2) bewirkt. Die CNI Ciclosporin A und Tacrolimus blockieren die Bindung von Kalziumionen an die spezifische Bindungsstelle am Calcineurin und entfalten so ihre immunsuppressive Wirkung v. a. über die Hemmung der Freisetzung von IL-2 aus T-Zellen (vgl. Abb. 2).

Calcineurin-Inhibitoren besitzen eine dosisabhängige nephrotoxische Wirkung, die bei intravasaler Hypovolämie schnell zur Entwicklung eines akuten Nierenversagens führen kann. Der Einsatz weiterer potenziell nephrotoxischer Medikamente ist deshalb kritisch abzuwägen. CNI begünstigen die Entstehung eines Hypertonus und einer Osteoporose. Zusätzlich können CNI eine Reihe von neurologischen Nebenwirkungen verursachen, wie z. B. Tremor, Kopfschmerzen, Parästhesien und die posteriore Leukenzephalopathie mit Verwirrung, Koma, Krampfanfällen, kortikaler Blindheit und Lähmungen (vgl. Tab. 2).

Ein pharmakologisches Monitoring der Konzentrationen (Talspiegel) von Ciclosporin A und Tacrolimus sollte regelmäßig, insbesondere bei Dosisanpassungen oder einer Therapie mit Medikamenten, die mit dem Cytochrom P 450 (CYP 450)-(3A4)-Enzymsystem interagieren, durchgeführt werden.

Diese Gruppe von Immunsuppressiva hemmt die Proliferation der nach Antigenkontakt stimulierten Lymphozyten entweder unspezifisch durch Störung der Nukleinsäuresynthese oder durch selektive Blockade der intrazellulären Signaltransduktion in den T-Zellen.

Antilymphozyten-Antikörperpräparate richten sich gegen Merkmale von Lymphozyten und führen entweder zu deren Depletion (polyklonale Seren; Muromonab-CD3, ein monoklonaler Anti-CD3-Antikörper; Rituximab, ein monoklonaler Anti-CD20-Antikörper) oder zur Blockierung des aktivierenden IL-2-Rezeptors (Basiliximab, ein monoklonaler Anti-CD25-Antikörper). Sie sind entweder tierischen Ursprungs oder werden rekombinant hergestellt. Antikörperpräparate werden zur immunsuppressiven Induktion auch wegen der Möglichkeit, die Dosierung anderer Immunsuppressiva (z. B. CNI) zu reduzieren, oder zur Behandlung der (steroidrefraktären) Abstoßungsreaktionen eingesetzt. Insbesondere für die Gruppe der nierentransplantierten Patienten mit hohem Risiko für eine Rejektion konnte in den letzten Jahren in zahlreichen randomisierten, prospektiven Studien und Meta-Analysen eine Reduktion von Abstoßungsreaktionen und chronischem Transplantatversagen durch den Einsatz von Antilymphozyten-Antikörperpräparaten neben konventionellen Immunsuppressiva im Vergleich zu lediglich konventionellen Immunsuppressiva zur Induktionstherapie gezeigt werden (Webster et al. 2004; Cai und Terasaki 2010).

Zahlreiche Faktoren beeinflussen das Infektionsrisiko organtransplantierter Patienten: Neben der medikamentösen Immunsuppression, die zu einer Schwächung der spezifischen und, im Fall von Glucocorticoiden, auch der unspezifischen Immunabwehr führt, tragen Multimorbidität, vorangegangene oder laufende antiinfektive Therapien, Kolonisationen mit multiresistenten Erregern (MRE) sowie Infektionen mit immunmodulierenden Viren (z. B. Cytomegalovirus, Epstein-Barr-Virus) zur individuellen Prädisposition für eine Infektion bei. Daneben spielt die Exposition gegenüber bestimmten Erregern bei organtransplantierten Patienten eine große Rolle: Infektionen können Donor-vermittelt, nosokomial oder ambulant erworben werden (Fishman 2007, 2011).

Das Infektionsrisiko für spezifische Erreger korreliert zeitabhängig mit der Intensität der Immunsuppression – dem sog. „net state of immunosuppression“ – und der Exposition des Patienten. Traditionell wurde der zeitliche Verlauf in drei Phasen eingeteilt (vgl. Abb. 3): Die frühe postoperative Phase bis zu vier Wochen nach Transplantation, in der chirurgische und nosokomial erworbene Infektionen vorherrschen, die Phase intensiver Immunsuppression vom zweiten bis sechsten Monat, in der eine (Re-)Infektion mit opportunistischen Erregern häufig auftreten kann und schließlich die Phase der Rekonvaleszenz, in der die Patienten nach Entlassung nach Hause vorrangig mit respiratorischen Viren und anderen Erregern aus ihrem persönlichen Umfeld konfrontiert sind (Fishman 2017).

Im Zuge des verbesserten infektiologischen Monitorings von Spender und Empfänger, der Einführung erfolgreicher Chemoprophylaxestrategien und der Möglichkeit der (präemptiven) Therapie bei spezifischen viralen Erkrankungen ist die Inzidenz Donor-vermittelter und opportunistischer Infektionen zurückgegangen. Meist treten opportunistische Infektionen heute erst nach Beendigung einer Chemoprophylaxe (i. d. R. nach drei bis sechs bis zwölf Monaten, je nach transplantiertem Organ und Risikokonstellation des Empfängers) oder im Rahmen einer intensivierten Immunsuppression zur Behandlung einer Rejektion auf.

Vor einer Organentnahme erfolgt bei einem potenziellen Organspender eine umfangreiche Infektionsdiagnostik um das Risiko einer Donor-vermittelten Infektion beim Empfänger so gering wie möglich zu halten. Auch der Organempfänger wird vor Aufnahme auf die Warteliste untersucht, u. a. um Impflücken zu schließen und latente bzw. aktive Infektionen vor Induktion der Immunsuppression zu behandeln

Besteht der Verdacht auf eine Infektion, so ist eine frühzeitige, breite Diagnostik auf Grund des erhöhten Infektionsrisikos und der hohen Morbidität und Mortalität medikamentös immunsupprimierter Patienten wichtig. Neben kulturellen, mikroskopischen und serologischen Nachweisen, werden hierfür heutzutage regelhaft direkte Erregernachweise mittels Polymerasekettenreaktion (PCR) eingesetzt (vgl. Tab. 3). Der direkte Nachweis von Nukleinsäuren eines Erregers mittels PCR kann beispielsweise auch zur Steuerung einer präemptiven (prä-symptomatischen) Therapie bei Cytomegalovirus verwendet werden (Singh et al. 2020).

Laborchemische Entzündungsparameter wie Leukozytenzahl, C-reaktives Protein und Procalcitonin (PCT), das auch unter Immunsuppression eine gute Sensitivität und Spezifität für bakterielle und fungale Infektionen besitzt, werden vielfach routinemäßig im Rahmen einer Infektionsdiagnostik untersucht (Boeken et al. 2000; Kornberg et al. 2000; Qedra et al. 2001). Besonders zur Differenzialdiagnose kann PCT wichtige Hinweise liefern, da es im Fall von viralen Infektionen bzw. bei Abstoßungsreaktionen zu keinem PCT-Anstieg kommt.

Serologische Tests zum Nachweis invasiver Pilzinfektionen basieren auf der Detektion von Beta-D-Glucan (BDG), einem Bestandteil der Zellwände vieler Pilze (z. B. Candida spp., Aspergillus spp., Pneumocystis jirovecii, nicht aber: Zygomyzeten und Kryptokokken) sowie auf dem Nachweis von Galactomannan („Aspergillus-Antigen“). Diese Tests sollten als diagnostische Hilfsmittel angesehen werden.

BDG ist auf Grund seines hohen negativen Vorhersagewertes besonders geeignet um eine Pilzinfektion bei Patienten mit geringer Vortestwahrscheinlichkeit auszuschließen (Cuenca-Estrella et al. 2012; Martin-Loeches et al. 2019). Invasive Pilzinfektionen durch Candida spp. sind meist Blutstrominfektionen, die mit Hilfe von Blutkulturen diagnostiziert werden (von Lilienfeld-Toal et al. 2019). Daneben können nach abdominellen Organtransplantationen und Operationen vermehrt abdominelle Candidosen entstehen. Candida-Antigen/Antikörper-Nachweise werden in aktuellen Leitlinien aufgrund unzureichender Studienlage nicht empfohlen (von Lilienfeld-Toal et al. 2019).

Galactomannan („Aspergillus-Antigen“) kann neben der klinischen Symptomatik des immunsupprimierten Patienten und einer Schnittbildgebung (CT-Thorax bei Verdacht auf pulmonale Aspergillose, MRT bei Verdacht auf einen ZNS-Befall) ergänzend zur Diagnostik einer invasiven Aspergillusinfektion an Hand der Konsensuskriterien der EORTC/MSG (European Organization for Research and Treatment of Cancer/Mycoses Study Group) hinzugezogen werden (Ullmann et al. 2018; Donnelly et al. 2020). Der Nachweis von Galactomannan sollte bei organtransplantierten Patienten aus einer broncho-alveolären Lavage (BAL) erfolgen. Er ist dem Nachweis aus dem Serum und der Kultur überlegen. Die Sensitivität von Galactomannan-Nachweisen im Serum ist bei nicht-neutropenen Patienten signifikant niedriger, als bei neutropenen Patienten. Auch sollte Galactomannan nicht bei Patienten, die eine antimykotische Prophylaxe erhalten, als Screening-Marker verwendet werden (Ullmann et al. 2018).

Strategien zur Prävention von Infektionen bzw. Erkrankungen sind für organtransplantierte Patienten auf Grund des erhöhten Infektionsrisikos besonders wichtig. Es bestehen besondere Anforderungen im medizinischen Umgang mit immunsupprimierten Patienten, die der Vermeidung einer Exposition gegenüber nosokomialen Keimen dienen (KRINKO 2021). Hierzu zählen beispielsweise Basishygienemaßnahmen, die Isolierung von Patienten oder baulich-funktionelle Maßnahmen. Daneben sind Impfungen, universelle oder gezielte Chemoprophlyaxestrategien gegen bakterielle, virale und pilzliche Erreger, Schulungen von Patienten, Angehörigen und Personal sowie Strategien zur Vermeidung eines übermäßigen Gebrauchs an Antiinfektiva von besonderer Bedeutung.

Besteht bei immunsupprimierten, kritisch-kranken Patienten nach Organtransplantation der Verdacht auf eine Infektion, muss eine frühzeitige empirische antiinfektive Therapie mit Breitspektrum-Antibiotika und ggf. auch Antimykotika oder Virostatika eingeleitet werden. Entscheidungen über Umfang, Art und Dosis der antiinfektiven Therapie sollten auf Basis der individuellen Prädisposition und Exposition des Patienten im zeitlichen Verlauf nach Transplantation, relevanter Komorbiditäten (Leber-/Niereninsuffizienz), der lokalen Resistenzlage und potentieller Interaktionen mit der bestehenden immunsuppressiven Therapie getroffen werden (Fishman 2007; Timsit et al. 2019).

Bei der Differentialdiagnostik schwerer Infektionen müssen seltene und opportunistische Erreger berücksichtigt werden. Dennoch stellen bakterielle Erreger bis heute die Hauptursache lebensbedrohlicher Infektionen bei organtransplantierten Patienten dar (Kinnunen et al. 2018).

Bei lebensbedrohlichen Infektionen bzw. in der Sepsis, insbesondere bei viralen oder pilzlichen Infektionen, kann die medikamentöse Immunsuppression in Rücksprache mit dem Transplantationsmediziner reduziert bzw. angepasst oder ganz abgesetzt werden mit dem Ziel der Verbesserung der spezifischen Immunantwort des Transplantatempfängers (Timsit et al. 2019). In gleichem Maße steigt jedoch das Risiko einer akuten Transplantatabstoßung bzw. eines Transplantatverlustes. Der Einfluss der immunsuppressiven Therapie auf die Sterblichkeit organtransplantierter Patienten mit bakterieller Sepsis ist derzeit Gegenstand kontroverser Diskussionen: Einige Autoren postulieren einen protektiven Effekt durch eine Abschwächung der pathologischen, überschießenden Immunantwort im Rahmen einer bakteriellen Sepsis (Kalil et al. 2015; Gotur et al. 2020; Eichenberger et al. 2021).

Im langfristigen Verlauf treten unter Immunsuppression bei ca. 15 % der Patienten maligne Tumore auf, wobei es sich überwiegend um dermale Plattenepithelkarzinome handelt. Deshalb sollten organtransplantierte Patienten regelmäßig hautärztlich untersucht werden. Neben einer chirurgischen Therapie kann die Reduktion oder die Umstellung der Immunsuppression hilfreich sein. Zusätzlich treten unter Immunsuppression vermehrt Lymphome auf. Hierfür gelten eine Epstein-Barr-Virus-Infektion und die Gabe von Anti-T-Zell-Antikörper als Hauptrisikofaktoren.

Im Jahr 2020 waren annähernd 12.000 Patienten auf der Warteliste für eine Nierentransplantation gelistet, davon wurden fast 3000 Patienten erstmals oder wieder angemeldet. Demgegenüber standen 1459 transplantierte Organe nach postmortaler Spende und 450 transplantierte Organe nach Lebendspende (DSO 2021).

Mit der Nierentransplantation sind sowohl eine deutlich längere Lebenserwartung, als auch eine bessere Lebensqualität im Vergleich zu allen anderen Nierenersatzverfahren verbunden. Deshalb wäre grundsätzlich eine präemptive Transplantation vor dem Beginn der Dialysepflichtigkeit anzustreben. Diese ist allerdings aufgrund der geringen Verfügbarkeit von postmortalen Spenderorganen nur im Rahmen einer Lebendspende umsetzbar. Die häufigsten Ursachen der zu einer Nierentransplantation führenden Erkrankungen sind Diabetes mellitus, Glomerulonephritiden, die hypertensive Nierenerkrankung und die polzystische Nierenerkrankung.

Die Langzeitprognose von Patienten nach Nierentransplantation ist selten durch die Transplantatfunktion selbst limitiert. Auch fünf Jahre nach postmortaler Transplantation ist, je nach Transplantationsregion, bei etwa 70–80 % (in Europa: 77,7 %) der Patienten eine ausreichende Nierenfunktion gegeben (Ferraz-Neto et al. 2008).

Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz weisen eine erhöhte Prävalenz von kardiovaskulären Erkrankungen und Risikofaktoren auf (koronare Herzerkrankung, Diabetes mellitus, arterieller Hypertonus, chronische Herzinsuffizienz). Diese bedingen eine erhöhte Sterblichkeit auf Grund von Myokardinfarkten und zerebrovaskulären Ereignissen. Daneben sind insbesondere dialysepflichtige Patienten auch vermehrt durch das Eintreten eines plötzlichen Herztodes (a.e. durch Rhythmusereignisse) bedroht. Neben Infektionen zählen kardio- und zerebrovaskuläre Ereignisse zu den häufigsten zum Tode führenden Ursachen nach einer Nierentransplantation (Stoumpos et al. 2015). Das ohnehin häufig deutlich erhöhte kardiovaskuläre Risikoprofil der Patienten wird nach der Transplantation durch Inflammation im Rahmen chronischer Rejektion, Infektionen und unerwünschte Arzneimittelwirkungen der Immunsuppression aggraviert. Die entschlossene Behandlung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und ihrer Risikofaktoren (einschließlich Rauchen) ist entscheidend für die Prognose dieser Patienten.

Die Transplantation erfolgt extraperitoneal in die Fossa iliaca in unmittelbarer Nähe der Iliakalgefäße, mit denen A. renalis und V. renalis des Transplantates end-zu-seit-anastomosiert werden. Eine linke Spenderniere wird zumeist rechts implantiert und umgekehrt. Der Transplantatureter wird so in den M. detrusor der Harnblase anastomosiert, dass eine Antirefluxplastik entsteht. Bereits intraoperativ kommt es häufig zu einer Funktionsaufnahme des Transplantats, allerdings bedürfen auch einige Patienten aufgrund einer fehlenden initialen Transplantatfunktion einer postoperativen Dialyse. Zumeist kommt es innerhalb der folgenden zwei bis drei Wochen zur Funktionsaufnahme des Transplantats.

ERAS („enhanced recovery after surgery“)-Protokolle sind zum postoperativen Management von Patienten nach Nierentransplantation publiziert worden (Kruszyna et al. 2016). Daneben spricht die European Association of Urology (EAU) in ihrer Leitlinie zur Nierentransplantation u. a. aktuelle Empfehlungen zur postoperativen Immunsuppression aus (EAU 2021).

Die immunsuppressive Induktionsbehandlung beginnt perioperativ mit einer Kombination aus CNI, Antiproliferativum und Kortikoid. Sie sollte mit einem Interleukin-2-Rezeptor Antagonisten (Basiliximab) oder mit polyklonalen T-Zell-Antikörpern (ATG) ergänzt werden, wobei bei hohem immunologischem Risiko eher dem ATG der Vorzug gegeben werden sollte (EAU 2021). Tacrolimus ist unter den CNI die erste Wahl.

Im weiteren Verlauf können nach der frühen postoperativen Phase Glucocorticoide bei vertretbarem immunologischem Risiko ausgeschlichen werden und die immunsuppressive Dreifachtherapie damit auf eine Zweifachtherapie bestehend aus CNI und Antiproliferativum reduziert werden.

Calcineurin-Inhibitorfreie Protokolle wurden zur Vermeidung der CNI-assoziierten Nephrotoxizität entwickelt, sind aber im Vergleich bezüglich der Abstoßungshäufigkeit und bezüglich des Transplantatüberlebens zumindest in der frühen Phase nach Transplantation eher unterlegen (Ekberg et al. 2007; Flechner et al. 2011, 2013). Bei histologisch gesicherter Calcineurin-Inhibitor-Toxizität, sollte auf ein Calcineurin-Inhibitor-freies Protokoll bestehend aus mTOR-Inhibitor, Mycophenolat und evtl. Kortikoid umgestellt werden. Eine permanente Kombination aus CNI mit mTOR-Inhibitoren birgt die Gefahr einer deutlich erhöhten Nephrotoxizität und ist deshalb nur im Rahmen einer individuellen Abwägung und unter deutlicher Dosisreduktion beider Medikamente sinnvoll (Costanzo et al. 2010). Umfassende Informationen zur Immunsuppression nach Nierentransplantation bietet die aktuelle Leitlinie zum Thema Nierentransplantation der European Association of Urologists (EAU 2021).

Die Transplantation von insulinsezernierenden Geweben durch Pankreas- oder Inselzelltransplantation stellt eine Möglichkeit der kausalen Therapie eines komplikationsträchtigen Typ-1-Diabetes dar. Sie erfordert jedoch eine lebenslange Immunsuppression, deren Risiken durch Toxizität und unerwünschte Arzneimittelinteraktionen bei der Indikationsstellung zur Pankreas- oder Inselzelltransplantation nicht außer Acht gelassen werden dürfen.

Bei der Inzelzelltransplantation werden im Gegensatz zur soliden Pankreastransplantation Inselzellen (mehrerer Spenderorgane) zunächst isoliert, aufgereinigt und schließlich transkutan direkt in die Pfortader appliziert. Die Isolation und Reinigung der Inselzellen ist technisch sehr aufwendig und setzt ein großes Maß an Erfahrung voraus, sodass sie weltweit nur an wenigen Zentren im Rahmen klinischer Studien durchgeführt wird. Die Inselzelltransplantation ist der Transplantation des soliden Pankreasorgans unterlegen.

Die kombinierte Nieren-Pankreas-Transplantation wurde in Deutschland im Jahr 2020 92 mal durchgeführt (DSO 2021). Patienten mit insulinpflichtigem Diabetes mellitus weisen nach kombinierter Nieren-Pankreas-Transplantation eine bessere Langzeitprognose auf, als solche nach alleiniger Nierentransplantation, was sowohl auf eine Reduktion der Hypoglykämierate als auch auf eine Reduktion der kardiovaskulären Letalität zurückzuführen ist (Duckworth et al. 2009; Morath et al. 2010). Darüber hinaus verbessert sich die Lebensqualität dieser Patienten maßgeblich.

Die Empfindlichkeit des Pankreasgewebes gegenüber chirurgischer Manipulation und die suffiziente Drainage des exokrinen Sekrets des Pankreas stellen die beiden Hauptprobleme der Transplantationsoperation dar. In der Regel wird das Organ als pankreatikoduodenales Segment zusammen mit der Milz unter möglichst geringer Manipulation entnommen und konserviert. Bei simultaner Implantation von Pankreas und Nieren wird zunächst das Pankreas transabdominell in der rechten Fossa iliaca platziert. Von dort wird zur enterischen Ableitung das Dünndarmsegment mit dem Empfängerjejunum anastomosiert. Alternativ kann auch eine Ableitung des Pankreassekretes in die Blase erfolgen, was aufgrund erheblicher Infektionsprobleme als unterlegene Technik gilt. Die Gefäßversorgung geschieht zumeist über die Iliakalgefäße, wobei auch eine venöse Drainage in die V. portae möglich ist, die der physiologischen Situation am ehesten entspricht. Die Nierentransplantation erfolgt dann anschließend in die kontralaterale Fossa iliaca.

Entsprechend dem Vorgehen nach Nierentransplantation werden in der immunsuppressiven Induktion der Interleukin-2-Rezeptor Antagonist Basiliximab oder polyklonale T-Zell-Antikörper (ATG) in Kombination mit CNI, Antiproliferativa und Kortikosteroiden eingesetzt (Gruessner 2011; Niederhaus et al. 2013). Die immunsuppressive Therapie ist auf Grund erhöhter Rejektionsraten in der Regel intensiver, als bei der alleinigen Nierentransplantation. Eine möglichst frühzeitige Reduktion der Glucocorticoide ist wegen der daraus folgenden diabetischen Stoffwechsellage anzustreben.

Aktuell werden in Deutschland an 21 Zentren jährlich annähernd 800 Lebertransplantationen nach postmortaler Organspende durchgeführt (DSO 2021). Zusätzlich werden an einigen Zentren Lebendspenden vorgenommen, bei denen das Transplantat durch eine empfängerorientierte Mehrsegmentresektion oder Hemihepatektomie links gewonnen wird. Im Jahr 2020 wurden 52 Leberlebendspenden durchgeführt (DSO 2021). Auch die Aufteilung einer postmortalen Leberspende (Splitlebertransplantation) auf zwei Spender ist möglich und wird insbesondere im Rahmen der Transplantation von Kindern praktiziert.

Die Leberzirrhose auf dem Boden einer chronischen Lebererkrankung und das akute Leberversagen sind die klassischen Indikationen für die Lebertransplantation (vgl. Tab. 5). Die Lebertransplantation hat sich aber auch zu einer etablierten onkologischen Therapieoption, z. B. beim hepatozellulären Karzinom entwickelt. Viele verschiedene chronische Lebererkrankungen führen bei einem Fortschreiten zu Fibrose und Zirrhose der Leber, in deren Folge sich eine portale Hypertension sowie Störungen der Synthese- und Entgiftungsleistung der Leber ergeben. Symptome der fortgeschrittenen Zirrhose sind Aszites, Ikterus, Hypalbuminämie, hepatische Enzephalopathie, bedeutsame Muskeldystrophie, Lethargie, Osteoporose, rezidivierende spontane bakterielle Peritonitiden, hepatorenales und hepatopulmonales Syndrom und der refraktäre Pruritus. Ein akutes Leberversagen kann sich auch ohne eine vorexistierende chronische Lebererkrankung, z. B. im Rahmen von Intoxikationen oder Virusinfektionen entwickeln.

Seit Dezember 2006 gilt für die Einstufung der Dringlichkeit einer Listung zur Lebertransplantation das „model of end stage liver disease“ (MELD). Durch die Einführung eines Punktesystems zur Organvergabe, das sich am individuellen Risiko der Patienten, in den nächsten drei Monaten zu versterben, orientiert, konnte die bis dahin hohe Sterblichkeit von Wartelistepatienten zur Lebertransplantation effektiv gesenkt werden (vgl. Tab. 6) (Neuberger und Mulligan 2015). Der MELD-Score basiert auf Laborbefunden (Kreatinin, INR, Serumbilirubin), während das bis 2006 verwendete Child-Turcotte-Pugh-System auch weniger objektive Parameter wie das Ausmaß von Aszites und Enzephalopathie einbezog. Verglichen mit der vorherigen Vergabepraxis führt das MELD-System zu einer Bevorzugung von kränkeren Patienten mit einem höheren perioperativen Risiko und einer erhöhten Morbidität in Folge der Transplantation durch Infektion und Organversagen, nicht aber zu einer erhöhten Sterblichkeit (drei Monate bzw. ein Jahr nach Lebertransplantation) (Freeman et al. 2004; Ferraz-Neto et al. 2008; Foxton et al. 2010; Oberkofler et al. 2010; Cejas et al. 2013; Lichtenstern et al. 2013; Lee et al. 2019).

Überschreitet der so errechnete Wert die Punktzahl von 11, so wird in den USA seit Januar 2016 der MELD-Na unter Einberechnung des Serum-Natriums angewendet (Kalra et al. 2016). Serum-Natriumwerte unter 125 mmol/l werden in dieser Formel auf 125, Werte über 137 mmol/l auf 137 gesetzt.

Die Berücksichtigung des Serum-Natriums bei der MELD-Berechnung geht auf die Beobachtung zurück, dass Patienten mit Leberzirrhose und Hyponatriämie eine erhöhte Sterblichkeit auf der Warteliste aufweisen. Vereinfacht lässt sich sagen, dass die Schwere der portalen Hypertension invers mit der Serum-Natrium-Konzentration eines Patienten korreliert (Wong et al. 2003; Goudsmit et al. 2021). Nachdem der MELD-Na in den USA eingeführt wurde, konnte eine Reduktion der Sterblichkeit der Patienten auf der Warteliste beobachtet werden. Für die Eurotransplant Region wurde der MELD-Na kürzlich validiert und konnte eine geschätzte 5 % Reduktion der Drei-Monats-Sterblichkeit auf der Warteliste berechnen (Goudsmit et al. 2021).

Für Patienten mit einem akuten Leberversagen gelten für eine hochdringliche High-Urgency-(HU-) Listung Ausnahmeregeln (King’s College Kriterien (O’Grady et al. 1989) und Clichy Kriterien (Bernuau et al. 1986)), die nicht an die Kriterien des MELD-Scores gebunden sind.

Neben dem reinen Labor-MELD-Wert („Lab-MELD“) wurde für Indikationen abseits der chronischen Lebererkrankung wie z. B. bei Malignomen oder metabolischen Erkrankungen ein Regelwerk von „standard exceptions“ (SE) etabliert, das zur Bestimmung der Allokationspriorität einen „Match-MELD-Score“ vergibt (Bundesärztekammer 2019). Diese Patienten weisen oft noch eine verhältnismäßig gute Leberfunktion auf, sind aber beispielsweise durch das Fortschreiten ihrer Erkrankung vital bedroht oder weisen eine ausgesprochen geringe Lebensqualität auf. In diesen Fällen spiegelt der „lab-MELD“ die Drei-Monats-Letalität nicht adäquat wider.

Die portale Hypertension bildet den Ausgangspunkt einer Reihe von spezifischen pathophysiologischen Veränderungen, die durch eine vermehrte Freisetzung von Vasodilatatoren (z. B. Stickstoffmonoxid (NO), Kohlenmonoxid (CO), Prostaglandine, Glukagon) u. a. im Splanchnikusgebiet zur Eröffnung von portovenösen und portosystemischen Shunts mit Volumen-Pooling im Splanchnikusstromgebiet, einer verringerten kardialen Vorlast, erniedrigten system- und pulmonalarteriellen Widerständen sowie einer kompensatorischen Tachykardie bei deutlich erhöhtem Herzzeitvolumen (ScvO2 ↑) führen (Martin et al. 1998). Das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) und das sympathoadrenerge System werden aktiviert um ein adäquates Herzzeitvolumen aufrechtzuerhalten. So entsteht eine für Patienten mit fortgeschrittener Leberzirrhose typische „hyperdyname“ Kreislaufsitutation. Dieser Kompensationsmechanismus erschöpft sich über die Zeit. In der Folge wird die Expression der ß-Rezeptoren am Myokard herunterreguliert und es kommt zu einer Abnahme der myokardialen Kontraktilität. Durch eine anhaltende Volumenüberladung werden die Kardiomyozyten überdehnt („sheer stress“). Toxische Metabolite und chronische Inflammation führen daneben durch Re-Modelling-Effekte dauerhaft zu einer linksventrikulären Dysfunktion. Elektrophysiologische Veränderungen bedingen eine erhöhte Rate an QT-Zeit-Verlängerungen. Auf diese Weise entsteht bei ca. der Hälfte aller Patienten mit einer Leberzirrhose im Endstadium das Krankheitsbild der sog. „zirrhotischen Kardiomyopathie“ (engl. cirrhotic cardiac myopathy, CCM) (Dourakis et al. 2021). Patienten mit einer CCM haben ein erhöhtes Risiko, auf der Wartliste und während der Transplantation zu versterben. Nach einer Lebertransplantation sind sie häufiger von einem Transplantatversagen betroffen (Ruíz-del-Árbol et al. 2013; Sonny et al. 2016).

Zahlreiche Ursachen können eine Nierenschädigung bei leberkranken Patienten bedingen: Hypovolämie, verminderte Nierenperfusion durch Aszites und Hypotonie, Sepsis oder Nephrotoxizität durch Medikamente. Ein Teil der Patienten entwickelt ein hepato-renales Syndrom (HRS). Das HRS ist immer eine Ausschlussdiagnose. Der pathogenetische Mechanismus des HRS ist bisher nur teilweise verstanden: Entscheidend scheinen die Vasodilatation und das venöse Pooling im Splanchnikusgebiet zu sein, die eine dauerhafte Hypoperfusion der Nieren zur Folge haben (Amin et al. 2019). Durch die Hypoperfusion der Niere nimmt die glomeruläre Filtrationsrate ab und die Ausscheidung von Natrium wird vermindert. Das HRS ist bei fortgeschrittener Lebererkrankung ein wesentlicher prognostischer Faktor. Dies spiegelt sich auch in der Bedeutung des Serum-Kreatinins für die Berechnung des MELD-Scores wider.

Ein kleiner Teil (Inzidenz bis 4 %) der Patienten mit ausgeprägter portaler Hypertension entwickelt eine porto-pulmonale Hypertonie (PopH). Diese Patienten können in kurzer Zeit eine schwere pulmonal-arterielle Hypertonie entwickeln, die wesentlichen Einfluss auf Morbidität und Mortalität hat. Patienten mit PoPH haben durch die bereits bestehende Rechtsherzbelastung ein erhöhtes Risiko für ein Rechtsherzversagen im Rahmen der Lebertransplantation und hier insbesondere im Rahmen der Reperfusionsphase. Entscheidend für die Diagnostik ist die Durchführung einer Rechtsherzkatheteruntersuchung. Ein mittlerer pulmonal-arterieller Druck von mehr als 45–50 mmHg stellt eine absolute Kontraindikation zur Lebertransplantation dar. Eine PoPH bessert sich in der Regel nicht nach Lebertransplantation. Sie spricht aber teilweise gut auf eine medikamentöse Therapie mit Vasodilatoren an und kann so dauerhaft behandelt werden (Krowka et al. 2016).

Durchschnittlich ein Viertel aller Patienten mit einer Leberzirrhose im Endstadium leidet an einem hepato-pulmonalen Syndrom (HPS) (Krowka et al. 2016). Kennzeichen eines HPS ist die Dilatation von intrapulmonalen Gefäßen, die zu einem Ventilations-Perfusions-Mismatch und einer Beeinträchtigung des Gasaustauschs führt. Klinisch zeigt sich eine Hypoxämie unter Raumluft. Zur Diagnostik werden eine Kontrasmittel-Echokardiographie und die Bestimmung der alveolo-arteriellen Sauerstoffdruckdifferenz (AaDO2) mit Hilfe einer Blutgasanalyse herangezogen. Ein HPS kann sich größtenteils nach einer Lebertransplantation zurückbilden.

Aufgrund der eingeschränkten Eliminationsleistung der Leber oder nach Anlage eines transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunt (TIPSS) kann es zu einer Anhäufung von neurotoxischen Substanzen kommen. Erhöhte Blutspiegel von Ammoniak und anderen Neurotoxinen verursachen Störungen des Neurotransmitter-Metabolismus und des zerebralen Glucosestoffwechsels. Hypotension, Sepsis, Neuroinflammation und Veränderungen der Darmflora wirken sich ebenfalls negativ auf die Hirnfunktion der Patienten aus. Beim akuten Leberversagen kann sich dabei ein lebensgefährliches Hirnödem entwickeln, während chronische Verläufe klinisch weniger imposant sind. Die orale Einnahme von Rifaximin und Lactulose und eine Ansäuerung des Stuhls fördern die Ammoniakausscheidung. Eine weitere Therapieoption stellt die enterale oder intravenöse Zufuhr von Ornithin-Aspartat dar.

Verglichen mit der Transplantation anderer Organe geht die Lebertransplantation mit einer erhöhten Inzidenz neurologischer Komplikationen einher (in der Literatur zwischen 9 und 42 %). Die Patienten sind unter anderem durch Hirndruck, Krampfanfälle oder die Entwicklung einer zentralen pontinen Myelinolyse gefährdet. Die Morbidität und Mortalität der Patienten ist bei Auftreten neurologischer Komplikationen sehr hoch (Kumar et al. 2018).

Im Rahmen der präoperativen Intensivtherapie stehen die Erhaltung der Organfunktionen, die Durchführung einer notwendigen Nierenersatztherapie und die begleitende Behandlung von Infektionen im Vordergrund. Bei einer fortgeschrittenen hepatischen Enzephalopathie ist zum Schutz vor einer Aspiration die endotracheale Intubation und Beatmung frühzeitig zu erwägen.

Das akute, fulminante Leberversagen ist ein seltenes Ereignis und tritt bei Patienten ohne vorbestehende Lebererkrankung auf. Die Ursache ist meist auf eine Medikamentenintoxikation oder eine akute Virushepatitis zurückzuführen (Bernal und Wendon 2013). In einigen Fällen lässt sich kein klarer Auslöser finden. Per definitionem ist das akute Leberversagen potentiell reversibel und geht mit einer hepatischen Enzephalopathie einher. Weitere Kennzeichen sind der Ikterus und die Koagulopathie.

Patienten mit fulminantem Leberversagen können ein lebensbedrohliches Hirnödem mit drohender Herniation entwickeln. Diese Patienten weisen eine sehr hohe Sterblichkeit auf. Einige Transplantationszentren nutzen in diesen Fällen die intrakranielle Druckmessung durch Anlage einer ICP-Sonde (engl. „intracranial pressure“, ICP) zur Überwachung und Therapie, sofern es das oftmals deutlich erhöhte Blutungsrisiko im Rahmen einer ausgeprägten hepatischen Koagulopathie zulässt.

Unterschiede bezüglich der Transplantationstechnik betreffen die Art der hepatovenösen Anastomose und der Gallengangsanastomose. Die klassische Technik mit Klemmung der V. cava inferior blieb aufgrund der hämodynamischen Effekte trotz des Einsatzes von Bypasssystemen ein sehr komplikationsträchtiges Verfahren.

Bei den heute praktizierten Techniken (Piggyback oder Seit-zu-Seit Anastomose) bleibt der kavale Rückstrom wegen der partiellen V.-cava-Ausklemmung erhalten, was erhebliche Vorteile bezüglich hämodynamischer Stabilität, Blutungsrisiko und Transfusionsbedarf, folgender Organdysfunktionen und Operationsdauer bringt. Auch die klassisch durchgeführte Cholezystojejunostomie oder -duodenostomie wurde wegen höherer Komplikationsraten zugunsten einer direkten End-zu-End- bzw. Seit-zu-Seit-Gallengangsanastomose verlassen, die zusätzlich endoskopisch-interventionell kontrolliert und therapiert werden kann.

Die Überwachung und Optimierung der hämodynamischen und respiratorischen Situation und der Funktionsaufnahme des Transplantats, der rasche Ausgleich einer Hypothermie, die Kontrolle etwaiger Blutungskomplikationen und die Induktion der Immunsuppression zählen zu den Aufgaben der frühen postoperativen Intensivtherapie. Mittlerweile existieren auch ERAS („enhanced recovery after surgery“)-Protokolle für das postoperative Management von Patienten nach Lebertransplantation (Brustia et al. 2019; Rodríguez-Laiz et al. 2021).

Postoperativ wird die Immunsuppression regelhaft als Kombination von CNI mit Kortikoiden begonnen. Bei Patienten mit einer deutlichen Einschränkung der renalen Funktion kann zur Dosisreduktion der CNI primär eine Dreifachkombination mit MMF/MPA erfolgen. Alternativ kann drei bis sechs Monate nach der Transplantation eine Umstellung auf einen mTOR-Inhibitor erwogen werden, die aufgrund der erhöhten Rate von A.-hepatica-Thrombosen und Wundheilungsstörungen in der frühen Phase nach Lebertransplantation kontraindiziert sind. Die Kortikoide können innerhalb von drei bis sechs Monaten zumeist ausgeschlichen werden.

Im Jahr 2020 wurden in Deutschland an 22 Kliniken 338 Herz- und eine Herz-Lungen-Transplantation durchgeführt (DSO 2021). Indikation für die Herztransplantation ist die irreversible Herzerkrankung im Endstadium (NYHA IV) trotz optimierter medikamentöser Therapie mit einer voraussichtlichen Lebenserwartung von sechs bis zwölf Monaten bzw. einer geschätzten 1-Jahres-Überlebensrate ohne Herztransplantation von unter 50 %. Grundlage der Indikationsstellung ist die progrediente Abnahme der körperlichen Belastbarkeit, die z. B. durch die Spiroergometrie im Verlauf und Herzinsuffizienzprognose-Scores (Heart Failure Survival Score, Seattle Heart Failure Score) evaluiert wird.

Die Bestimmung des pulmonalarteriellen Widerstands und die Überprüfung der medikamentösen Beeinflussbarkeit sind von entscheidender Bedeutung für die Indikationsstellung zur Herztransplantation. Vor dem Hintergrund der Knappheit von Spenderorganen müssen vor der Listung alternative operative Optionen wie eine Myokardrevaskularisation, der Klappenersatz oder die Resektion eines linksventrikulären Aneurysmas erwogen werden (Tjan et al. 2000). Bei Vorliegen eines Linksschenkelblocks und/oder einer asynchronen ventrikulären Erregungsausbreitung im NYHA-Stadium III kann eine biventrikuläre Schrittmacherimplantation erfolgen, die in etwa zwei Drittel der Fälle eine klinische Verbesserung bringt.

Die Implantation intrakorporaler mechanischer Kreislaufunterstützungssysteme (ventrikuläre „assist devices“; VAD) sind weitere Alternativen. Hierbei stellen medikamentös austherapierte reversible Herzerkrankungen (z. B. Myokarditis) als „bridge to recovery“ ebenso eine Indikation für den Einsatz eines VAD dar, wie Patienten die aufgrund ihrer Begleiterkrankungen als nicht transplantabel eingeschätzt werden („destination therapy“) (Rose et al. 2001). Am häufigsten werden VAD jedoch bei Patienten eingesetzt, die sonst die Wartezeit auf ein Spenderherz nicht überleben würden („bridge to transplantation“) (vgl. Tab. 8).

Die klassischen Nebenerkrankungen der zur Herztransplantation gelisteten Patienten ergeben sich aus der chronischen Herzinsuffizienz wie z. B. Nieren-, Leberinsuffizienz und neurologischen Komplikationen. Relative Kontraindikationen stellen eine hochgradige COPD, ein schwerer Diabetes mellitus mit Nephropathie, eine fortgeschrittene periphere Verschlusskrankheit und eine schwere Leberzirrhose dar. Langzeitbetrachtungen deuten auf einen Anstieg der Posttransplantationsletalität mit zunehmendem Alter hin, wobei heute ein Alter von 70 Jahren als relative obere Altersgrenze für eine Herztransplantation gilt. In ausgewählten Fällen können auch Patienten über 70 Jahre transplantiert werden (Mehra et al. 2016). Hauptgrund für eine Ablehnung einer Transplantationslistung ist die fixierte pulmonale Hypertonie.

Im Vorfeld der Transplantation richtet sich die Therapie nach den Vorgaben der Herzinsuffizienzbehandlung mit dem Ziel des Erhalts und der Stabilisierung der vitalen Organfunktionen. Häufig sind die Patienten präoperativ katecholaminpflichtig und respiratorisch grenzgradig kompensiert. Aufgrund des chronisch aktivierten sympathischen Nervensystems sind die kardialen β1-Rezeptoren herunter reguliert. Hierdurch und durch eine partielle Entkopplung der β-Rezeptoren von der cAMP-Synthese ist die myokardiale Reaktion auf β-Mimetika deutlich reduziert. Daher kann auch eine sehr vorsichtige Narkoseeinleitung zu einer klinisch bedeutsamen Abnahme der kardialen Pumpfunktion führen, der dann mit einer adaptierten Katecholamintherapie begegnet werden muss.

Die Ein-Jahres-Überlebensrate für Erwachsene nach Herztransplantation wird inzwischen mit 85 % angegeben. Risikofaktoren für eine erhöhte Sterblichkeit sind die Notwendigkeit einer künstlichen Beatmung oder die Dialysepflichtigkeit, sowie die Verwendung eines Kunstherzes („total articifal heart“, TAH) zum Zeitpunkt der Transplantation. Spenderfaktoren, die mit einer erhöhten Sterblichkeit innerhalb des ersten Jahres assoziiert sind, sind eine verlängerte Ischämiezeit (> 200 min) und das erhöhte Spenderalter (> 60 Jahre) (Khush et al. 2018).

Ziele der Intensivtherapie der unmittelbar postoperativen Phase nach Herztransplantation sind die Stabilisierung der Herz-Kreislauf-Funktionen und die Behandlung begleitender Organdysfunktionen (Costanzo et al. 2010).

Das transplantierte Herz ist funktionell denerviert und reagiert aufgrund des unterbrochenen Barorezeptorenreflexes besonders empfindlich auf eine Hypovolämie. Indirekt wirkende Sympathomimetika und Parasympathikolytika wie Atropin sind am Herzen nur reduziert bzw. gar nicht wirksam.

Die frühe immunsuppressive Therapie nach Herztransplantation besteht in der Regel aus einer Kombination aus CNI, Antiproliferativum und Kortikoid. In etwa der Hälfte der Fälle wird sie durch eine Induktionsbehandlung mit T-Zell-Depletion oder durch den Interleukin-2-Rezeptorantagonisten Basiliximab ergänzt. Diese erlauben bei Patienten mit stark eingeschränkter Nierenfunktion einen späteren Beginn der CNI-Applikation. Der Einsatz der mTOR-Inhibitoren ist aufgrund ihrer antiproliferativen Eigenschaften attraktiv zur Prävention der chronischen Transplantatvaskulopathie. Glucocorticoide werden regelhaft nach sechs bis zwölf Monaten ausgeschlichen (Söderlund und Rådegran 2015).

In Deutschland werden aktuell jährlich etwa 350 Lungentransplantationen durchgeführt (DSO 2021). Sie ist beim irreversiblen Organversagen trotz maximaler medikamentöser und apparativer Therapie indiziert (Übersicht). Die Lungentransplantation kann als unilaterale oder bilaterale Transplantation durchgeführt werden. Indikationen für eine Doppellungentransplantation sind beispielsweise das Vorliegen einer zystischen Fibrose (CF) oder eine schwere pulmonale Hypertonie, während bei älteren Emphysem- bzw. Fibrosepatienten auch eine Einlungentransplantation mit gutem Ergebnis durchgeführt werden kann.

Da die Kriterien des idealen Spenders (Alter < 55 Jahre, Beatmung < 48 h, normales Röntgenbild, <20 Packungsjahre, bronchoskopisch kein putrides Sekret, pO₂/FiO₂ > 300 mm Hg) nur selten erfüllt werden, besteht ein eklatanter Mangel an Spenderorganen. Durch Erweiterung der Spenderkriterien konnte die Organverfügbarkeit auch ohne Verschlechterung der Transplantationsergebnisse gesteigert werden (de Perrot et al. 2004).

Die Lebenserwartung Lungentransplantierter (5-Jahres-Überlebensrate 50–60 %) liegt deutlich unter der der Normalbevölkerung, wobei Infektionen die Haupttodesursache darstellen (Hertz et al. 2008). Im Vergleich mit dem natürlichen Verlauf der Erkrankung weisen retrospektive Analysen auf einen Überlebensvorteil bei zystischer Fibrose, pulmonaler Hypertonie und idiopathischer Lungenfibrose hin, während beim Emphysem nur in einem Drittel der Fälle ein Gewinn von mehr als einem Jahr erreicht wird. Die entscheidende Motivation für die Lungentransplantation ist in diesem Fall die deutliche Verbesserung der Lebensqualität (Gross et al. 1995; MacNaughton et al. 1998; Stavem et al. 2000).

Seit Ende 2011 erfolgt die Vergabe von Lungenspenden auf der Basis des Lungenallokations-Scores (LAS) (Strüber und Reichenspurner 2011). Dieser Score basiert auf den Daten des US-amerikanischen United Network for Organ Sharing und bewertet den individuellen Überlebensvorteil durch eine Transplantation anhand einer Abwägung der statistischen Sterblichkeit auf der Warteliste und dem durchschnittlichen Überleben nach einer Lungentransplantation. In Abhängigkeit von Organgröße und Blutgruppe erhält so der Patient das Organ, der den größten Überlebensvorteil besitzt. Damit wird anders als bei MELD Score nicht nur die Dringlichkeit, sondern auch klinische Erfolgsaussicht berücksichtigt.

Die progrediente Verschlechterung der pulmonalen Funktion von zur Lungentransplantation gelisteter Patienten macht oftmals eine intensivmedizinische Betreuung notwendig. Die nichtinvasive Beatmung (NIV) ist besonders bei Patienten mit Lungenemphysem und Hyperkapnie bzw. respiratorischer Azidose das Mittel der Wahl. Auch Patienten mit progredienter Hypoxie und Belastung der Atempumpe können von der NIV profitieren. Eine invasive Beatmung ist so lange wie möglich zu vermeiden, da diese Patienten aufgrund der Immobilisation und begleitender Organdysfunktionen eine deutlich schlechtere Prognose nach der Transplantation haben. Extrakorporale Verfahren wie der „interventional lung assist“ (ILA) als arteriovenöses nicht pumpengetriebenes Verfahren zur CO₂-Elimination und die ECMO können bei einem respiratorischen Versagen, das unter invasiver oder nichtinvasiver Beatmung nicht adäquat zu stabilisieren ist, eingesetzt werden („bridge to transplantation“), stellen aber größte Anforderungen an das Transplantationsteam.

Soweit möglich, wird auf den Einsatz einer extrakorporalen Zirkulation (EKZ) intraoperativ verzichtet, da hiermit eine höhere perioperative Morbidität, z. B. infolge von Blutungen und schwerwiegenderen Reperfusionsschäden, verbunden ist. Dazu muss nach Entnahme des ersten Lungenflügels der Gasaustausch über eine Einlungenbeatmung des zunächst verbliebenen nativen Lungenflügels erfolgen. In dieser Phase ist ein Rechtsherzversagen möglich, da es im Rahmen der Reduktion der pulmonalen Strombahn zu einem nicht beherrschbaren pulmonalarteriellen Druckanstieg kommen kann. Darüber hinaus kann sich eine bedrohliche Hypoxie entwickeln. Zur Transplantation der Gegenseite erfolgt dann die isolierte Beatmung der ersten transplantierten Lunge. Ein Reperfusionsschaden und eine primäre Transplantatdysfunktion stellen in dieser Phase Probleme dar.

Neben der klassischen Thorakosternotomie (Clamshell-Inzision) wurden minimalinvasive Verfahren (anterolaterale Thorakotomie ohne Sternotomie) entwickelt, die kosmetisch vorteilhaft und mit einer Reduktion der postoperativen Schmerzen und Wundheilungsstörungen einhergehen. Neben den Gefäßanastomosen erfolgt bei der Lungentransplantation die Anastomose an den Hauptbronchien, bei einer kombinierten Herz-Lungen-Transplantation an der distalen Trachea.

Das Ziel der Intensivtherapie in der unmittelbar postoperativen Phase nach Lungentransplantation ist die Stabilisierung der kardiopulmonalen Funktion und evtl. bestehender zusätzlicher Organdysfunktionen.

Die frühe immunsuppressive Therapie nach Lungentransplantation besteht klassischerweise aus einer Kombination aus CNI, Antiproliferativum und Kortikoid. Eine Induktionsbehandlung mit T-Zell-Depletion durch polyklonale T-Zell-Antikörper (ATG) oder mit dem Interleukin-2-Rezeptorantagonisten Basiliximab erlaubt einen späteren Start der CNI-Applikation. Die mTOR-Inhibitoren werden aufgrund der relevanten Rate pulmonaler Komplikationen aktuell nicht primär regelhaft eingesetzt (Bhorade und Stern 2009).